中医院-压疮的护理

1、 压疮的护理内容定义分期评估误区预防治疗及护理压疮概况有文献报道,国外一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85%。老年住院患者,发生率为10%25%。目前有关中国医院压疮发生率还没有准确的数据。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。名称的演变1950年“褥疮“（bedsores）“压疮”或“压力性溃疡”Pressure ulcer9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤压疮的定义由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007N

2、PUAP(National Pressure ulcer Advisory Panel)压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不可分期 Unstageable可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损

3、区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。阶段(Stage )在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。期压疮剖面图和模型阶段(Stage) 真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱期压疮组织剖面图和患者照片阶段(Stage) 全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露呈（火山状伤口），但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和窦道期压疮的组织剖面图和患者照片阶段(Stage)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些

4、部位有腐肉或焦痂常常有潜行或窦道期压疮的组织剖面图和患者照片不可分期(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6. 感染？7.疼痛？压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟

5、等压疮的危险因素1.压力Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到

6、不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 压疮的危险因素3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩

7、擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮的危险因素4.潮湿Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮的危险因素评估如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。Hibbs：已发生的PU中95%

8、是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。 压疮危险因素评估量表（RAS）的应用Braden Scale评分表Norton Scale评分表Waterlow Scale评分表Braden Scale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险

9、：10-12分；极度危险：9分以下。Braden Scale评分法美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志2003年第19卷第11期总第231期蒋琪霞raden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。对低危者和无危者重点是加强

10、预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。误区一：使用气垫圈。气垫圈使局部血循 环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍 汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥 者更不宜使用。误区二：勤按摩。局部按摩使骨突出处组织 血流量下降，组织活检显示该处组织水肿， 分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理 措施。预防压疮的误区误区三：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤 。以为皮肤越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮肤保护层。 误区四：使用粉剂保持皮肤干燥。以为爽身粉可以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。 预防压疮的误区误区五：在伤口上涂抹各种药膏：烧

11、伤膏、眼药膏等误区六：在伤口上涂抹各种药粉：云南白药、民间偏方等误区七：在伤口上使用抗生素:以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。误区八：涂抹凡士林等油性剂。油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防压疮的误区预防压疮的误区误区九:使用烤灯等使皮肤干燥。使用烤灯反而使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。误区十：暴露伤口使其结痂。以为结痂即是愈合，实际痂下有伤口，导致痂下积液感预防压疮的误区一.有效减压：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。长期卧床者需使用交替式充气床垫可延长翻身间隔时间，每4小时翻身一次。或

12、4-5cm厚的海绵床垫每2小时翻身一次。在搬动病人时注意避免拖拉扯拽等动作。坐轮椅者需加4-5cm厚的海绵垫，每15分钟抬起身体一次。对于关节突出部位可加垫软枕，但是禁用气圈或环状垫，因为环状垫不能有效减压可能造成新的受压。压疮的预防二.正确的翻身：与传统的90o翻身法相比，将病人身体侧倾30o并以枕头支撑的体位，使病人身体始终避开自身骨凸的部位，较好地分散了压力。三.合适的体位:病人平卧时床头抬高不应超过30o 。压疮的预防四.皮肤清洁：每日用温水清洗皮肤1次，保持清洁。如有大小便污染须随时清洗，注意：勿用刺激性大的碱性肥皂，可用弱酸性的沐浴露，采用冲淋的方法，勿泡澡或用力搓洗。五.勤更换内

13、衣：每日更换一次，一旦潮湿立即更换，宜选择棉质柔软宽松的内衣，吸汗但不刺激皮肤。压疮的预防六.保持皮肤的柔润度：清洗后皮肤可用润肤露涂抹预防干燥，保持皮肤有较好的柔润度，可以抵御摩擦力和压力所伤。七.保持皮肤正常呼吸：清洗皮肤，保持干爽。使用不堵毛孔的润肤液护肤。清洁的皮肤上勿用粉剂，因遇汗液后会堵塞毛孔，影响皮肤呼吸。压疮的预防八.使用预防压疮用具:3M透明贴特别是肥胖患者易摩擦处（尾骶部、头颈部、足根部、腋下）;赛肤润局部喷;气垫床或液体床;局部减压贴九.营养支持:营养不良是导致压疮发生的危险因素，并直接影响压疮的愈合。合理而有效的营养支持可以减少和预防压疮的发生。营养支持的方法包括：合理

14、膳食、完全肠内营养、肠外营养等。压疮的预防我们坚信:预防是最经济的措施!压疮的治疗及护理一.建立压疮报表, 对压疮发生率及防治实施监控。二.规范压疮的记录及处理。 压疮的记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录Bergstrom et al 1994; JBI 1997传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提

15、供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。可疑的深部组织损伤期处理1.完全减压。解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。局部皮肤完整可以给予儿茶酊外涂，Q2h，避免用来摩擦。2.无

16、血泡、黑硬者，选择大于病变面积23cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收、软化硬结。有血泡、黑软者，无菌操作剪开泡皮、彻底引流；使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。4.密切观察发展趋势，好转者可23天更换敷料；恶化者依据治疗原则处理。溃疡贴透明贴渗液吸收贴或或期压疮处的处理 完全减压。加强翻身与检测皮肤情况，避免发红区持续受压或受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压摩擦，有效改变受压部位的微循环。方案1 用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥； 用儿茶酊外涂，Q2h。方案2 在皮肤发红部位使用艾灸，改善局部皮肤血运； 每日两次，每次30分钟。期压疮的处理 首先完全减压。 小水疱（直径小于2cm）未破

17、的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染。生理盐水清洁伤口，纱布轻轻擦干；使用艾灸，每日两次，每次30分钟。用儿茶酊外涂，Q2h。2）大水疱（直径大于2cm）使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽取疱内液体或用针头刺破水疱；用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；使用艾灸，每日两次，每次30分钟。用儿茶酊外涂，Q2h。每天观察，如水疱又出现，在敷料外层，水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液。3）真皮层受损处的处理方法用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；用无菌纱布抹干;创面渗液少时可选用水胶体敷料，创面渗液多时使用高吸收的敷

18、料如泡沫敷料；换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数、 IV期压疮的处理（1）III期和IV期伤口处理主要是进行彻底清伤、去除坏死组织，减低感染机会，选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。III期和IV期压疮伤口可表现为黄色腐肉或坏死组织覆盖的黄色伤口，也可能是红色伤口或感染的伤口，需根据不同的情况给予不同的处理。黄色伤口：伤口有黄色腐肉、渗液对可使用高吸收的敷料如爱康肤银等敷料等。-用碘伏消毒；-用生理盐水清洁伤口，纱布擦干；-艾条灸，使伤口表面微干；-使用爱康肤银等敷料覆盖在伤口；-使用纱布覆盖伤口；-根据渗液情况换药；红色伤口：处理重点是控制渗液，维持合适的湿润的伤口床，促进肉芽的生长。当伤口

19、面积大，渗液较多时可使用爱康肤银敷料。方案1-用碘伏消毒；-用生理盐水清洁伤口，艾条灸，待干燥；-选择爱康肤银敷料等填充伤口；-用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定；-根据渗液每天或2-3天换药。方案2：可使用负压伤口治疗。方案3：请外科医生会诊确定能否给予皮瓣移植修复术。伤口面积小，渗液量少，可使用艾灸与血竭粉（糊）外敷法，促进肉芽的生长。伤口合并感染的处理：此期伤口处理的重点是清创、控制感染，当出现菌血症、败血症、蜂窝织炎、骨髓炎需遵医嘱使用抗菌药物。（2）增加营养，增强创面愈合能力。不可分期先清冼清创，然后根据各期特点采取相应措施，同时采取减压措施，防止再次受压。压疮是全身，局部因素综合作用引起的皮肤组织变性，坏死的病理过程。因此应积极预防，采用局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。增加营养，增强创面愈合能力。何时更换治疗方案？创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2