康复学会椎间盘治疗讲座

1、 腰椎间盘突出症诊断与治疗进展 虞乐华 重庆医科大学附属第二医院康复医学科, 重庆 400010 网址：Email: 电话： 6381278111腰椎间盘突出症发生机理 椎间盘由髓核、纤维环和透明软骨终板组成。2345678诊断病史、症状、体征、检查，“四位一体”要吻合：腰痛 腿痛、麻、无力 肌肉萎缩。腰扣压痛（+-），下肢放散痛（+-）。直腿抬高（+），神经损害检查 （+-）。9不同姿势的腰椎间盘压力变化10 1. 突出物压迫以及因此引起的神经根周围无菌性炎症是临床症状如麻木、疼痛等发生的重要原因。 2.突出物大小与临床症状不一定吻合。11X照片可能提示椎间隙变窄。重要的是排除其他严重疾病。

2、12不典型的腰椎间盘突出13一、极外侧椎间盘突出14Comparison of axial view of MRI (above) and Disco-CT with contrast injected into the disc (below). In upper image (MRI),note normal appearance of the lateral border of the disc (large white arrow). In lower image (Disco-CT), note the obvious lateral disc herniation ( black

3、arrowhead).15 二、椎间盘前突出 50岁的中年男性，自幼是体操运动员，长期的训练与比赛使自己落下了10余年的下腹疼痛，症状发作与久坐有关，偶有腹泻等消化不良等症状。患者已记不清在多少医院看过病了，长期应用消化系统药物，做过两次肠镜检查（报告无问题）与治疗（小息肉摘出），但是，疼痛等症状没有一点缓解。近半年来，疼痛逐渐加重并有腰酸痛现象。腰部的MRI报告也无异常。 重新仔细阅读MRI片后，认为患者的腰部椎间盘前突出刺激腹膜后组织是下腹疼痛的直接原因。明确病情后，经过一段时间的椎间盘突出康复理疗，患者下腹疼痛与腰部不适明显缓解。注意不典型的病情： 症状特殊的椎间盘向前突出一般人群非常少

4、见，该患者过去的体操运动可能是腰部椎间盘前突出的诱发原因。该疑难病情的正确诊断得益于注重追问患者的职业史与临床医师的影像资料阅读能力。1617误诊18 一年过60的女性患者因左下肢阵发性疼痛一年余在多家医院诊断为腰椎间盘突出症。 在详细询问病史与针对性体查后，否定了腰椎间盘突出症诊断，后经CT检查证实为左大腿后方软组织肿瘤。19重要提示： 中老年患者的腰腿疼痛要注意排除肿瘤等不良病变，特别是部分这类患者因为肿瘤刺激坐骨神经产生的下肢阵发性疼痛，有比较典型的坐骨神经痛，CT或MRI也可有椎间盘突出的报告，临床上易误诊为腰椎间盘突出症，使患者丧失或延误正确的治疗方法。 高度重视每位患者，综合分析病

5、史、症状、体征与各种仪器检查结果是正确诊断的前提，医师应该具备过硬的临床基本功。 20非手术治疗21 低中高频电疗 牵引 按摩 针灸等常用方法。 22电脑三维正骨治疗系统传统手法拔伸和斜扳复位的原理。现代生物力学：微机控制，将牵引、旋转、屈伸等功能结合一体。应力直接作用于椎间盘所在节段或移位。有利于突出移位，从而解除突出物对硬膜囊和神经根的压迫，改善椎管内的微循环，促进神经水肿，炎症的恢复。调整、松动小关节间隙和小关节囊的位置和粘连，纠正腰椎的侧弯和小关节紊乱，从而扩大神经根管，改善神经根等内容的微循环和松解粘连。23 24低频超声理疗 超声波是指频率在20，000hz以上，不能引起正常人听觉

6、反应的机械振动波。将超声波作用于人体以达到治疗目的的方法称为超声波疗法。目前理疗中常用的频率一般为8001，000千赫。治疗方面除一般超声疗法外，还有超声药物透入疗法，超声雾化吸入疗法，超声复合疗法、超声治癌等。25生物学效应（一）机械作用 超声波在介质中疏密相间的传播，交变声压作用介质点，引起组织细胞容积和内容移动变化及细胞原浆环流，从而对组织，内物质和微小细胞器产生一种“微细按摩的作用”，这种作用可改善血液和淋巴循环，增强细胞膜的通透性，降低神经的兴奋性，使坚硬的结缔组织延长变软。26(二）温热作用 超声波在机体组织内传播时，一部分能量被组织吸收由机械能转变成热能。超声产热的特点是人体各组

7、织吸收声能不一，产热不等，在整个组织中，超声产热是不均匀的，在两种不同组织交界面产热较多，如骨膜上可产生局部高热，这在关节、韧带运动创伤的治疗上有很大意义。27（三）理化作用 在超声波作用下引起化学反应的加速或抑制，对高分子化合物的聚合与解聚（蛋白质的解聚及合成加速）、氢离子浓度的变化（ph向碱性方向变化），酶活性变化（水解酶活性）和某些高活性化学物质形成（ho3，oh、h2o2、o等）。28 理疗常用中频波段（800-3000 KHz）超声波（0.75-1.25 w/cm2）。1.超声波理疗具有消肿、镇痛、促进血液循环、缓解肌肉痉挛及松解粘连的作用。2.超声波理疗促进动脉粥样硬化斑块的软化与

8、吸收，可防治兔冠状动脉粥样硬化的发生。动物实验研究表明，超声波具有明显的消除主动脉弓和冠状动脉粥样硬化的作用。29优势：超声具有频率越低、组织透入越深、空化效应越强等特点，利于血栓等斑块的消溶，有助于中药等大分子药物渗透皮肤，发挥治疗作用。 30治疗方法：超声探头接触患部皮肤，移动法，510分钟/次/天，20次为一疗程。3132银质针炙 解决椎间盘突出相关的下腰部软组织损害性疼痛 33 慢性软组织损害 腰部慢性劳损和急性损伤演化，或由于椎间盘突出，小关节移位导致下腰部剧痛病理变化。药物、按摩、麻醉阻滞、理疗效果不满意。 银质针灸不同于传统针灸，是针灸和现代医学的结合产物，银质针灸是有效而实用的

9、抑痛替代疗法。 34方法1、针灸装备：银质针,含80%的银，1mm直径，8,10,12,15,18cm 长规格。艾柱:1.5cm直径，2cm长，用于置于针尾。35362、操作程序：患者俯卧，腰部暴露。常规消毒后2%利多卡因局麻已标记的进针点。银质针垂直或斜刺进入，经过软组织直达联结肌肉肌腱的骨缘。然后点然固定于针尾的艾柱,约15-20分钟后，针被拔除，针眼用消毒棉纱覆盖。休息半小时后，患者即可离开。3738银质针灸较一般针刺有以下优点：1、 针体长，是以达深部病损。2、 粗的针体可预防断针或滞针。3、 银质针体可塑性好，可潜行分离病变。394、 银质导热性好，传导灸热效果好。5、 治疗基于因病

10、理解剖定位而非经络。 超过10000例患者接受银质针灸。尽管治疗已有很多医院应用，并认同软组织损害理论，少有理论阐明治疗机理。 40腰椎间盘突出症髓核摘除术后疼痛的银针治疗 影像学检查有椎管内病变，如椎管内有轻度粘连或椎间盘轻度突出，与临床体检结果不相符的患者，其疼痛主要是椎管外原因引起的也属于本组治疗范畴。这部分患者在体查时的主要特点是：下腰部及臀部有明确的压痛点；直腿提高不受限；疼痛不向下肢放射；无扣击痛，也无下肢神经症状和体征。对其治疗，主要是解决一个“痛”字。41 一旦确定是椎管外软组织劳损，医生最重要的任务是软组织损伤中痛点的定位。检查时可用术者的拇指按压患者，以寻找痛点，确定痛点后

11、方可使用银针治疗。当银针刺入后到达局部病变区域时，患者可有强烈的针感，这是获得成功的关键。424344胶原酶溶盘术胶原酶水解天然胶原的一种酶。人体椎间盘等组织存在内源性胶原酶。 在成年，椎间盘髓核的胶原含量占髓核干量的20% 25%。纤维环的胶原占纤维干量的50%70%。椎间盘内注射胶原酶能特异性地分解胶原，随后吸收，达到消除突出物，从而获得治疗效果。 胶原酶在椎间盘内，硬膜外腔进行注射，无不良反应；但鞘内注射可引起鞘内出血、坏死，对脊髓有溶解作用。胶原酶易受外界温度、PH和导致蛋白质变性的因素而改变它的结构与性质，应注意避光、冷藏保存。45适应证与禁忌证 适应证:影像学（CT或MRI）检查阳

12、性，并与受累神经根的临床症状和体征相符，经过3个月保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者，其年龄50岁以下为宜，单间隙一侧突出为优。 禁忌证：（1）马尾神经综合症。（2） 腰椎滑脱。（3） 突出物游离于椎管内。（4） 突出物明显钙化。（5） 腰脊髓造影完全梗阻或充盈缺损1.0cm。（6） 严重慢性病，如心、肝、肾功能不全。（7 ） 椎间盘炎或椎间隙感染。（8） 过敏体质者、妊娠妇女。46治疗方法与途经突出物内注射法 CT显示空气进入硬膜外及针尖在椎间盘突出物的位置47484950515253硬膜外腔硬膜外腔侧隐窝穿刺注射: 椎间孔硬膜外置管注射: 盘外注射54不良反应及处理过敏反应 椎间盘盘内或/和

13、盘外炎脑脊液漏尿潴留和肠麻痹 神经根损伤 胶原酶注射严禁误入脊髓腔，以免造成严重并发症，如：蛛网膜下腔出血合并脑部并发症，蛛网膜炎、迟发性横断性脊髓炎，马尾综合症。55 治疗前CT显示大块突出物压迫神经根 治疗三月后CT显示椎间盘突出物萎缩 56臭氧经皮腰椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症 57臭氧 臭氧（O3）是一种无色、但有浓烈特殊臭味的气体，极不稳定，在空气及组织中易分解为O2+O。由于O原子非常活跃，因而臭氧具有很强的氧化能力，该作用在瞬间完成，其强度仅次于氟，且没有永久性残留。 臭氧很早即被广泛用于生活和医学的各个领域。利用其氧化能力，可用来进行游泳池水的消毒，制纸业的漂白等；在医学上，

14、臭氧能抗细菌、抗病毒和抗腐败，被用来进行被服、房间、空气以及器具表面的消毒。58臭氧治疗腰椎间盘突出症的原理 1、氧化髓核内蛋白多糖：2、破坏髓核细胞： 3、抗炎作用： 4、镇痛作用： 59临床应用 一、国外进展：经皮腰椎间盘内臭氧注射是近十年来兴起的一种腰椎间盘突出症微创治疗方法，主要在欧洲一些国家如意大利、德国和法国等应用较多，其中意大利更为突出。 60二、器械：2022G Chiba针、臭氧发生器、透视机、医用纯氧61三、方法： 经皮腰椎间盘内臭氧注射一般采用腰椎间盘微创治疗常规应用的后外侧径路，经安全三角区进入椎间隙，正侧位透视明确针尖是否位于椎间盘的中央位置，必要时可作髓核造影或CT

15、扫描。 62臭氧浓度一般采用2050ug/ml，注入椎间盘内时患者可出现胀痛，根据患者的耐受程度给予3 10ml不等。椎旁间隙可适当加大用量，一般10ml左右。 63四、优点：经皮腰椎间盘内臭氧注射法具有其他腰椎间盘微创治疗方法的共同优点，尚有其独特之处：1、操作更简单；2、几乎无损伤；3、费用更省；4、由于臭氧本身具有消毒作用，可大大减少感染机会。 64适应症： 1、临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等。 2、脊神经受压体征阳性或感觉异常，如直腿抬高试验阳性等。 3、经CT或磁共振成像等影像学检查确诊为包容性或单纯性椎间盘突出，并且影像学表现与临床症状体征相一致。 4、经保守治疗8周以上效

16、果不佳。 5、外科治疗和其它腰椎间盘微创治疗效果不佳。 6、保守治疗但久治不愈的腰痛，无明显神经压迫症状，但经影像学证实有相应平面的椎间盘病变，如椎间盘膨出，并排除其他原因所致。 65禁忌症： 1、腰椎间盘明显狭窄，提示严重退行性变。 2、合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄等。 3、腰椎间盘突出伴钙化。 4、腰椎间盘突出病史过长。 5、CT/MRI提示突出髓核有明显粘连。 6、纤维环及后纵韧带破裂，髓核脱入椎管内。 7、突出物大，压迫硬脊膜囊达50%以上。 8、合并下肢神经功能缺失如明显感觉、肌张力和反射减退。 9、合并椎体滑脱。 10、有出血性疾病。 11、合并椎管或脊柱其他疾病，如椎管内肿瘤、椎体转

17、移瘤等。 66并发症； 尚未发现明显并发症。有报道患者可对臭氧过敏，但极罕见。 67 显然，最好治疗腰椎间盘突出的方法就是能得到临床愈合而同时又不会造成椎间盘的任何损伤（或者更坏的是导致切除），而能达生理性的修复。68材料与方法12例双侧椎旁浸润注射一个剂量的15cc氧-臭氧混合物（每毫升含20mcg臭氧） 第1个月(每周治疗2次) 第2个月(每周治疗1次)69707172737475硬膜外内镜(SE)近几年由于纤维光导技术和内镜的发展使SE应用增多。SE能直视硬膜外腔内容物，故优于传统的椎管内注药。由于它能区别瘢痕组织和复发性腰椎间盘突出，与磁共振相比好处甚多。医师可经骶裂孔插入器械至骶部硬膜外腔，直接注用皮质类固醇或进行粘连松解术。其方法是在X线透视引导下，将18号Touhy氏针置入骶部硬膜外腔，先置入导丝，再沿导丝送入8号导引器。通过导引器可放入直径为0.92.6mm的细视频指示导管，便可进行图像诊断或治疗。SE的适应证有硬膜外纤维化、腰部术后长期疼痛、椎间孔或侧隐窝狭窄及神经根损伤或疾病。SE的禁忌证包括局部或全身感染和未经治疗的凝血病等。SE的并发症包括感染、出血、瘫痪和神经损伤等。76 77DEKOMPRESSOR经皮椎间盘切除器 目前针对由椎间盘突出所引致的腰腿痛或是根性疼痛长采用神经外科的椎间盘髓核摘