《西医内科学》泌尿系统疾病

1、泌尿系统疾病总论一、掌握肾脏的基本结构与功能二、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊断三、了解肾脏病学进展。位于腹膜后间隙内，脊柱的两侧。肾脏解剖位置：腹膜后 脊柱两旁 左右各一左肾：上极平第11胸椎，下极平第2腰椎下缘右肾：上极平第12胸椎，下极平第3腰椎 （比左肾低半个到一个椎体）中国成人肾脏 长10.511.5cm 宽57.2cm 厚23cm男性一个肾脏重量为100140g，女性略轻肾脏大体结构右肾冠状切面（后面观）肾皮质肾椎体肾乳头肾小盏肾大盏肾盂泌尿系统组成 由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管神经组成。肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管和神经每个肾脏由约100

2、万个（80万110万）肾单位组成。曲部肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管直部曲部直部髓襻滤过功能重吸收：2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位2022/9/139肾脏的结构-肾单位肾单位 肾脏微结构解剖生理单位: 肾单位 肾小体肾小管 正 常 肾 小体肾小囊肾小球Cap.丛 血管极尿极肾小球Cap.丛肾小囊肾小球系膜正常肾小球内皮细胞：扁平，胞体布满小孔（窗孔），作用：抗凝，抗血栓，合成基底膜及血管活性物质基底膜（glomerular basement menbrane，GBM） 中层

3、（致密层）：涎酸蛋白（带负电荷） 内外层（疏松层）：阴离子硫酸肝素阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖与肾小球上皮细胞和内皮细胞表面的涎蛋白共同形成电荷屏障。 足细胞：终末分化细胞，通过足突附着于基底膜，足突间裂隙孔由裂隙膜封闭。分子筛、分子屏障功能调节肾小球选择通透性合成肾小球基底膜支持肾小球毛细胞血管足细胞肾脏微结构肾脏生理功能排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡维持机体内环境稳定（一）肾小球滤过功能（二）肾小管重吸收和分泌功能（三）肾脏和激素（一） 滤过功能代谢产物排泄的主要形式.含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌，部分经肾小球滤过排出。肾小球滤

4、过率（GFR）主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及滤过膜通透性等。肾血流量自身调节机制：当平均动脉压在80160mmHg范围内波动时，肾小球毛细血管压和GFR可保持相对恒定。（二） 重吸收和分泌功能 每日原尿180,000ml，其中电解质成分与血浆相似 每日尿量仅1500ml，99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收近端肾小管: 滤液的重吸收 Na+通过Na+-K+-ATP酶吸收HCO3-和CL-随Na+一起转运有机酸、尿酸、药物肾小管上皮细胞主动摄取分泌到肾小管腔随尿排出 葡萄糖 100 氨基酸 100 重吸收 HCO3 90 水、NaCl 70髓袢: 尿液

5、的浓缩和稀释远端肾小管: 调节尿液最终成分（三）内分泌功能 血管活性激素作用肾本身 : 球旁器分泌， 血管紧张素原血管紧张素血管紧张素醛固酮(RAS系统); 前列腺素族; 激肽系统非血管活性激素作用全身 :EPO ; 1羟化酶肾素血管紧张素系统生化级联反应一. 尿常规检查(一) 蛋白尿 蛋白尿 150mg/d 或尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性 微量白蛋白尿: 30-300mg/d诊断有无肾损伤的主要依据是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的独立危险因素肾脏疾病的检查生理性蛋白尿健康人，无实质性肾脏病，一般量1g/d，去除诱因后蛋白尿可消失。功能性：轻度、暂时，常因发热、运动或充血

6、性心衰诱发。体位性：常见于青少年，常于直立、脊柱前凸位时发生，卧位时蛋白尿消失。肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜的损伤。 选择性蛋白尿-病变轻，仅有白蛋白滤过； 非选择性蛋白尿-病变重，主要是IgG等高分子蛋白无选择性滤过。肾小管性蛋白尿：肾小管重吸收障碍，导致2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白排出。一般2g/24h。溢出性蛋白尿：血中低分子蛋白如轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时超过肾小管吸收阈值，可从尿中排出，见于MM、血管内溶血、横纹肌溶解等。肉眼血尿(1ml/L)：外观洗肉水样、血样、酱油样、血凝块镜下血尿：红细胞3个/HP; 肾小球与非肾小球性血尿(尿沉渣相差显微镜+尿红细胞容积分

7、布曲线)(二) 血尿(三)管型尿上皮细胞管型: 急性肾炎; 慢性肾炎晚期; ATN; 间质性肾炎; 中毒; 肾移植颗粒管型: 急性肾炎后期; 慢性肾炎; 药物中毒蜡样管型: 肾小管病变重, 预后差. 慢性肾炎晚期; 慢性肾衰竭; 肾淀粉样变性红细胞管型透明管型(四) 白细胞尿、脓尿、细菌尿白细胞尿: 白细胞5个/HP脓尿：蜕变的白细胞（脓细胞）尿细菌尿： 清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过10万个/ml时，称为细菌尿。二. 肾功能检查 (一) 肾小球滤过功能: Ccr Scr BUN (二) 肾小管功能1. 近端肾小管功能 2-MG, 视黄醇

8、结合蛋白等2. 尿浓缩-稀释试验3. 尿渗透压测定 (三) 肾血浆流量测定 三. 其他辅助检查：培养; KUB; IVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核素；超声检查；CT；核磁共振。肾活检肾脏疾病常见综合征、肾炎综合征： 以血尿、蛋白尿、少尿、高血压为表现，其中血尿为必备。分为急性肾炎综合征和急进性肾炎综合征、慢性肾炎综合征。二、肾病综合征： 主要表现为浮肿，大量蛋白尿（3.5g/d），低蛋白血症（30g/L），水肿及高脂血症等。三、无症状性尿异常： 表现为无症状性蛋白尿和（或）血尿。无高血压、水肿或氮质血症。四、慢性肾功能衰竭（CKD）： 指肾脏损伤或肾小球滤过率60ml/（min1.7

9、3m2）时间3个月，表现为消化系统症状，贫血，心血管并发症，夜尿增多，少尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血钙下降和双肾体积缩小等。五、急性肾衰竭综合征各种原因引起的血肌酐在48小时内绝对值升高26.4uol/L或较基础值升高50%或尿量0.5ml/（kg.h），持续超过6小时，称为急性肾损伤。临床表现为少尿，无尿，含氮代谢产物在血中潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱等。2022/9/1347【肾脏疾病常见综合症】 一 肾病综合症： 大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或 高脂血症 二 肾炎综合症： 蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。 急性肾炎综合症：急起病，病程一年。 急进肾炎综合症：肾功能急剧恶

10、化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭 慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。三 无症状性尿异常单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。四 急性肾衰和急进性肾衰竭综合症五 慢性肾衰竭综合症：任何原因导致地进行性，不可逆转的 肾单位丧失及肾功能损害。【肾脏疾病的诊断与防治原则】 诊断方法：病史、症状、体征，辅以实验室检查和特殊检查，可作出诊断。 诊断内容：病因、部位、病理、功能、并发症。病程尿检肾功能肾组织学预防：治疗原则: 去除诱因，一般治疗, 抑制免疫及炎症反应， 防治并发症, 延缓肾脏疾病进展 肾脏替代治疗防治原则2022/9/1350一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机制及

11、有关病理生理研究 ,为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理应用。 环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。防治原则2022/9/1351二、降压治疗 肾小球病常伴BP升高, CRF患者90%BP升高。持续BP升高是加速肾功恶化重要原因之一。 应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及ARB类降血压药.2022/9/1352三、减少尿蛋白治疗 由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。四、红细胞生

12、成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症状及生活质量改善。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。2022/9/1353五、饮食治疗优质低蛋白饮食；低钠饮食（6g/d）；2022/9/1354六、肾衰竭的肾脏替代治疗 （一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透析技术改进，感染并发症明显减少。（二）血液透析： 通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内 潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。2022/9/1355（三）肾移植： 成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应用，肾移植存活率明显