调脂防治冠心病首要目标降低LDLC精选PPT

1、关于调脂防治冠心病首要目标降低LDLC第一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月冠心病发病因素多因素所致的慢性进展性疾病多因素即为危险因素（risk factors)冠心病危险因素包括两大类：不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄可控制性：吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖第二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月危险因素分类依强度分类：主要（大）、次要（小）依性质分类：因果性（致病性）易感性条件性促发性伴随性第三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月因果性危险因素的确立相关性强：相对危险度（RR）2；或比值比（OR）3有剂量-效应关系时相顺序确切生物学依据充分不同的研究中

2、，结论一致真正源于人体试验第四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月冠心病的危险因素诸多但目前只证实胆固醇升高符合 上述6点。胆固醇升高是冠心病最重要的 危险因素!第五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月胆固醇与动脉粥样硬化学说1841年, Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。1907年前苏联的病理学家首次提出: 胆固醇与AS直接相关。1913年Antischkow和Chalatow首次证实: 给兔喂胆固醇, 可在短时间内产生AS。第六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月胆固醇胆固醇血浆中总胆固醇（TC）：各类血浆脂蛋白中所含的胆固醇之总和。 TC=LDL-C + HDL-

3、C + VLDL-C第七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月血浆脂蛋白分类0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直径 (nm)VLDL510VLDL残粒IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a) sLDL第八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月TC与LDL-C间的关系某患者血脂：TC=5.6mmol/L; HDL-C1.2mmol/L; TG=2.2mmol/L;计算所得（LDL-CTCHDL-CTG2.2）： LDL-C=3.4mmol/L。LDL-C约占TC的60%。TC与LDL-C平行一致，但LDL-C

4、更为明确。第九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月LDL与动脉粥样硬化LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。第十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月胆固醇与冠心病 一致性的、因-果相关性强、有量-效关系、时相性明确的临床流行病学资料。第十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.胆固醇与冠心病的相关性:流行病

5、学研究10年冠心病死亡率 (死亡数/1000)血清胆固醇 (mg/dl)总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5209)多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%第十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月7个国家男性TC水平和总死亡率的关系05101520253035血清 TC mmol/L (mg/dL)冠心病死亡率 (%)北欧南欧，地中海地

6、区美国塞尔维亚南欧，内陆地区日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.第十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月胆固醇水平升高伴随死亡率

7、增加Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.冠心病死亡相对危险性平均 TC mmol/L (mg/dL)0.250.501.002.00

8、3.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186) 3.53 (136)3.544.10 (137158)4.114.62 (159178)4.63 (179)基线 TC mmol/L (mg/dL)第十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月胆固醇与冠心病源于真正的人体试验：大规模临床试验第十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月早期一级预防试验(19601990)-9-47-9-20-14-23-8.5-19-11-34-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50%+ Levine GN e

9、t al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.* 治疗组和对照组的变化净差 (P 值指事件).TC *CHD 事件 *N=入选病例数.WHO: 安妥明N=15,745, P0.05Oslo: 饮食/戒烟 N=1,232, P=0.02Upjohn: 降胆宁N=2,278, P0.02LRC-CPPT: 消胆胺N=3,806, P0.05HHS: 吉非罗齐 N=4,081, P0.02第十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月早期二级预防试验（19601990）Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.N=入

10、选人数; ns=无显著性差异.TC *CHD 事件 *CDP: 烟酸 (n=1,119)N=8,341, P=nsCDP: 安妥明 (n=1,103)N=8,341, P=nsStockholm: 安妥明 + 烟酸N=555, P=nsPOSCH: 回肠部分切除术N=838, P0.001%+ * 治疗组和对照组的变化净差 (P 值指事件).第十七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月北欧辛伐他汀生存研究(4S)Lancet, 1994;344:1383 对象：4444例35-70岁心绞痛与心肌梗死 者，TC5.5-8.0mmol/ 治疗：辛伐他汀20mg/d（63%）或 40mg/d(3

11、7%),要求使降至5.2- 3.0mmol/L 随访：5.4年第十八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月4S血脂变化结果治疗组 TC 25% LDL-C 35% TG 10% HDL-C 8%Lancet, 1994;344:1383第十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月4S终点结果死亡原因及例数总结死亡原因对照组(n=2223) 辛伐他汀组(n=2221)危险性减低所有CHD死亡 18911142%*所有心血管病死亡 20713635%*癌症3533自杀45创伤31其他77所有非心血管病死亡4946所有死亡25618230%*p0.00001Lancet, 1994;344:

12、1383第二十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月冠心病事件复发研究(CARE)对象：4159例 6.2mmol/l 有心肌梗死史者 （男3583，女576，平均年龄599岁）治疗：普伐他汀40mg/天 随访：年第二十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月CARE血脂变化结果治疗组 TC 20% LDL-C 28% TG 14% HDL-C 5%第二十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月CARE终点结果致死性CHD事件与再发心肌梗死减 少24%脑血管意外事件减少31%非心血管事件总体死亡率和发生率 两组间 无显著性差异第二十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月普伐他

13、汀对冠心病的长期干预(LIPID)对象：9014名有心肌梗死（64%）或不稳 定心绞痛史（36%）者，31-75岁，平均TC 5.8mmol/L，LDL-C 3.9mmol/L HDL-C 0.9mmol/L。治疗：普伐他汀40mg/d随访：6.1年第二十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月LIPID血脂变化结果治疗组 18% LDL-C 25% TG 12% HDL-C 6%第二十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月LIPID终点结果治疗组冠心病死亡相对危险下降24%，总死亡率的相对危险下降23%，并可显著降低脑卒中的发生率。第二十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月

14、-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-15-10-50510Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.* P3.5 mmol/l (135mg/dl)病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者第三十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月辛伐他汀：随访期间的血管事件随访时间（年）无事件百分比012345675%80%85%90%95%100%辛伐他汀安慰剂危险性下降24% (p0.0001)第三十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月辛伐他汀治疗对中风的作用*主要血管事件包括非致死性

15、心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.中风类别所有中风缺血性出血性未知任何主要血管事件*降低25% p0.0001降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4危险性比值和95%可信区间 辛伐他汀安慰剂更好更好第三十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月解 读这是第一个前瞻性将中风作为终点观察的降脂临床试验。对高危人群积极降脂治疗可显著降低中风的危险性。辛伐他汀对缺血性中风的预防作用明显。对出血性中风辛伐他汀无作用，

16、但肯定不会增加出血性中风的危险。第三十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月LDL-C基线水平 (mg/dL)*100(n=3421)100 130(n=7068)130(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.6%0102030患者百分比%安慰剂 (n=10,267)辛伐他汀 (n=10,269)HPS:不同LDL基线水平患者的5年主要血管事件LDL-C160 或 舒张压1004079 岁3+心血管疾病危险因子左心室肥厚, 心电图异常, 2型糖尿病,外周血管疾病, 一过性脑缺血, 男性, 55岁,微蛋白尿,吸烟, TC/HDL6, 早发冠心病家族史TC

17、 (mmol/L)6.56.5*安慰剂阿托伐他 10mgN=2,500N=2,500N=2,500N=2,500N=4,500N=4,500研究设计前瞻性、随机、开放、双盲终点(PROBE): 22 析因设计19,342病人氨氯地平-受体阻滞剂入选病人第三十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月治疗目标血压无糖尿病者：140/90mmHg糖尿病者：130/80mmHg 降脂治疗没有特定的目标第四十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月血压变化SBP (mm Hg)DBP (mm Hg)基线血压 164/95治疗后血压 138/80Sever PS, Dahlf B, Poulter

18、N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58Close-outClose-out第四十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)总胆固醇 (mmol/L)LDL -C (mmol/L)Years总胆固醇和LDL-C的降低1.3 mmol/L1.0 mmol/L1.2 mmol/L1.0 mmol/LSever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Inves

19、tigators. Lancet. 2003;361:1149-58Close-out第四十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月总结和结论在CHD危险不太高的高血压患者，阿托伐他汀显著降低主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）和次要终点中的脑卒中、所有心血管事件和血管重建术，以及所有冠脉事件这些主要心血管事件的显著降低在较短的随访时间（比计划短近2年）就得到了，并早于其它的他汀试验心血管事件的降低在预先设定的不同亚组患者没有显著差异第四十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月CHD事件的降低与基线胆固醇水平无关，并且在不同胆固醇水平结果一致如果按计划进行5年，估计CHD事件发

20、生率会降低近50%在得到显著心血管益处的同时，没有增加非心血管疾病的危险性，包括致死性癌症这些结果将影响今后的降脂指南，尤其是高血压患者的降脂治疗Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58总结和结论（续）第四十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月降低LDL-C可改善冠心病患者的症状改善心肌缺血缓解心绞痛改善心功能治疗AMI第四十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月无他汀治疗 (n=14,071)Adapted from St

21、enestrand U, Wallentin L. JAMA. 2001;285:430-436.死亡概率 (%)*Adjusted for 43 covariates注册后天数4003002001000543215.0%3.7%瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率RR 0.75 (95% CI, 0.63-0.89) P=.001他汀治疗 (n=5,528)第四十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月 急性期的他汀类治疗稳定斑块, 改善心肌缺血1 Pravastatin and Thrombolytic Therapy 2 Lipids in Coronary Arte

22、ry Disease 3 Reduction of Cholesterol in Ischaemia and Function of the Endothelium4 FLuvastatin On RIsk Diminishing after Acute myocardial infarction5 Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering研究开始时间 他汀药物 结果PTT16 h普伐他汀 冠脉事件L-CAD26 d普伐他汀 改善的结果 平均狭窄程度 RECIFE310 d普伐他汀 迅速改善内皮功能 MIRACL52496 h阿托伐他汀 心肌缺血事件第四十七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月MIRACL:心绞痛加重伴有客观新缺血证据而需要急诊住院03690481216从双盲研究开始到发生事件的时间 (周)累计事件发生率 (%)相对危险 = 0.74p=0.02阿托伐他汀安慰剂8.4%6.2%Schwartz GG,et al. JAMA.2001;285:1711-1718.第四