护士床边综合能力

1、床边综合能力 护士床边综合能力第1页主要内容什么是护士床边综合能力？床边综合能力工作流程?床边系统评定流程及方法?护士床边综合能力第2页护士床边综合能力？护士对病人进行床边系统查体，搜集资料，汇报病历，提出护理问题，制订护理办法，落实护理办法，评价实施效果，进行健康教育能力。 护士床边综合能力第3页选择病人；床边系统评定；病例汇报；依据病人病情提出相关护理问题；依据护理问题所采取护理办法提问相关理论知识考评相关操作床边综合能力工作流程护士床边综合能力第4页床边系统评定流程及方法护士床边综合能力第5页选择病人依据专科特点选择病情相对重病人护理问题比较多护士床边综合能力第6页准备物品治疗车 血压计

2、 听诊器 体温计 手电 压舌板 棉签 护士床边综合能力第7页系统评定1、查对病人（腕带、床头卡）2、自我介绍 、解释、沟通 3、问询体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘）护士床边综合能力第8页4、问询夜间睡眠情况5、眼结膜有没有充血，巩膜有没有黄染（双眼往上额看）瞳孔对光反射情况、眼球是否凝视、头晕者眼球有没有震颤系统评定护士床边综合能力第9页系统评定浅表淋巴结检验方法： 检验部位充分放松，4指并拢紧贴检验部位，由浅入深按一定次序滑动触诊。 护士床边综合能力第10页6、触摸有没有淋巴结肿大 次序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。系统评定护士床边综合能力第11页7、口腔黏膜是否

3、完整，有没有溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）（问询病人进食是否呛咳、有没有误吸发生）系统评定护士床边综合能力第12页8、若有导管，注意查看固定是否牢靠，穿刺处有没有红肿，并问询病人有否不适。系统评定护士床边综合能力第13页9、问询有没有咳嗽，咳痰，痰性状，能否自主咳痰，有没有胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。让患者配合深呼吸系统评定护士床边综合能力第14页系统评定 肺部听诊次序自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线 横线：两乳头上方 两乳头下方或第五肋间后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指）护士床边综合能力第15页护

4、士床边综合能力第16页10、心脏听诊听诊心率，脉搏，时间均30秒。如有心律不齐，需听诊1分钟。系统评定护士床边综合能力第17页心脏瓣膜听诊区1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间。5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。护士床边综合能力第18页（视诊）有没有显著膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。 能够顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，最少听诊3-5分钟。（触诊）腹肌担心度，有没有显著压痛，反跳痛 触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛

5、评分） 问询患者进食情况和两便情况。系统评定-腹部查体护士床边综合能力第19页12、如有引流管，检验各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。如有鼻饲管，检验鼻饲管置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、天天注食量、床头是否抬高以免引发误吸。如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有没有发红，并问询病人有否不适。 如有导尿管，检验导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有没有显著充盈。系统评定-引流管检验护士床边综合能力第20页13、背部及骶尾部皮肤情况系统评定护士床边综合能力第21页14、检验双下肢有没有显著水肿。系统评定护士床边综合能力第22页15、检验足背动脉搏动情况。系统评定护士床边综合能力第23

6、页16、检验四肢肌力。双上肢握力；顺势看十指毛细血管充盈双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级）系统评定护士床边综合能力第24页肌力分级-六级0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体能够克服地心吸收力，能抬离床面。级肢体能做反抗外界阻力运动级肌力正常，运动自如。护士床边综合能力第25页17、整理床单元18、总结主要存在问题，让患者进行补充。19、宣传教育：药品，活动，饮食，引流管相关知识。护士床边综合能力第26页汇报病例普通情况介绍过去史、过敏史、家族史、遗传史等当前治疗情况现病史、检验和化验阳性结果入院后病情介绍护士床边综合能力第27页病例分析当前存在护理问题依据护理问题采取护理办法