城镇污水排入排水管网许可申请表_第1页
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PAGE 城镇污水排入排水管网许可申请表排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 申请类别：首次申请 变更申请 延期申请 一、基本情况申请单位地 址邮 编法定代表人电 话手 机联系人电 话手 机排水（建设）项目名称：用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其 中自来水量其 中自备水量总排水量其 中生产（含餐饮）污水量其 中生活污水量污水处理方式（中打“”）自行处理污水处理工 艺物理法、化学法、生物法委托处理住宅类（包括商住、商办等）基地面积（m2）总建筑面积（m2）住宅面积（m2）商场面积（m2）办公楼面积（m2）餐饮面积（m2）产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）1234排水管网平面图（可附图）：二、排水户排水水质情况排水口编号项目名称最高浓度（mg/L）项目名称最高浓度（mg/L）1备注三、审核、审批情况审核部门意见经办意见：经办人： 年 月 日 审核意见：（ 审核人： 年 月

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