重症患者血糖如何管理PPT

1、关于重症患者血糖如何管理第一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月重症患者应激性高血糖1877年Claude Bernard 首次提出“stress hyperglycemia” 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病血糖升高与应激的严重程度相关第二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月应急时三类物质代谢特点1, 糖代谢2,脂肪动员3,蛋白质分解 合成Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia .第三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月ICU内应激性高血糖（SHG）发生率高于普通

2、病房Non-critically ill medical/surgical: 33-38%1,2Intensive care units (ICU): 29% - 100%3Episodes of glucose 110 mg/dL: 100%Episodes of glucose 200 mg/dL: 31%Mean glucose 145 mg/dL: 39%Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol 2002,87:978-982Levetan CS et al. Diabetes Care 1998;21:246-249.Krinsley

3、JS. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-1478.Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37:3001-3009.第四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月甲状腺素儿茶酚胺胰岛素胰高血糖素应激代谢亢进胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感而非胰岛素绝对量或相对量减少SHG的发生机理Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia .第五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月 糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利

4、用 速度受限，2-3mg/kg/min (即10%GS 150ml/h) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加，即应激性高血糖（SHG）SHG的特点第六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月 应激性高血糖 细胞内氧化作用 自由基与过氧化物产生 诱导单核细胞炎症因子表达 细胞因子释放 损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能 应激性高血糖对机体的影响 第七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月 Normoglycemia Known diabetes New Hyperglycemia1.7%3.0%16.0%*Mortality (%)P 3005101520253035404

5、54x3xHyperglycemia and mortality in the ICU Mix- ICU (Stamford)回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826第九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月1 Furnary AP, et al. Ann Thorac Surg 1999;67:352362. 2 Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.3 Krinsley JS et al. Chest. 2006;129:644-650.4 Newton CA et al. Endocr

6、 Prac 2006:12(suppl 3):43-48. Cost Savings Associated with Managing Hospital HyperglycemiaFurnary1 $5,580 per CABG patient per stay (length of stay and incidence of wound infection)Van den Berghe2 2,638 per patient per ICU stay (average ICU stay: 8.6 days conventional treatment vs. 6.6 days intensiv

7、e treatment)Krinsley3 $1.3M annual cost savings for a 305-bed community based hospital (14-bed ICU)Newton4 - $1.9 M annual cost saving for a 750 bedtertiary care center in North Carolina (non-ICU).Nurse case manager-based program第十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月重症患者的血糖管理第十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月Intensive insul

8、in therapy in the critically ill patients 1548 ICU 病人 研究期间 12 months 传统治疗: 血糖 180-210 mg/dl 强化治疗: 血糖 80-110 mg/dl 胰岛素: 0-50 IU/h iv 总死亡率: 10.6% vs. 20.2% (p=0.005) 强化治疗: 降低MOF-相关的死亡率! van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:135967第十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月第十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月2008年指南血糖控制使用经

9、过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血糖150mg/dl（2C，新增）接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1次（1C，修订） 原推荐: 每30-60mins测量1次血糖(D)对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎,这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平（1B，新增）第十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月Normoglycemia in Intensive Care EvaluationSurvival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) a collaboration of th

10、e Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group第十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月背景方法第十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月第十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月两组患者血糖水平第十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月Outcome第十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月亚组分析第二十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月结论（Conclusions） In this large, international, randomized tri

11、al, we found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter. (ClinicalT number, NCT00220987.)第二十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月ESPEN PN Guid

12、elines 2009Indication of PN:Patients should be fed as starvation or underfeeding in ICU patients = associated with increased morbidity and mortality (C)All patients not expected to be on normal nutrition within 3d should receive PN within 24-48h if EN = contraindicated or not tolerated (C)Indication

13、 for PN supplementary to ENAll patients receiving less than their targeted EN after 2days should be considered for supplementary PN (C)Venous access:Central venous access = often required (full coverage of nutritional needs high osmolarity PN) (C)Peripheral access: for low osmolarity (850mOsm/L) (C)

14、PN admixtures should be administered as a complete all-in-one bag (B)Singer et al.ESPEN guidelines on PN: Intensive Care, Clinical Nutrition 2009; in press 第二十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月2012 sepsis guideline第二十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月血糖与重症患者的死亡率低血糖高血糖血糖波动死亡第二十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月肠内营养与血糖管理第二十五张，PPT共四十五页，创

15、作于2022年6月控制高血糖避免低血糖缩小血糖波动预防高血糖第二十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月减少碳水化合物增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的处理第二十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月碳水化合物减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day2. 减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min3.减少葡萄糖供能比例（7：36：4）预防应激性高血糖的处理第二十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月控制碳水化合物的总量比种类更为重要第二十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月ADA和DNSG/EASD指南推荐第三十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月减少碳水化

16、合物增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的发生改变脂肪组分第三十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月增加胰岛素敏感性改变脂肪组分改变血脂组分降低氧应激第三十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-PUFA双键多，易受攻击 - 6OeOeOeOe PUFA的毒性最强 MUFA和SFA毒性很小对单核细胞、内皮细胞的毒性MUFA减轻氧自由基损伤第三十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月MUFA降低8-异前列腺素F2等氧化应激指标的水平单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常

17、人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10第三十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月MUFA增加胰岛素敏感性单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10*P0.01第三十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月MUFA影响血脂* P0.05高单不饱和脂肪酸(MUFA)饮食降低总胆固醇(TC)水平 和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平。单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.1

18、0第三十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月Paniagua JA, et al. A MUFA-rich diet improves posprandial glucose, lipid and GLP-1 responses in insulin-resistant subjects. J Am Coll Nutr,2007；26（5）：434-44.MUFA对糖尿病患者血糖与血脂的影响第三十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月含MUFA的膳食降低HBA1c、空腹血糖、血糖和胰岛素曲线下面积含MUFA的膳食改善胰岛素抵抗、减少GLP-1、降低空腹胰岛素原水平、提高HDL-c水平、提高Apo A-1和Apo B100第三十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月营养指南对肠内营养配方的建议ESPEN Guidelines，2006 低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养能更有助于血糖控制；有助于减少糖尿病病人心血管风险；有助于降低血甘油三酯和总胆固醇水平第三十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月糖尿病配方与普通配方StandardHigh in rapidly-digested carbohydratesLow in fatLow in fiberMay compromise glyc