老年上消化道出血急诊诊疗专家共识2024

老年上消化道出血急诊诊疗专家共识

2024演讲人：医学生文献学习概述01一、上消化道出血的定义上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带）以上的食管、胃、十二指肠及胰胆管的出血。这是一个比较宽泛的概念，涉及多个器官的出血情况。二、老年上消化道出血的现状发病率和病死率老年上消化道出血的发病率和病死率均较高。病死率可达10%以上，发病率占所有上消化道出血患者的比例超30%，且发病率随年龄增大呈上升趋势。研究表明，老年人上消化道出血的发病率较30岁以下成人高20-30倍。特殊性及挑战病因复杂，诱因和临床特征与其他年龄阶段人群不同。老年患者群体有高龄、基础疾病、多重用药等特点，容易使病情迅速恶化。所以需要在出血早期就积极采取诊疗措施，这对急诊医师是很大的挑战。三、共识制定的背景和目的背景由于国内缺乏针对老年上消化道出血诊疗的规范，中华医学会急诊医学分会、中国老年医学学会急诊医学分会、北京医学会急诊医学分会、北京医师协会急救医学专科医师分会和中国医药卫生文化协会急诊急救分会共同成立专家组。目的通过详细归纳总结既往相关研究，制定《老年上消化道出血急诊诊疗专家共识》，为老年上消化道出血的急诊诊疗提供规范化建议，对临床有重大的指导意义。四、共识专家小组构成及推荐意见形成方法专家小组由急诊医学科、消化内科、介入医学科和普通外科专家共同组成。方法在前期共识专家小组咨询会及函询的基础上形成拟推荐意见，然后采用Likertscale法让专家组成员对推荐意见的推荐强度进行函审投票（1分为强烈不推荐，2分为不推荐，3分为考虑推荐，4分为推荐，5分为强烈推荐），以专家投票评分的平均值为最终评分。标准：平均分值<3分为不推荐3-3.99分为弱推荐4-4.49分为推荐4.5-5分为强推荐。这种方法确保了推荐意见的科学性和合理性。病因02一、发病率与年龄的关联年龄是上消化道出血的独立危险因素65岁以上老年人群上消化道出血发病率每年可达（400-500）/10万80岁以上高龄老年人群发病率更高，能达到1000/10万。二、主要病因分析消化性溃疡：老年人非甾体类抗炎药使用率是青年人的9倍老年食管裂孔疝、胃食管反流病等患病率增加，再加上年龄、生理机能等相关因素影响，消化性溃疡依旧是老年上消化道出血的首要原因。消化道肿瘤：65岁以上老年人群消化道肿瘤发病率随年龄增长而增高，在80岁以上老年人群中达到高峰，因肿瘤引发上消化道出血的就诊比例也呈逐年升高趋势。继发于基础疾病：老年上消化道出血常继发于多种急慢性基础疾病，比如脓毒症、肝肾功能不全、心脑血管疾病、凝血功能障碍等。有报道显示，脓毒症患者继发上消化道出血的发生率高达43.8%，而且上消化道出血也会显著增加老年脓毒症患者的死亡风险。三、推荐意见推荐意见1：消化道溃疡、急性胃黏膜病变和恶性肿瘤是老年急性上消化道出血的常见病因，急诊医师应警惕老年急危重症患者继发性出血可能。（4.76分，强推荐）。临床特点03一、起病隐匿老年上消化道出血往往起病比较隐匿，就诊的时候多数患者缺乏典型症状。因为老年人常存在不同程度的认知功能损害，而且年龄越大认知障碍的患病率越高。老年人胃黏膜血流量减少、糖尿病神经末梢感觉迟钝等因素，使得消化道症状容易被掩盖，患者难以觉察。研究表明，超2/3（70.16%）的老年消化性溃疡患者就诊时没有明显腹痛症状，约半数（43.6%）的老年上消化道出血患者首次就诊时没有黑便、呕血症状。二、多病共存调查显示，约2/3的65岁及以上老年人患有至少2种慢性疾病，约50%患有至少3种甚至更多慢性疾病。其中，70%老年上消化道出血患者伴有心脑血管疾病，超1/5的患者伴有肝肾疾病。这种多病共存的情况会导致患者多学科就诊、临床疗效不佳以及不良事件较多，让急诊医师在医疗决策过程中更加困难。三、药物因素与出血风险老年人群中动静脉血栓形成、心脑血管疾病、持续性心房颤动等血栓性疾病的患病率不断上升，很多患者需要长期服用抗血小板及抗凝药物，这使得药物相关性上消化道出血的风险明显增加。四、出血后的风险随着年龄增长，老年人常患有血管硬化和凝血功能障碍等慢性疾病，上消化道大出血以及反复出血的发生率明显增高。出血后的低血容量状态会继发心脑血管缺血事件，发生率也随之增高，而且容易合并其他器官损伤，导致治疗更加困难。这种情况下，患者入住ICU的比例增高，预后通常不佳。五、推荐意见推荐意见2：老年上消化道出血存在高龄、起病隐匿、多病共存、口服抗血小板和抗凝药物等诸多危险因素，易出现大出血，且兼具止血困难、反复出血风险高、易导致多器官损伤、预后差等特点。（4.91分，强推荐）临床表现04一、临床表现常见但发生率较低的典型症状呕血和（或）黑便仍然是老年上消化道出血患者最常见的临床表现其发生率远低于中青年患者。非典型症状和体征纳差、吞咽不适、心悸、气短、乏力、冷汗、意识改变、晕厥或休克与消化性溃疡或肿瘤合并出血相关的表现多数表现为“无节律性”腹痛少数疼痛可放射至胸背部、左腰部、心前区，这种情况很容易被误诊为心绞痛、胆结石、胆囊炎等疾病。并且患者往往还会出现纳差、乏力、体重减轻等非特异症状。一、临床表现语言功能障碍对症状描述的影响老年人常伴有不同程度的语言功能障碍，对疼痛的部位、性质、程度不能准确描述，甚至会忽视疼痛。贫血相关表现及误诊情况研究显示，老年上消化道出血引发贫血后，患者常表现为心悸、气短、体力下降。在心肾功能不全时，还会出现肌钙蛋白I升高，这种情况常被误诊为心血管或呼吸系统疾病。便秘及相关问题导致误诊老年人便秘患病率很高，同时可能伴有失能、失智、视力减退等情况，这常常导致大便标本不能及时采集和（或）不能及时发现大便颜色的变化，也是造成临床误诊的原因之一。二、推荐意见推荐意见3：老年上消化道出血的临床表现常不典型，急诊医师应详细采集病史和进行全面体格检查，当患者出现晕厥、心悸、气短、神志改变且贫血时应警惕消化道出血的发生，需进行筛查。（4.73分，强推荐）危重程度评估05一、评估的意义早期识别老年急性上消化道出血并进行危重程度评估和分类，对于高危患者的积极治疗和预后改善意义重大。病史和体格检查是严重程度评估的主要依据，也是急诊医师容易获取的一手资料，对正确评估起着关键作用。二、具体评估内容病史采集大便相关信息：询问患者大便的性状、颜色及频次，以此获取有关消化道出血的线索。出血及相关液体量信息（针对有呕血和/或黑便症状的患者）：收集老年患者呕血/便血量、既往摄食水量、尿量等内容，这些信息有助于评估患者的循环容量状态，为后续判断病情提供参考。二、具体评估内容体格检查循环容量不足的提示症状：意识障碍、心率增快、血压降低、皮肤苍白和尿量减少这些表现，都意味着患者可能存在循环容量不足的情况。动态监测的关键指标：平均动脉压（MAP）<65mmHg尿量<30mL/h不能用其他疾病解释的心率>100次/min毛细血管再充盈时间>4s皮肤花斑二、具体评估内容实验室检查血红蛋白和红细胞压积：这两个指标是反映上消化道出血严重程度的重要依据。在老年急性上消化道出血早期，血红蛋白数值与实际出血情况可能不一致。必要时应多次复查这两个指标，观察其变化趋势，以便更准确地判断出血严重程度。动脉血乳酸：是老年上消化道出血病情严重程度和组织低灌注的关键标志。当老年患者动脉血乳酸>2mmol/L时，需要警惕有效血循环量不足一旦动脉血乳酸>4mmol/L，则要结合患者整体病情考虑液体复苏治疗。二、具体评估内容实验室检查血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）：这两个指标主要用于反映肾灌注和损伤情况。在临床实践中，BUN/Cr比值升高常常提示上消化道出血的存在。有研究表明，BUN/Cr比值超过

30

可作为急性上消化道出血的判断指标。三、推荐意见推荐意见4：老年上消化道出血早期应动态监测生命体征及评估临床症状，并综合血常规、生化、动脉血乳酸等进行整体分析，当BUN/Cr比值超过30，即使缺乏呕血和黑便症状，也需注意上消化道出血的筛查。（4.70分，强推荐）常用病情评估方法06一、常用评分系统Rockall危险评分系统（RS）适用范围：适用于内镜检查后再出血和死亡风险的评估。指标构成：包括3个临床指标（年龄、休克状况、伴发疾病）和2个内镜指标（诊断和出血征象）。风险分级：根据得分将患者分为高危（≥5分）、中危（3-4分）或低危（0-2分）人群，分值越高再出血和死亡风险越高。缺点及优势：缺点是变量中有内镜诊断内容，限制了在急诊诊疗早期的应用优势是临床RS评分在出血初期容易获得，可进行预后评估。一、常用评分系统Glasgow-Blatchford评分（GBS）适用范围：主要用于内镜前风险评估。指标构成：包括心率、血红蛋白、BUN、收缩压、黑便、晕厥、肝病及心力衰竭等8项指标。风险分级：GBS≥7分为高危风险人群，需要急诊内镜干预。准确性及优势：研究证实GBS在预测是否需要医院干预或死亡风险方面准确性较高。它对内镜、输血、外科手术的预测能力优于RS，且无需内镜结果，更侧重于全身生命体征，适合用于早期急诊诊疗评估。一、常用评分系统AIMS65评分系统适用范围：主要用于死亡的评估。指标构成：包括血浆白蛋白<3g/dL、国际标准化比值（INR）>1.5、收缩压<90mmHg、意识改变及年龄>65岁，每个变量积分为1分。风险分级：将急性上消化道出血患者分为低危组（<2分）和高危组（≥2分）。优势：AIMS65在判断患者病情严重程度及预后方面与完整RS价值相当，优于其他评分系统。其选择的变量简单易得，不包括内镜检查内容，在急诊早期应用更具优越性，特别适合无法行内镜检查的老年患者。二、推荐意见推荐意见5：AIMS65评分和临床RS评分在消化道出血起病初期容易获得，无需内镜结果，适用于急诊早期应用和无法行内镜检查的老年患者。Glasgow-Blatchford评分主要用于是否需要进一步干预（内镜、输血、手术等）和死亡风险预测。（4.64分，强推荐）影像学检查07一、检查方法的选择老年上消化道出血急诊患者常常无法耐受或者不适合胃镜检查急诊医师可以选择腹部CT血管造影（CTA）和放射素核素扫描来帮助判断出血来源和原因必要时还可以进行血管造影。二、腹部CTA出血检测能力：腹部CTA通常能够发现速度为0.3-0.5mL/min的出血，对于大出血的CTA检出率接近100%。诊断协助作用：部分老年患者因为十二指肠球后出血、病灶表现不典型、胃内食物/血凝块等残留物较多等因素，会影响胃镜检查的阳性率。如果临床表现仍然考虑存在大出血或者活动性出血，此时更推荐进行腹部CTA检查来协助临床诊断。二、腹部CTA疾病发现范围：腹部CTA检查不仅可以发现血管畸形、动脉瘤等疾病，还能清晰地显示消化道及其周围组织、血管、淋巴结的解剖结构与关系，有助于发现像胃肠道肿瘤这类潜在的出血病灶。对于可能存在肝脾等潜在基础疾病的老年患者，腹部CTA还能够评估其他器官的情况，排查其他可能导致出血的病因。三、造影剂相关风险及应对措施

相关风险：老年人肾脏功能随着年龄增长逐步减退，腹部CTA检查时使用造影剂可能会对肾脏造成一定负担。特别是对于患有各种慢性肾功能不全的老年患者，急诊医师更要注意预防造影剂肾病。预防措施控制造影剂剂量并且给予水化。如果患者检查后出现尿量减少，可以根据病情给予适量利尿剂治疗，或者选择对肾功能影响小的造影剂，并且要监测肾功能至少72小时。四、推荐意见推荐意见6：腹部CTA对于不适合急诊内镜检查的老年上消化道出血的诊断和病因查找具有重要的辅助作用，但应警惕造影剂肾病的发生。（4.52分，强推荐）内镜检查08一、内镜检查的重要性内镜检查是明确急性上消化道出血病因的首选且关键的检查手段，在疾病危险分层以及治疗方面也起着重要作用。比如一项针对中位年龄在70（57，78）岁的急性上消化道出血急诊内镜分析研究，多因素回归分析显示急诊内镜检查能够减少急性上消化道出血患者院内死亡的发生。对于血流动力学稳定的老年患者，在来院后24小时内进行胃镜检查，有助于明确病因，并且联合内镜下止血治疗，可显著降低急性上消化道出血的病死率。二、老年患者内镜检查的并发症情况及应对准备并发症发生率：尽管内镜检查在老年患者中安全性相对较高，但与年轻患者内镜并发症发生率（0.05%-0.13%）相比，老年患者的并发症发生率显著上升（0.24%-5.00%）。特殊病史患者的准备：对于有脑卒中、心肌梗死病史且预估操作时间可能较长的老年患者，即便术前评估生命体征平稳，急诊医师也需做好预防误吸以及突发心脑血管意外的准备，如术前为患者建立开放静脉通路、稳定血压等生命体征，提前完善心肌酶谱、血小板、凝血功能、血型等常规检查，还要提前做好气道保护，以此为顺利完成检查和治疗创造条件。合并慢性心肺疾病患者的告知工作：合并慢性心肺疾病的老年患者做胃镜检查时，往往存在不能平卧、依从性差、配合度低、家属顾虑多和需求多等不利影响。所以在进行胃镜检查前，急诊医师要向患者及家属充分告知，强调操作可能出现的各种意外及并发症情况。三、不同病情状态下的处理策略生命体征不平稳及合并严重并发症的患者：对于生命体征不平稳和（或）合并严重并发症的老年上消化道出血患者，应积极给予综合治疗，首选介入治疗，待血流动力学稳定后，再反复审慎评估内镜检查的获益及风险。一项RCT研究表明，对急性上消化道出血有进一步出血或死亡高风险但血流动力学稳定的患者进行内镜检查，与6小时内检查相比，6-24小时检查并不会使30天病死率升高。对于经积极治疗后血流动力学仍持续不稳定的老年患者，可考虑急诊床旁内镜检查。四、推荐意见推荐意见7：对于生命体征平稳的老年急性上消化道出血患者，应尽早行胃镜检查；对于生命体征不平稳的患者，应尽早进行综合治疗，须反复审慎评估胃镜检查获益及风险。（4.70分，强推荐）药物治疗09一、质子泵抑制剂（PPI）适用范围及代谢特点PPI是老年消化系统酸相关性疾病治疗的首选药物，像上消化道出血、应激状态时的急性胃黏膜病变、非甾体类抗炎药或糖皮质激素相关胃黏膜损伤等情况都适用。它在体内依靠肝脏细胞色素P450酶系统代谢，代谢产物经肾脏排出。对于合并轻、中度肝功能不全及肾功能损伤的老年患者，通常无需调整PPI的使用剂量。一、质子泵抑制剂（PPI）具体用法及举例以奥美拉唑为例，用于治疗消化性溃疡合并出血时，推荐静脉注射，每次40mg，每12小时1次，连用3-7天。首次剂量可加倍，要是出血量大的话，可首剂80mg静脉滴注，之后改为8mg/h持续滴注，直至出血缓解。一、质子泵抑制剂（PPI）不良反应及注意事项老年人长期不恰当使用PPI更容易出现肠道菌群失调、营养吸收不良、肺炎以及骨质疏松等不良反应。所以老年人用药前要严格把握适应证以及服药疗程，仔细评估药物相关风险，权衡利弊。老年人大多存在共病且需要多药治疗的情况，PPI与其他药物相互作用和产生不良反应的风险更高，比如和华法林、氯吡格雷、地西泮、茶碱、地高辛等药物合用时，要注意调整这些药物的使用剂量。二、生长抑素作用机制及治疗效果生长抑素能减少胃酸和胃泌素分泌，抑制血管活性肽的分泌，还可降低内脏动脉血流量。主要用于食管-胃静脉曲张出血的紧急治疗在老年上消化道出血治疗中也有很好的止血效果，特别是和PPI联合使用时，可以缩短平均止血时间和住院时间，降低再出血率。二、生长抑素具体用法及举例像奥曲肽用于食管胃底静脉曲张出血时，推荐使用方法是用生理盐水稀释后持续静滴，速度为25μg/h（最大50μg/h），最多治疗5天。不良反应及应对措施老年患者使用生长抑素最常见的不良事件是腹泻、腹胀以及给药部位刺激采用微量泵控制给药速度能够减少不良反应的发生。三、推荐意见推荐意见8：药物治疗是老年上消化道出血综合治疗的重要组成部分，应充分考虑老年患者的生理特点、基础疾病、多药治疗和耐受性等，制定个体化、多药联合的精确治疗方案。（4.94分，强推荐）液体复苏和容量管理10一、液体复苏和容量管理的总体原则适用范围及代谢特点老年急性上消化道出血患者血流动力学不稳定时，液体复苏要优先于内镜止血治疗，并且要采取个体化的容量管理策略。老年患者常合并心肾功能不全，其容量耐受能力和液体反应性都有所下降，常常是低血容量状态和水肿同时存在，液体治疗并发症的发生率会随着液体剂量不足或过量而增加。治疗目标是在控制出血的基础上，维持适当的容量平衡，保证重要器官的灌注和组织氧合。对于肾功能不全的老年患者，血压不能过低，不然肾灌注不足会使肾功能进一步恶化。二、液体复苏目标老年急性上消化道出血患者液体复苏有以下目标：血压方面：使血压恢复到出血前的基线水平，但要注意补液速度，必要时联合去甲肾上腺素等血管活性药物。心率和尿量方面：控制心率小于100次/分钟，维持尿量大于0.5mL/（kg・h）。意识和脱水貌方面：改善患者的意识状况，并且无明显脱水貌。血乳酸方面：使动脉血乳酸恢复正常，或者让6小时乳酸清除率下降达到或超过50%。三、液体复苏治疗过程中的注意事项补液速度和液体种类：控制补液速度和输液量，尽量减少晶体液输注。大量输注等渗晶体液会增加心功能不全、间隔综合征等并发症的发生风险。白蛋白的优势：老年人低蛋白血症和预后不良密切相关。与林格乳酸盐相比，白蛋白溶液的血浆容量扩张（PVE）能力更强，持续时间也更长。选择30分钟输注250-500mL等渗白蛋白（12.5-25.0g）能有效改善血容量。三、液体复苏治疗过程中的注意事项血流动力学监测：在液体复苏过程中，要密切观察患者的血流动力学变化和心功能状态，防止容量过负荷，必要时可以使用无创血流动力学监测。容量反应性评价方法：被动抬腿试验（PLR）和床旁超声（POCUS）指导的容量反应性评价，都能准确地预测伴有急性循环衰竭患者心排量对容积扩张的反应性。老年上消化道出血患者液体复苏治疗时，建议使用PLR和POCUS对患者的容量状态进行动态评估，并且随时调整治疗方案。这两种方法具有可重复、简便快速和安全无创伤的优势，适合在急诊时开展。四、推荐意见推荐意见9：老年上消化道出血治疗时应保证液体供需平衡，酌情采取限制性液体复苏的个体化容量管理治疗策略，注重器官功能恢复。（4.79分，强推荐）推荐意见10：老年上消化道出血液体复苏时推荐使用PLR和POCUS等对患者的容量状态进行动态评估，随时调整治疗方案。（4.58分，强推荐）输血指征11一、老年患者贫血及相关情况特点老年上消化道出血患者贫血的发生率是非老年患者的3倍，那些合并基础病或者长期服药的老年患者，发生上消化道出血及贫血的比例会更高。在接诊老年疑似上消化道出血患者时，要马上完善血红蛋白及血型等相关配血检查，以此来缩短输血治疗时间。二、输血指征的特殊性老年人心脏舒缩功能随年龄增长而下降，冠状动脉常合并动脉硬化，急性失血时的代偿能力明显降低，容易引发组织低灌注和缺氧。鉴于此，老年人输血指征和一般成年人是有区别的，尤其是有潜在心脑血管疾病风险的老年患者，其输血指征可放宽至血红蛋白70g/L。如果老年患者存在凝血功能异常、纤维蛋白原降低或者凝血时间大于正常值1.5倍以上的情况，就需要考虑输注新鲜冰冻血浆来补充凝血因子要是出现血小板严重减少的情况，则要考虑输注血小板。三、输血的注意事项由于老年人对容量变化的耐受能力下降，短时间内大量输血很容易加重心脏负担，所以输血要遵循“少量多次”的原则，尽量选择浓缩红细胞等成分输血方式。要注意控制输血速度，并且监测输血前后患者的心率、血压、肺部啰音等的动态变化。老年患者输血不良反应发生率比较高，要警惕急性溶血反应、过敏反应、高血钾症、枸橼酸盐中毒、低温、发热等不良反应和并发症的出现。四、推荐意见推荐意见11：老年上消化道出血患者根据病情可适当扩大输血指征，并注意输血引发的容量过负荷等不良反应的发生，采取“少量多次”的输血原则。（4.42分，推荐）营养支持治疗12一、营养支持治疗的重要性老年患者本身器官功能代偿及再生能力下降，合并上消化道出血后更易出现营养不良情况，进而导致并发症增多，直接影响患者的预后。营养支持在老年上消化道出血患者的治疗中是极为重要的环节。二、营养状况评估方法建议在老年上消化道出血患者就诊初期就应用NRS2002评分对其营养状况进行评估该评分与营养不良有良好的相关性，能够为后续的营养支持治疗提供依据，便于早期指导临床营养治疗干预措施及强度。三、全胃肠外营养（TPN）不同出血情况的TPN策略：在出血早期，若出血量小且止血效果较好，或者出血量较大但血流动力学及组织灌注未达到目标时，主张暂时给予限制性TPN治疗，比如输注葡萄糖盐水等晶体液，不建议早期给予脂肪乳等（尤其对于存在心脑血管疾病高危风险的患者）。要是患者禁食时间较长（>72小时），仍存在活动性出血，可根据病情给予脂肪乳、氨基酸等TPN治疗。三、全胃肠外营养（TPN）TPN需考虑的问题：老年患者并发疾病多，器官功能及机体耐受能力在TPN治疗时必须纳入考量，要避免液体补充过多或过快，以防加重心肺负担。当TPN与容量治疗出现冲突时，应首先考虑维持生命体征、保护器官功能以及内环境的稳定早期TPN对老年患者病情恢复是有益的。四、肠内营养（EN）EN启动时机及优势：对于生命体征平稳、活动性出血已停止的老年患者，与延迟EN相比，24小时内的早期EN不会增加再出血和死亡的风险，还能减少住院时间。EN支持策略及摄入量：老年上消化道出血患者经胃肠道功能评估后，应积极早期尝试启动EN，并采取允许性低剂量滋养型喂养的支持策略，每日摄入总热量控制在15-20kcal/kg，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，这样可显著减少患者的胃肠道不耐受情况，改善预后。四、肠内营养（EN）EN途径选择：鼓励生命体征平稳、意识清楚的老年患者经口进食，当不能经口进食时，鼻胃管应作为初始支持治疗的首选途径。鉴于老年上消化道出血患者多伴有衰弱、胃肠功能紊乱、消化道黏膜水肿、胃肠蠕动缓慢等症状，存在反流和误吸风险，EN时留置鼻空肠管可改善老年危重患者的预后。五、推荐意见推荐意见12：营养支持是老年上消化道出血治疗中的重要环节，应早期通过NRS2002评分对患者营养状况进行科学评估。应积极尝试早期启动EN支持，并采取允许性低剂量滋养型喂养的治疗策略。（4.52分，强推荐）血栓性疾病合并上消化道出血的诊疗原则13一、疾病特点合并动脉硬化基础疾病的老年患者发生上消化道出血后，常出现血容量不足、贫血、需要制动或强制卧床等情况，使得血栓性疾病（如急性心肌梗死、缺血性脑卒中和下肢静脉血栓）的发生概率明显增加。这些血栓性疾病在这类患者中还具有典型临床表现不突出、止血及抗栓治疗复杂的特点。合并血栓性疾病的老年患者常口服抗栓药物（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班等），这容易导致上消化道出血，并且止血困难、病死率高。二、诊疗要点风险评估急诊医师接诊老年上消化道出血患者时，除了积极控制出血，还要了解患者的动脉硬化及相关基础疾病、既往用药、手术史、既往出血史等情况，并且使用简便Caprini评分来评估患者的血栓形成风险。简便Caprini评分纳入了10个风险因素，包括近期大手术、手术时间>2h、输血、活动受限>72h、中心静脉导管、当前大手术、年龄、静脉血栓栓塞（VTE）病史、髋部或腿部骨折及严重创伤，简单方便，适合急诊医师评估。二、诊疗要点预防措施对于因出血而停用抗栓药物、有基础血栓疾病的老年患者，应告知或协助患者进行踝泵运动鼓励生命体征平稳的老年患者早期下床活动同时密切监测生命体征、意识状况、肢体肿痛症状定期复查心肌酶、D-二聚体、凝血功能、血小板等指标做到“三早”（早预防、早发现、早治疗）以此降低血栓性疾病的发生率。二、诊疗要点抗栓治疗策略老年血栓性疾病患者的抗栓治疗策略要平衡血栓形成和出血风险。一旦发生上消化道出血合并血流动力学不稳定，应立即停用所有抗栓药物，使用PPI、维生素K等药物，必要时启动内镜及介入治疗来积极控制出血和稳定生命体征。在多数情况下，出血事件纠正后重启抗栓治疗会带来临床获益，但恢复抗栓药物的治疗决策需要由消化科、心内科、神经内科医师等组成的多学科团队共同商讨。对于上消化道大出血已被控制且无抗凝禁忌证的患者，通常在7-14天重启抗凝，年龄>75岁的患者应首选新型口服抗凝药物。在临床实践中，老年人的抗栓治疗不只是针对一个器官或一种疾病，还要综合考虑出血的控制和血栓形成风险的管理。三、推荐意见推荐意见13：应警惕老年上消化道出血患者血栓性疾病的发生，在保障生命安全和密切观察病情变化的前提下，平衡出血和血栓的风险，根据治疗反应制定个体化的治疗方案。（4.85分，强推荐）器官功能支持治疗14一、呼吸衰竭发病相关因素本身存在中枢神经系统（像脑血管病后遗症、痴呆、帕金森、脑动脉硬化等疾病）以及呼吸系统疾病等基础疾病在合并上消化道出血后，容易使原有的神经功能进一步恶化合并急性脑缺血缺氧，常伴有意识改变、咳痰困难或障碍、饮水呛咳和卧床等情况，进而容易出现误吸、卧床合并下呼吸道感染，所以呼吸衰竭的发生率较高，且与患者不良预后密切相关。同时，也要重视呼吸衰竭会继发和加重上消化道出血这一情况。一、呼吸衰竭预防和治疗措施血氧监测与护理：要进行血氧监测，加强护理，定期翻身拍背，防止误吸等情况发生。气道保护：可给予雾化吸入治疗，涵盖祛痰、解痉和平喘等方面，以此加强气道保护。氧疗：要加强气道开放，避免窒息，在合并大出血时，应及时建立人工气道，必要时给予气管插管和机械通气。抗菌治疗：合并细菌感染时，需给予抗菌治疗，并及时完善相关病原学检查。二、心力衰竭发病相关因素老年人大多合并心脏基础疾病或慢性心功能不全等情况，部分患者长期口服抗血小板或抗凝药物，容易并发上消化道出血。出血时禁食水需要液体复苏和肠外营养支持，水电解质失衡易合并心律失常，这些都会加重心脏负荷。严重贫血常合并心肌梗死等情况，可进一步加重心功能恶化，所以老年上消化道出血患者心力衰竭的发生率也很高。二、心力衰竭预防和治疗措施监测与检查：让患者采取端坐位，进行心电血压监测，监测出入量和尿量，必要时给予无创血流动力学监测，同时监测心肌酶谱（如肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I）和心房利钠尿肽，完善心脏超声等指标。体格检查与氧疗：加强体格检查，必要时给予呼吸机支持治疗进行氧疗。出入量及其他方面平衡：保持出入量平衡，适当限制入量，在血压允许的情况下可给予适当的利尿和扩血管治疗，血压降低时应给予缩血管治疗，注意保证水电解质平衡。贫血处理与营养支持：严重贫血时可给予输血纠正贫血，尽早启动肠内营养（EN）支持。特殊治疗：无尿或液体潴留严重时需启动无肝素连续性肾脏替代治疗（CRRT）。三、急性肾损伤发病相关因素老年上消化道出血患者常合并失血性休克、心功能不全、呼吸衰竭、贫血和入量不足等情况，容易并发急性肾损伤。预防和治疗措施要积极纠正休克、缺氧和入量不足等诱发因素，给予氧疗、液体复苏和输血等。监测液体出入量和血肌酐等指标。纠正心力衰竭以及水电解质酸碱平衡紊乱等情况。保证入量，加强营养支持。避免使用损伤肾脏的药物，比如长时间使用质子泵抑制剂（PPI）等。必要时给予无肝素抗凝的床旁血液滤过治疗。四、推荐意见推荐意见14：老年上消化道出血危重患者易并发窒息、吸入性肺炎及器官功能衰竭（呼吸衰竭、心力衰竭和急性肾损伤等），应收入重症监护室进一步加强器官功能支持治疗。（4.61分，强推荐）多学科诊疗15一、多学科诊疗（MDT）的意义MDT是通过整合多学科资源，为疑难危重、病情复杂的患者制定个性化治疗方案。老年上消化道出血患者由于高龄且合并心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全等多种基础疾病，常常出现治疗矛盾的情况。二、具体参与学科及职责消化内科或介入科：需要消化内科或介入科医生评估出血的部位和原因，并采取内镜下或介入止血等治疗措施。其他专科团队：还应组织各专科团队参与评估患者的心脑功能、相关基础疾病用药、调整止血/抗凝药物等治疗。对于重症患者出现严重并发症需要实施机械通气与肾脏替代治疗时，应在ICU接受治疗。三、不同治疗方式的应用情况药物