2016手术安全核查与手术风险评估检查记录

1、职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病情 评估（告知、病历等）执行情况3.抗生素带入及抗生素 及时应用（麻醉诱导期）情况4.手术风险NNIS风险评 估完成情况5.麻醉分级ASA完成情况存在1、医生对杳对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实 际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执督问行。査题2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。反3.部分医护人员对手术安全核查制度的内容和流程不熟馈悉。4.核查表眉栏项目空白。整1、各临床科室加强对核查制度的学习及培训，尤其是手改术科室应加强对手术相关准备程序的学习及培训。意2、在麻

2、醉科手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护见士检查手术安全表，对未能按要求完成的手术予 以停止。督査人员签字：科室负责人签字:督査时间：年 月日科室整改措施：1、加强手术查对制度的学习2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。冋时，对 因为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。科主任签名：整改日期：年 月曰整改落 实及追 踪效果 评价与上次检杳相比较，此次医生对手术核杳制度的认识度有 了大幅度提高。追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容1.手术部位核查及手

3、术安全核查填写情况 2.术前病 情评估（告知、病历等）执行情况 3.抗生素带入及抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况4.手术风险NNIS风险评估完成情况5.麻醉分级ASA完成情况督査 反 馈存在问题1、麻醉实施前，对静脉通道建立情况、皮肤是否完整、 体内植入物、影像学资料等核查不规范；2、手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范；3、患者离开手术室前，对检杳皮肤完整性、动静脉通 路、患者去向核查不规范。4、在手术患者交接时，未认真核对腕带上的科别、性 别、血型、诊断等信息。整改意见要求科室加强二步安全核查实施情况，若不完善， 医院给予停止手术。对于多次出现问题医师，给予降低手术级别。督查人员签字

4、：科室负责人签字：督查时间：年 月日科室整改措施：加强二步安全核杳工作。提咼对手术安全核查的认识。要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作。科主任签名：整改日期：年 月曰整改落实及追与上次检查相比，有了明显改善。但仍有不完善处，有待 于提咼。踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表问题位、手术名称、手术分级等内容，还存在很多不规范现职能部门：督导科室：督查内容1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病 情评估（告知、病历等）执行情况 3.抗生素带入及 抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况

5、4.手术风险NNIS 风险评估完成情况5.麻醉分级ASA完成情况督存在1.在准备切开皮肤前，对于再次核对患者身份、手术部象。整改意见3.部分手术患者对术前标示的重要性不知道，而将其擦拭或擦花。4.手术室护理和麻醉人员核查后签字落实执行不及时。1.在进行对患者的术前标记时，医务人员要告知患者及家属标记的作用和重要性，同时患者在不小心将标记擦拭时，要及时告知医务人员对其补标。2.加强医务人员的责任心，特别是手术和麻醉开始前,要对患者的重要信息进行核对，减少差错的发生。3.手术结束后，三方要仔细患者的重要信息进行再次核对，特别是术中用血、输血、皮肤、各种官道标示、手术用物的清点，缺一不可。督查人员签

6、字:科室负责人签字:督查时间：年 月 日科室整改措施:要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作。科主任签名:整改日期：年 月曰整改落与上次检查相比，有了明显改善。但仍有不完善处，有待实及追于提咼。踪效果追踪日期：年月曰追踪人:评价科室签收：医务科：年月曰年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容1.手术部位核查及手术安全核查填写情况2.术前病 情评估（告知、病历等）执行情况3.抗生素带入及 抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况4.手术风险NNIS 风险评估完成情况5.麻醉分级ASA完成情况督查 反 馈存在问题1、患者在送达术前

7、准备至或手术至前，科至都已标记 手术部位。但是在标记方法、标记颜色、标记实施上 还有不规范的地方。2、患者离开手术室前，对检杳皮肤完整性、动静脉通 路、患者去向核查不规范。特殊药品做到分类存放，并有明显标识，给药时未 严格执行两人共同查对。手术台上用药时，巡回护士和器械护士共同查对， 但未读出药物名称、剂量、有效期、和使用剂量。整改意见1、加强科室对标记方法、标记颜色、标记相关知识的 学习。2、加强对离开手术室前，对检杳皮肤完整性、动静脉 通路、患者去向核查。3、加强科室医护人员对手术安全核查制度的学习，严 格执行手术安全核查制度。术前完善手术部位识别标 示，要求手术医师、麻醉师、巡回护士认真

8、填写手术 安全核查表，严格执行“二步安全核查”，及时完善 执行者签字。督查人员签字：科室负责人签字:督查时间：年 月 日科室整改措施：1、加强科室对标记方法、标记颜色、标记相关知识的学习。2、我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房或ICU等其他场所。科主任签名：整改日期：年 月曰整改落目前科室对手术相关标记及医师在术前、术中、术后对患实及追者安全核查等行为较为规范。踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：医务科：年月曰年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容1.手术部位核查及手术安全核查填写情况2.术前病情 评估（

9、告知、病历等）执行情况3.抗生素带入及抗生 素及时应用（麻醉诱导期）情况4.手术风险NNIS风险 评估完成情况5.麻醉分级ASA完成情况督 查 反 馈存在问题发现一例手术清点记录的出室时间与手术医师的手术 小结记录不符，原因是准备出手术室患者情况有变，又 观察了 30分钟，而手术小结记录的是准备出室的时间。手术安全核查填写个别人员字迹潦草，无法辨认。医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；知 情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记 录的知情同意书的时间早于患者签署时间，不符合逻辑。原因分析1、医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手 术时间同患者 起进入手术室，不按时开台；

10、2、对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开 手术室前核杳主要由巡回护士负责，自己参与与否不重 要；原因分析患者手术安全核查与风险评估不到位。相关科室重视程度不够，认识不足。医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手 术时间同患者 起进入手术室，不按时开台；4对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开 手术室前核杳主要由巡回护士负责，自己参与与否不重 要；职能部门检查不到位。整改意见1、加强相关制度学习和再领会，提高认识，加强培训；2、强调加强工作责任心；与麻醉科沟通，制定协同措施， 若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；3、加强相关科至人员对手术安全核查表的认知程度；4、强

11、调多处记录统一和遵循事后记录原则。5、医务科定期抽查手术病历，若发现手术安全核查表 有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措 施。督查人员签字：督查时间：年 月 日科室负责人签字：科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月曰整改落实及追 踪效果 评价医务人员重视程度有了提高，实现了手术安全核查与风险 管理有了持续的改进，提高了医疗质量和安全。追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：医务科：年月曰年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表职能部门：督导科室：督查内容1.手术部位核查及手术安全核查填写情况 2.术前病 情评估（告知、病历等）执行情况3.抗

12、生素带入及抗 生素及时应用（麻醉诱导期）情况4手术风险NNIS 风险评估完成情况5.麻醉分级ASA完成情况督查反馈存在问题1、我院制订的制度中包括围手术期管理制度、术 前讨论制度、麻醉万式制度等，个别医务人员完 成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情冋意等 再与手术室联系安排手术。2、患者入院后，目前科至能够完成术前常规检查，包 括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、 凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室 对血型检杳完成不好。根据检杳结果，评估患者手术风 险，完成相关科室会诊。有些科室的部分患者年轻，手 术简单，分级较低，入院后第二天即通知手术，下午检 查结果才能回来

13、，如果有异常需取消手术。这种情况导 致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰，不 利于工作有序开展。3、手术部位标识在我院实施要求2年多，要求涉及双 狈9、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完 成标识。这方面执行力也较差。4、手术安全核查与手术风险评估方面，手术室护理和 麻醉人员核查较好，但是医师核查落实差，签字不及时。原因分析个别医生对手术安全核杳检杳认识不够深，造成一些在 签字上的错误，不能与临床护士沟通相配合。整改意见1.严格检查在病人未进手术前的相关检查，确保手术中 的安全。2.积极签署各种术前协议，提高法律意识。督査人员签字：科室负责人签字：督査时间：年 月 日科室原因分

14、析：科主任签名：日期：年 月曰科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月曰整改落实及追踪效果评价手术科室对手术安全管理的落实执行有了明显改善。手 术科至与手术至各科至间的协调，以及多科至协调能力 有所提高。追踪日期：年月曰 追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门：督导科室：医院感染督查内容1.手术部位核查及手术安全核查填写情况2.术前病 情评估（告知、病历等）执行情况3.抗生素带入及 抗生素及时应用（麻醉诱导期）情况 4.手术风险 NNIS风险评估完成情况5.麻醉分级ASA完成情况督查 反 馈存在问题1、手术团队之间缺之信息交流或沟通不

15、足2、未严格按流程执行手术安全核查表制度3、相关手术人员未充分认识手术安全核查表的重要 性，不按流程口头核对，由麻醉医师自行填写表格， 使此项工作流于形式。4、手术安全核查表填写过于形式化，未落到实处。5、个别手术存在未认真核查执行者就已签字的情况。整改意见1、加强相关制度学习和再领会，提高认识，加强培训；2、强调加强工作责任心；3、加强相关科至人员对手术安全核查表的认知程度。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月曰整改落 实及追 踪效果 评价较前有所改进。追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门：督导科室：督查内容1.手术部