无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）医疗服务质量考

1、PAGE PAGE 25附件：无锡市职工基本医疗保险定点社会医疗机构医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准扣分实际分数备注11、加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施（如医保奖惩制度）；2、建立医疗保险业务培训制度，定期组织工作人员学习基本医疗保险政策法规和医疗服务协议条款，工作人员对医保政策规定较为熟悉；3、在门、急诊大厅设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印并及时发放基本医疗保险宣传资料或工作简报，并定期更换宣传内容；4、设置医保投诉箱，公布监督咨询电话，热心为参保人员提供优质、高效、便捷的服务，妥善处理参保人员投诉。2序号考核内容考核内容

2、和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注3医疗服务质量18分查看现场查阅资料4医保就诊管理23分查看资料查看现场序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注5医疗费用管理21分查看现场查阅资料10分；2、结算月报表不及时报送的，扣2分；3、发现大处方扣5分，重复检查或重复超量配药等行为扣5分；4、发现未使用医保处方或收据的扣5分。6信息网络管理10分查看资料查看现场注：1、根据年度检查情况并结合季度、半年考核及平时检查情况综合评定年度考核得分；对于群众举报、投诉经查实违反医疗保险规定被暂停医疗服务协议的单位，扣除30分考核得分；对于经查实违反医疗保险规定被扣

3、款5000元以上（含5000元）的单位，扣除25分考核得分；对于经查实违反医疗保险规定被扣款5000元以下的单位，扣除20分考核得分；因严重违反医疗保险规定被取消定点资格的，考核得分为0分。2、考核总分在80分以上（含80分）的为考核合格，其考核费用全部结付； 总分在80分以下、60分以上（含60分）的，与80分相比每差1分扣除考核费用总额的3%；总分60分以下（不含60分）的，其考核费用全部扣除。无锡市职工基本医疗定点零售药店医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准考核分数情况说明1、重视医保工作，由一名药店领导负责基本医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员

4、，与医保经办机构共同做好管理工作；2、做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据归档工作，定期统计分析。3、企业的负责人必须熟悉有关法律法规和所经营的药品知识；4、从事药品质量管理，处方调配药岗位的工作人员必须经过专业培训，本市药监部门考试合格持证上岗；5、营业人员对所经销的药品的作用机理用途、用法及注意事项较为熟悉；6、前台服务管理人员经过培训，业务熟悉。1、严把药品进货关，不从证照不全或无证照的药贩处进货，无假冒、伪劣、过期、失效的药品；2、产品外观质量合格，商品进货验收记录、有效期商品登记完整规范；3、严格执行医疗保险用药规定，基本医疗药品品种供应充足基本医疗保险药品占总药品的比例不低于8

5、0%，医保非处方药供应率西药85%，中成药50%，中药饮片供应充足；4、药品按性质、剂型、用途分类陈列，不得混放，按规定条件贮存，医保非处方药要有明显标记或设专柜，提供药品供应品种清单，方便参保人员购药；5、调配处方认真负责，估价员、调配员、复核员签章齐全；6、定点医疗机构外配处方要有药店执业药师复核、签字、配药；7、所经营的药品价格必须在无锡物价网上公布，并主动维护和更新，自觉接受社会监督。1、进货渠道不正扣3分，发现假冒、伪劣、过期、失效药品扣5分；2、无验收记录、有效期药品登记，验收记录不完整，不规范，扣2分；5、抽查处方30张，无签字或书写不符合要求的处方，每张扣0.2分；7、药品价格

6、不在无锡医药价格信息网上公布的扣8分。序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准考核分数情况说明2、公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，所有药品实行明码标价，”商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示；3、营业人员着装统一整洁，佩带服务卡，服务主动热情，使用文明用语，设有顾客用椅凳，方便医保患者选购； 2、有陈列药品的货柜、货架和低温保存药品以及调配处方的必备设施用具。1、药店应制定各类人员职责；2、根据有关法规规定内部管理制度，主要内容有：主要岗位人员的上岗条件；药品采购、验收、储存、养护、出库工作的监督管理；有药品“进、销、存”台帐，并按GSP要求进行电脑管理；特殊

7、及贵重药品的管理；药品销售及调配处方的质量管理；药品拆零管理；服务质量管理；重大质量问题及质量事故报告及处理；安全卫生管理。1、无各类人员职责扣3分；2、主要管理制度除第条外，每缺一项扣1分，第条不达标的扣5分。注：1、根据年度检查情况并结合季度、半年考核及平时检查情况综合评定年度考核得分；对于群众举报、投诉经查实违反医疗保险规定被暂停医疗服务协议的单位，扣除30分考核得分；对于经查实违反医疗保险规定被扣款5000元以上（含5000元）的单位，扣除25分考核得分；对于经查实违反医疗保险规定被扣款5000元以下的单位，扣除20分考核得分；因严重违反医疗保险规定被取消定点资格的，考核得分为0分。2

8、、考核总分在80分以上（含80分）的为考核合格，其考核费用全部结付； 总分在80分以下、60分以上（含60分）的，与80分相比每差1分扣除考核费用总额的3%；总分60分以下（不含60分）的，其考核费用全部扣除。无锡市职工基本医疗保险定点医院医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准扣分实际分数备注A协议管理就诊管理60分查看现场查阅资料信息统计1、未公布就医程序和导医制度的扣2分。3、第三条违规者扣6分。4、门诊或住院病历记录不完整的扣4分；病情诊断与用药不相符的扣6分。5、经查实，无故拒收、推诿参保患者扣5分；将住院控制总额指标分解的扣5分。6、发现严重违背

9、因病施治原则的，扣5分。没有掌握出入院标准和提供过度服务的，扣5分；发现挂名、分解住院或冒名住院的，扣10分。7诊疗目录管理查看资料查看现场1、；将明确规定的自费项目列入医疗保险基金结付的扣10分。2、使用目录外医疗服务项目未履行签字的扣2分；目录外使用的医疗费占总医疗费用超过规定的扣3分。序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准扣分实际分数备注A协议管理用药管理1、严格执行医疗保险用药规定，基本医疗药品品种供应充足，目录内药品的备药率、使用率符合协议规定，药品比在医疗服务协议规定范围内。2、使用医保目录外药品应征得参保人员或其家属同意，并逐项签字，住院病人甲类药品费用达到总药品费用

10、的比例和目录外药品费用占总药品费用比例符合“医疗服务协议”规定。3、严格实行医政管理有关规定，原则上不允许病人住院期间外购治疗性药品和材料，个别病人确因病情需要外购治疗性药品和材料，须经病人同意、病区主任签字和医务科（医保办）同意盖章，费用应及时上报并计入其住院医疗总费用中。查看资料查看现场、经查实未将外购治疗性药品费用及时上报并计入病人医疗总费用的，扣25分结算管理1、严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费，分解医疗收费项目，不得提高医疗收费标准。2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，应使用定点医院电脑版处方和医疗费收据。3、认真做好补充保险门诊慢性病病种的鉴定和门诊特殊病种治疗

11、把关工作，不得随意降低标准或弄虚作假；4、每月在规定期间及时向医保经办机构如实报送医疗机构月对帐单。查看现场查阅资料1、医疗收费严重违规的扣10分。2、未按规定使用电脑版处方和医疗费收据扣10分。3、不按诊断标准，弄虚作假者出具疾病证明的，扣10分。4、未在规定期间内报送月对帐单的扣5分。信息管理查看资料查看现场序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注B配套制度建立健全医保配套制度：基本配套制度、医保奖惩制度、医疗保险业务培训制度。20分未制定医保基本配套制度的扣6分；未制定医保奖惩制度的扣6分；未制定医保业务培训制度的扣8分；本年度业务培训次数少于2次的，扣5分

12、。管理措施 1、无院领导分管医保的扣5分；无医保管理机构，“三落实”不到位扣5分。 2、未定期统计分析参保患者医疗及费用的扣5分，对已暴露的问题未进行整改的扣5分。1、在门、急诊大厅设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印并及时发放基本医疗保险宣传资料或工作简报，并定期更换宣传内容。2、设置医保投诉箱，公布监督咨询电话，妥善处理参保人员投诉，加强药品和医疗服务价格公示，自觉接受社会监督。1、未按规定设置宣传栏5分，未编印医保宣传资料扣5分。2、未设置医保投诉箱，公布监督咨询电话扣2分，未妥善处理参保人员投诉的扣3分。未进行价格公示的扣5分。C公众满意度执行医保制度满意度20分发放住院病人满意度调查表注：1、平时检查情况，