copd慢性阻塞性肺疾病营养支持解析

1、慢性阻塞性肺疾病患者营养状态和营养支持治疗上海市浦东医院复旦大学从属浦东医院（筹）呼吸内科主任医师 包红10/10/第1页COPD主要特征COPD发展过程中，往往伴有营养不良，其发病率为24%71%，住院患者可高达50%以上。10/10/第2页慢性阻塞性肺疾病患者营养不良发生率COPD患者体重降低者约占20%-60%左右肺气肿患者肺功效减退和营养状态恶化相平行FEV11.49L者其体重相当于标准体重97%FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重91%FEV10.5L者体重仅为标准体重82%10/10/第3页营养不良可改变骨骼肌代谢和结构，易使呼吸肌群降低，肌纤维强度降低，从而造

2、成呼吸功效损害，同时营养不良可严重损害机体防御和免疫功效，尤其是细胞免疫功效。免疫力低下常易发生肺部感染，而且营养不良、免疫功效低下和感染三者之间互为因果，形成恶性循环，造成患者住院次数增加，发生肺心病和心力衰竭，死亡率升高。10/10/第4页营养不良被视为COPD主要预后指标之一。10/10/第5页COPD患者营养不良发生机制10/10/第6页COPD患者营养不良发生机制机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功效障碍机体分解代谢增加摄入降低其它原因：如适应调整机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识10/10/第7页COPD患者营养不良发生机制机体能量消耗增加气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗

3、量（VO2）增加每日用于呼吸耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良患者机体能量消耗增加更为显著热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻10/10/第8页COPD患者营养不良发生机制胃肠道消化吸收功效障碍营养物质和必需营养素摄入降低抗生素或茶碱类药品应用对胃黏膜刺激影响患者进食10/10/第9页COPD患者营养不良发生机制机体分解代谢增加感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等原因引发机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加COPD患者大量排痰也是氮丢失一

4、个路径，机械通气患者排痰中氮量为天天 0.40.2g10/10/第10页COPD患者营养不良发生机制摄入降低年纪偏大、咀嚼功效低下等原因致使热卡摄入降低进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入降低。10/10/第11页COPD患者营养不良发生机制其它原因适应调整机制，认为体重下降是一个适应机制，籍以降低代谢水平，从而降低氧消耗及二氧化碳产生抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良发生中可能起主要作用 10/10/第12页COPD患者营养不良发生机制COPD患者营养不良原因可能是多方面，即使当前仍不十分明确，但大多数学者普通归之于能量消耗增加和摄入不足10/10/第13

5、页营养不良分类10/10/第14页营养不良分类蛋白质营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良10/10/第15页营养不良分类蛋白质营养不良部分肺疾病患者因为呼吸衰竭或多脏器功效衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常10/10/第16页营养不良分类蛋白质-能量营养不良此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良表现也显而易见。10/10/第17页营养不

6、良分类混合型营养不良含有上述两种营养不良特征，此时患者体内蛋白脂肪贮备空虚，常伴有脏器和系统功效损伤，因而会降低患者生存率。慢性迁延期COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作尤其是需机械通气患者则很快陷入混合型营养不良。10/10/第18页COPD患者营养评价参数10/10/第19页COPD患者营养评价参数人体测量体重、与理想体重百分比（%IBW）、与平时体重百分比（%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）生化检测肌肉组织、身体组成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA）功效分析免疫活性以及肌肉生理学。10/10/第20页人体测量-体重测量长久体重下降是反应能量负平衡

7、标志实际体重与理想体重（IBW）比值常可用来判断营养不良肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时，其预后较差在重度COPD患者，体重下降是反应其预后主要指标。10/10/第21页人体测量-体重测量体重评定指标实际体重占理想体重（IBW）百分比（%）=实际体重/IBW100% 80% 消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖10/10/第22页人体测量-体重测量体重评定指标体重改变（%）=通常体重（kg）-实测体重（kg）通常体重（kg）100%时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 1%-2% 2% 1月 5% 5% 3月

8、 7.5% 7.5% 6月 10% 10% 10/10/第23页人体测量-体重测量体重评定指标体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）BMI是反应蛋白质-热量营养不良以及肥胖症可靠指标肥胖 25 正常值 18 BMI 25 蛋白质-热量营养不良级 17.0-18.4 蛋白质-热量营养不良级 16.0-16.9 蛋白质-热量营养不良级 16.0 10/10/第24页肱三头肌皮褶厚度（TSF）测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，取平均值。正常值：男性8.3mm；女性15.3mm同体脂（BF）相关，能够反应人体

9、脂肪贮备情况，不过相关性范围较宽，并受年纪、性别、肥胖原因及老年人体脂呈向心性集中分布影响人体测量10/10/第25页人体测量-上臂围与上臂肌围上臂围（AC） 上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（AMC） 间接反应体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于 2.8g%时，87%患者出现AMC值下降； AMC（cm）=AC（cm）-TSF3.14（cm） 正常值：男性24.8cm；女性21.0cm 10/10/第26页 生化检测-肌肉组织二十四小时尿肌酐测定 肌酐/身高指数（CHI）：瘦体群代谢和蛋白质贮备有效指标，极易受年纪等原因影响。 肌酐/臂长指数（CAI）：用以校

10、正老年人引发生理性肌肉组织改变。总血浆肌酐反应总体骨骼肌群指标，健康人群总血浆肌酐与二十四小时尿肌酐有良好相关性。尿3-甲基组氨酸（3-MH）来源于骨骼肌肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3-MH与水下称重法测定FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉合成代谢率。 10/10/第27页 生化检测-内脏蛋白血清白蛋白 最惯用指标 当血清ALB首次数值低2.5g/dl时，提醒预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预反应。前白蛋白 半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良评价转铁蛋白 半衰期为8.8天，对评价个体病人营养状态缺乏足够灵敏度与特异性，

11、只作为群体营养状态流行病学调查10/10/第28页生化检测-氮平衡二十四小时氮排出量计算直接测定尿氮法二十四小时氮排出量=二十四小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg尿素氮代替尿氮测定法二十四小时氮排出量=二十四小时尿尿素氮+2g+2g氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿尿素氮(g/d)+3 负氮平衡表示机体处于分解状态:-5-10g/d轻度;-10-15中度;-15重度分解代谢10/10/第29页生化检测-血浆氨基酸谱重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值显著下降必需氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更为显著EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸下降最多，赖氨

12、酸与苯丙氨酸下降相对较少NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸显著下降10/10/第30页免疫功效评价总淋巴细胞计数非可靠指标合并呼吸衰竭急性期患者常存在TLC降低，TLC1200/ml有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功效等非营养原因影响皮肤迟发性超敏反应（SDH）于前臂皮内注射0.1ml抗原，待24-48小时后测量，直径大于5mm为正常惯用抗原为植物血凝素、结核菌素等中度营养不良时,皮肤试验大多阴性10/10/第31页肌肉生理学神经肌肉电刺激磁共振：31P核磁共振握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反应机体体脂贮备和骨骼肌肌蛋白量呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌强度；MVV反应呼吸

13、肌耐力跨膈压、跨肺压测定10/10/第32页营养状态评价方法10/10/第33页主观全方面评定（SGA） 指标 A级 B级 C级体重改变 无/升高 降低5%饮食改变 无 降低 不进食/流食 胃肠道症状 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床应激反应 无/低度 中度 重度肌肉消耗 无 轻度 重度TSF 正常 轻度降低 重度降低踝部水肿 无 轻度 重度上述8项中，最少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良10/10/第34页身体组成营养评价方法（BCA）10/10/第35页营养不良对COPD患者影响营养不良对呼吸肌结构和功效影响营养不良对通气功效影

14、响呼吸肌疲劳营养不良对机体防御体系影响10/10/第36页营养不良对COPD患者预后影响COPD患者预后受到许多原因影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于26g/L时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率显著增高。10/10/第37页 COPD患者营养支持疗法10/10/第38页COPD急性加重期或伴发呼吸衰竭患者营养支持10/10/第39页营养支持标准满足患者对能量和蛋白质需求，从而限制进行性呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌功效10/10/第40页能 量 需 要10/10/第41页机体能量消耗组成每日总能量消耗（TEE）：静息能量消耗（REE）食物特殊动力作用（SDA）机体活动时能量消耗机

15、体生长发育所需要能量10/10/第42页基 础 能 量 消 耗Harris-Benedict公式（HBE）估测机体基础能量消耗（BEE）： 男性：BEE=66.47+13.75（W）+5.003（H）-6.755（A） 女性：BEE=655.1+9.563（W）+1.8496（H）-4.6756（A）其中：W为体重（kg）；H为身高（cm）；A为年纪（岁）10/10/第43页Harris-Benedict公式准确度不高，应用受限，营养良好正常人准确度为14%应激状态下，矫正： TEE=BEE活动系数应激系数COPD患者每日热卡供给： 热量供给（Kcal/d）=BEE预计值C1.11.3每一个患

16、者都有其自己矫正系数CCOPD患者，尤其是呼吸衰竭患者能量供给应个体化10/10/第44页 热 量 需 要 量 经过间接热卡仪测定REE能使能量个体化：为降低瘦体组织消耗，热卡摄入给予1.25-1.3倍REE正常或营养不良个体，给予1-1.3倍REE机械通气COPD患者，要低于或不超出REE供给能量，伴随病情改进，增加能量负荷，可达1.2-1.3倍REE，以防止机体组织深入消耗热氮百分比：普通热氮百分比为150:1，伴随应激程度增加，其百分比逐步下降，在严重应激状态下，其百分比能够低于90:110/10/第45页营养物质供给10/10/第46页 碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白

17、质15-20%通气功效障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，二者能量比为4:6，降低糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超出30-35kcal/kg，糖输入速度不超出5mg/kg/min成年人每日蛋白质需要量为1.0-1.5g/kg，严重应激状态下危重患者，每日蛋白质供给可增至2-3g/kg补充电解质和微量元素：纠正低磷血症补充与特异性营养支持相关营养成份，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等10/10/第47页 COPD患者缓解期营养支持标准：指导患者含有良好饮食习惯，进行平衡营养，改进COPD患者呼吸肌肌力和运动耐力，使患者体重靠近理想体重。总热卡摄入符合实际需要

18、量，注意适宜糖脂百分比，少食多餐家庭氧疗康复锻炼10/10/第48页营 养 支 持 方 法10/10/第49页当代临床营养:肠外营养支持（parenteral nutrition，PN）肠内营养支持（enteral nutrition，EN）遵照标准：当胃肠道有功效时，应采取肠内营养10/10/第50页肠内营养制剂分类及其组成10/10/第51页分类（一）要素制剂单体物质混合物。营养全方面、无需消化即可吸收、成份明确、不含/少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主水解蛋白为氮源要素制剂氨基酸为氮源要素制剂10/10/第52页分类（二）非要素制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服

19、，亦可鼻饲，适合用于胃肠功效好患者匀浆制剂：适于肠道功效正常患者整蛋白为氮源非要素制剂 牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维配方10/10/第53页分类（三）组件制剂不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT维生素组件矿物质组件10/10/第54页分类（四）特殊应用制剂婴儿应用要素制剂肝功效衰竭用制剂肾功效衰竭用制剂肺疾患用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺点症应用制剂10/10/第55页肺疾患专用制剂设计标准：脂肪含量较高，产热百分比到达41%-55%；糖类含量很低，产热百分比降至27%-39%，以降低二氧化碳产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织并

20、满足合成代谢需要；热量密度到达1.5kcal/ml，用以限制液体摄入。10/10/第56页肠内营养应用技术10/10/第57页喂养管种类早期 橡皮管、聚氯乙烯（PVC）管：长久使用对黏膜刺激引发坏死，食道狭窄或食道炎当前 聚亚胺酯、硅胶：质软，直径小，病人感觉舒适，管端封钨等惰性气体，不透X线，附有导丝国内 硅胶管10/10/第58页喂养管放置技术床边技术 鼻胃置管 flocare鼻胃肠管 鼻十二指肠/空肠置管 螺旋型鼻肠管手术造口术非手术造口术10/10/第59页肠内营养投给路径10/10/第60页 经口或鼻胃路径适应症胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用昏迷（短期应用）需要恒速输注时（如腹泻

21、、糖尿病）补充热量早产儿（孕期34周）10/10/第61页经口或鼻胃路径禁忌症严重重复呕吐，胃反流食管炎、食道狭窄10/10/第62页经口或鼻胃路径并发症反流、吸入性肺炎鼻腔损伤，鼻孔坏死（鼻胃管 引发)10/10/第63页肠内营养投给方法10/10/第64页 肠内营养投给方法口服口服肠内营养不一定需要等渗经口不足热量与氮，应由周围静脉补充向患者说明要素肠内营养性质、组成与效用，打消其疑虑，易于接收口服每次1份，每日6-10次10/10/第65页肠内营养投给方法管饲一次投给:5-10min内、250-400ml/次、4-6次/天间歇重力滴注:250-400ml/次、4-6次/天、30ml/mi

22、n，缺点：可能发生胃排空延缓连续经泵滴注:连续16-二十四小时，适合用于危重、十二指肠后空肠近端喂养患者10/10/第66页 肠内营养投给方法体位：半卧位肠内营养浓度、速度、体积必须从低值逐步调整至能为患者所耐受时为止10/10/第67页肠内营养适应症10/10/第68页经口摄食不足或禁忌(1)不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后；(2)经口摄食不足：营养需求增加而摄入不足，如创伤、甲亢、蛋白质-能量营养不良等；(3)经口摄食禁忌；中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失不能吞咽者。胃肠道疾病其它(1)心血管疾病；(2)肝脏、肾脏功效衰竭；(3)先天性氨基酸代谢缺点病；术

23、前或术后营养补充。10/10/第69页肠内营养禁忌症10/10/第70页年纪小于3个月婴儿小肠广泛切除后胃部分切除后空肠瘘病人处于严重应激状态严重吸收不良综合征及衰弱病人症状显著糖尿病，接收高剂量类固醇药品病人，不能乃受肠内营养高糖负荷先天性氨基酸代谢缺点病儿童不能采取普通肠内营养10/10/第71页肠内营养并发症10/10/第72页胃肠道并发症腹泻 1.要素饮食选择不妥 2.营养液高渗且滴速过快 3.乳糖不耐症 4.抗生素治疗，发生难辨梭菌肠炎 5.溶液污染或营养液温度过低 6.血清白蛋白低恶心、呕吐10/10/第73页代谢并发症水和电解质平衡紊乱 脱水、高血钾、低血钾、低血钠维生素缺乏 维生素K缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功效异常 一些要素饮食可能发 生转氨酶增高10/10/第74页置管并发症经鼻置管并发症 鼻翼部糜烂、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等胃造口并发症 腹腔内感染 空肠造口并发症 造口管周围渗漏、内疝肠梗阻10/10/第75页感染并发症营养液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺