2012肝胆外科单病种流程

1、肝胆外一科单病种工作流程腹腔镜胆囊切除临床路径一、腹腔镜胆囊切除临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊息肉及胆囊结石（ICD-10 :K82.808/K82.451 ）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3 :51.23）。二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1 版）、全国高等学校教材外科学（人民卫 生出版社，2008 年，第 7 版）症状:一般无明显症状，多体检时 B 超发现。有症状 者主要为右上腹隐痛或（和）胀痛。体征:一般无阳性体征，合并胆囊炎患者可有胆囊点 的压痛或叩击痛。实验室检查:白细胞、肝功等化验多正常。癌变者 CEA 可升高

2、。影像学检查：B超检查可明确诊断（首选），怀疑恶 变者可行MRCP或CT等检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1 版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008 年，第 7 版）。 拟行腹腔镜胆囊切除术。四）标准住院日为 5-7 天。五）进入路径标准。第一诊断必须符合 ICD-10：K82.808/K82.451 胆囊息 肉或胆囊结石合并慢性胆囊炎疾病编码。患者本人知情同意手术治疗，并满足一下适应症（1）伴有明显的胆道症状（2 ）单个息肉直径大于0.7cm，或短期内明显增大者。（3）癌危胆囊息肉患者：短期内胆道症状明显加重或 病

3、变明显增大者；50 岁以上患者；病变单发，直径大于 1cm， 广基或蒂粗大者；B超检查发现病灶附着处的胆囊壁岀现局 限性增厚、浸润征象者。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2天（指工作日）。必需的检查项目：（1 ）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感 染性疾病筛查；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部 X 线透视或平片。2根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）上腹部CT或MR、肺功能、超声心动图检查。（七）抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：按照抗

4、菌药物临床应用指导原则（卫医 发2004285 号）执行。无感染者术前可不应用抗生素， 术中及术后可考虑预防性使用第二代头孢菌素，有反复感染 史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染 患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培 养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手 术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标 本做细菌培养及药敏试验。（八）手术日为入院第 2-3天。麻醉方式：气管插管全身麻醉。手术方式：腹腔镜胆囊切除术。术中用药：麻醉常规用药。输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定， 一般不需输血。病理学检查

5、：切除标本解剖后作病理学检查，必要时 行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复 3-4天。必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧 菌的药物。严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。术后饮食指导。（十）出院标准。一般状况好，体温正常，无明显腹痛。恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无 明显腹部体征。实验室检查基本正常。切口愈合良好。十一）变异及原因分析。术前合并其他基础疾病影

6、响手术的患者，需要进行相 关的诊断和治疗。术中发现胆囊癌、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间 延长，费用增加。肝囊肿临床路径一、肝囊肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝囊肿（ICD-10 : K76.811 ）行腹腔镜肝囊肿开窗引流术（ICD-9-CM-3 : 50.296 ）。二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社， 2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材外科学（人民卫 生出版社，2008 年，第 7 版）、黄家驷外科学（第 7 版， 人民卫生出版社）。症状:早期无明显症状。囊肿增大压迫邻近脏器可有 食后饱胀

7、、恶心、呕吐、食欲不振、右上腹部隐痛不适，偶 有压迫胆道致梗阻性黄疸。囊液感染时可出现寒战、发热、 腹痛。囊肿破裂、囊内出血或带蒂囊肿扭转时可出现急腹痛。体征:右上腹肿块及肝肿大，肿块随呼吸移动，表面 光滑，有囊性感，无明显压痛，多发肝囊肿在肝脏表面可触 及散发囊性结节。实验室检查:多无特异性表现，合并感染时可有白细 胞增高；压迫肝脏及胆管时可出现肝功异常及胆红素升高； 肿瘤标志物阴性。4影像学检查：B超、CT检查可明确诊断。根据病情可 选择X线、钡餐、MR、放射性核素肝扫描等。多发性肝囊肿应注意肾及其他脏器有无并发囊肿及先 天性畸形。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（

8、人民卫生出版社， 2006年，第 1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫 生出版社，2008 年，第7版）、黄家驷外科学（第7版， 人民卫生出版社）。拟行腹腔镜肝囊肿开窗引流术：适合大的出现压迫症状 的单纯性肝囊肿。四）标准住院日为 6-8天。五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD-10 : K76.811肝囊肿疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 1-2天（指工作日）。必需的检查项目:（1 ）血常规、尿常规、大便常规+潜血;（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感 染性疾病筛查；（3）腹部超声，

9、上腹部 CT；（4）心电图、胸部 X 线透视或平片。2根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA 、CA199）、钡餐、腹部X片、MR、放射性核素肝扫描、 肺功能、超声心动图检查等。有黄疸或肝功异常者先行保肝治疗；合并囊肿感染者， 可使用广谱有效的抗生素治疗。（适当延长术前准备时间）（七）抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医 发2004285 号）执行。无感染者术前可不应用抗生素， 术中及术后可考虑预防性使用第二代头孢菌素，有反复感染 史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染 患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。在给予抗菌药物治疗之前应尽

10、可能留取相关标本送培 养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手 术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标 本做细菌培养及药敏试验。八）手术日为入院第 2-3 天。麻醉方式：气管插管全身麻醉。手术方式：腹腔镜肝囊肿开窗引流术。术中用药：麻醉常规用药。输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定， 一般不需输血。病理学检查：切除囊壁标本术后送病理学检查，必要 时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复 3-5天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质； 腹部B超或CT （视情况）。术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指 导原则（卫医发2004285 号）执行。如有继发感染征 象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖 肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧 菌的药物。严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。术后饮食指导。（十）出院标准。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无 明显腹部体征。实验室检