下肢骨与关节损伤(级五制)

1、教学目的掌握股骨颈骨折、股骨转子间骨折的分类、临床表现、诊断和治疗。熟悉股骨干骨折、胫腓骨骨折的临床表现和治疗。熟悉髋关节脱位的临床表现、诊断及并发症。了解膝关节半月板损伤的分类和临床表现。第一页，共五十页。下肢骨的构成髌骨胫骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干长肌肉丰厚第二页，共五十页。下肢功能：负重，行走条件：良好稳定性双下肢等长下肢骨折治疗问题 成角畸形（影响承重）肢体短缩（跛行） 要求良好的对位对线第三页，共五十页。 1. 股骨颈骨折第四页，共五十页。 部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折6%10% 多见60岁以上老人 近年发病率有所上升股骨颈骨折第五页，共五十页。股骨颈骨折认识二个角颈干角

2、：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。正常值：110140 前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：1215第六页，共五十页。股骨颈骨折认识股骨头血供的三个途径 关节囊小动脉 （营养颈、大部分头） 股骨干滋养动脉 （从基底部） 圆韧带动脉（营养头下小部分）第七页，共五十页。股骨颈骨折骨折病理分型 按骨折线部位分头下型骨折颈中型骨折基底部骨折血供破坏大，骨折难愈合，预后差血供破坏少，骨折易愈合，预后好第八页，共五十页。股骨颈骨折骨折病理分型 按骨折线走向外展型内收型移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低第九页，共五十页。股骨颈骨折诊断要点 髋部疼痛

3、髋关节功能丧失 畸形 X线照片第十页，共五十页。股骨颈骨折治疗方法（1）传统疗法手法整复 皮肤牵引 骨牵引配合中药穿丁字鞋第十一页，共五十页。股骨颈骨折治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节第十二页，共五十页。股骨颈骨折治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占2040%） 骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）第十三页，共五十页。2、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）第十四页，共五十页。股骨距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富股骨转子间骨折第十五页，共五十页。股骨转子间骨折分型第十六页

4、，共五十页。股骨转子间骨折骨折X线片第十七页，共五十页。股骨转子间骨折手术治疗优点 早期下床负重 功能恢复快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染第十八页，共五十页。3、股骨干骨折第十九页，共五十页。股骨干解剖特点： 骨皮质坚固、厚（承受较大的应力） 肌肉附着点多（收缩移位，易生长） 血管丰富（易损伤A、V、N）股骨干股骨干骨折第二十页，共五十页。股骨干骨折病因病理直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折 间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折儿童受伤：青枝骨折第二十一页，共五十页。股骨干骨折骨折移位情况上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折第二十二页，共五十页。股骨干骨折诊断要点 大腿肿

5、胀、疼痛 下肢功能丧失 畸形（缩短、旋转、成角） 异常活动 X线照片第二十三页，共五十页。股骨干骨折并发症 失血性休克 肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。 发生要严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。 1、机械学说游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管 2、化学学说应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺股骨干骨折内出血较多（5001000ml）出血量的估计 挤压综合征 脂肪栓塞综合征第二十四页，共五十页。股骨干骨折初处理： 现场急救

6、，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）优先处理并发症（休克、挤压综合征）第二十五页，共五十页。股骨干骨折治疗方法 (1) 手法整复要点：固定骨盆，双手握小腿，屈髋90，屈膝90，沿纵轴用力，纠正重叠移位第二十六页，共五十页。股骨干骨折治疗方法 (2) 手法整复第二十七页，共五十页。股骨干骨折治疗方法 (3)牵引疗法骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎）皮肤牵引：儿童、老人、体弱第二十八页，共五十页。股骨干骨折治疗方法 (4) 手法整复未成功 开放性骨折 合并A、V、N损伤 手术的选择 多段骨折 陈旧性骨折、畸形愈合第二十九页，共五十页。股骨干骨折手术方

7、式外支架髓内针钢板螺丝钉第三十页，共五十页。4、胫腓骨干骨折第三十一页，共五十页。下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点横截面-上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形”胫骨薄弱点-交界处中下1/3下1/3处-皮包骨（表浅） 易开放性骨折胫腓骨干骨折第三十二页，共五十页。胫腓骨干骨折认识胫骨的血供情况滋养A第三十三页，共五十页。胫腓骨干骨折认识“膝踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎第三十四页，共五十页。认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相通深筋膜包裹 当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N

8、-肌间隙综合征胫腓骨干骨折第三十五页，共五十页。胫腓骨干骨折分型间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒 骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨折特点 斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高） 软组织损伤轻；第三十六页，共五十页。胫腓骨干骨折分型直接暴力：重物挤压、打击 骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折第三十七页，共五十页。胫腓骨干骨折诊断要点 小腿肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动 X线照片： 并发症第三十八页，共五十页。胫腓骨骨折骨折X线片诊断要点（2）第三十九页，共五十页。胫腓骨干骨折并发症 腘A损伤（上1/3骨折

9、）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折诊断要点（3）第四十页，共五十页。胫腓骨干骨折治疗（手法1）要点：对抗牵引纠正缩短移位第四十一页，共五十页。胫腓骨干骨折治疗（手法2）要点：在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位第四十二页，共五十页。胫腓骨干骨折治疗（手法3）要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位第四十三页，共五十页。胫腓骨干骨折治疗（手术1）适应症 合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折第四十四页，共五十页。胫腓骨干骨折治疗（手术2）手术方式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 安得氏钉内固定 交锁髓内针内固定优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死第四十五页，共五十页。胫腓骨干骨折功能锻炼活动注意事项期间（4周内）出现向内成角，通过盘腿姿势纠正第四十六页，共五十页。胫腓骨干骨折功能锻炼活动注意事项出现向前成角，用两枕法纠正第四十七页，共五十页。5、髋关节脱位