医院病例讨论制度

1、医院病例讨论制度临床病例讨论选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临 床病例讨论会。讨论率(含会诊)应达出院病人的15%以上。临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病 理检查的病例，可邀请病理科医师参加。举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关 材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发 言准备。临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责 介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意 见(病历由住院医师报告)。会议结束时主持人应做总结，主持科室 要做好记录，及时整理，归入病案。出院病例讨论科室每月举行12次出院病例讨论会，

2、作为出院病例归档 的最后检察(送病案室存档)。出院病例讨论会，单科可以由主任主持进行，较大科室可 按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病案检察记录内容有无错误，遗漏等。是否按规定顺序排列。是否 符合当地卫生厅颁发的病历书写要求。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，应吸取哪些经验教训。一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。疑难病例讨论凡遇疑难病例(指诊断不清或治疗效果不佳的特别病例，持续下 去可能造成多器官功能异常危及生命或者出现医疗纠纷)，要由科主 任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，及早明确诊断，提出 治疗方案。术前病例讨论一般手术经主治

3、医师决定即可，但重大疑难手术或展开新技术的 手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、 麻醉师、护士长、护士参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要 求等，讨论状况整理后记入病案。死亡病例讨论凡死亡病例讨论，一般应在死后1周内召开。特别及意外死亡病例，不管是否属于医疗事故，都要及时 单独讨论(当日完成)，并报医务处和院领导。属于做尸检的病例须在病理报告做出后的1周内进行。死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必必须时请医 务处参加。讨论会要有记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不 准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。病例讨论的内容急危重症病例讨论急症病例：一方面是指病情紧

4、急，具有突发性、紧迫性，短时间内可能出现 病情急剧变化甚至危及生命的状况；另一方面指存在潜在医疗纠纷， 如不及早正确干预就会危及生命或造成重大影响或损失。病危病例：指病情危急，已经出现危及生命的状况，必须马上正确干预。重症病例：指病情严重，如不正确及时干预就会进行性加重，出现危及生命 状况。疑难病例：指诊断不清或治疗效果不佳的特别病例，持续下去可能造成多器 官功能异常危及生命或者出现医疗纠纷。术前病例讨论：指复杂程度中等以上或有疑难及新展开的手术的讨论。病理病例讨论：指病理诊断不明确或病理诊断明确但临床诊断不明确的病例的 讨论。出院病例讨论：入院后不同转归的出院病例的讨论。死亡病例讨论：入院后

5、死亡的病例讨论。病例讨论的形式科内病例讨论：符合条件通过科内讨论可以解决问题的病例。主持人应是科主任、 专业组长或副主任医师以上职称人员，依据病情组织医疗组或全科人 员参加。术前病例讨论可邀请麻醉师和手术护士参加。二级学科病例讨论：符合条件通过二级学科讨论可以解决问题的病例。主持人应是二 级学科大科主任，依据病情组织二级各学科或相关科室人员参加。多科病例讨论：符合条件涉及多专业病变，通过多科讨论可以解决问题的病例。 由本科室主任提出申请及邀请参加科室人员名单报医务处批准并通 知，主持人为分管院长或医务处长或大科主任或本科室主任，本科室 全体人员及相关科室业务骨干参加。全院病例讨论：符合条件通过

6、全院讨论可以解决问题的病例。主持人为院长、分 管院长或医务处长，依据状况组织各专业业务骨干或全体医疗医技护 理人员参加。病例讨论的时限)急危重病例讨论：即时进行讨论，尤其诊断处理困难或有纠纷倾向时马上组织讨论。疑难病例讨论：每周进行讨论。手术病例讨论：应在术前3天内讨论。自动出院及死亡病例讨论：死亡病例应在死亡1周内讨论。如涉及意外死亡或有争议(含纠 纷)，应即行讨论。病理病例讨论：应在病理出来后3天内讨论。出院病例讨论：每周组织1次，对该期间出院的病历依次进行检察，急危重症及 疑难病例讨论率为100%。病例讨论的实施病例讨论的提出和安排：凡符合讨论条件病例由主治医师或科主任或专业组长提出，主

7、持 人安排时间、地点，通知有关人员。讨论病例的准备：由主治医师协助分管医师整理病历文书，提出会诊目的，并写出 病历摘要，备齐所有辅助检查及影像资料。病历摘要格式及项目：文头：某某某病例摘要;第二项：顺序 记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、既往病史、现病史、入院 体检、入院辅助检查、初步诊断。第三项:记录入院后诊疗经过。 第四项:按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。第四项:提出会 诊目的。除本科讨论外，应把病历摘要发到相关人员手中；参加讨论 人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。病例讨论程序：主持人简要介绍所要讨论病例和参加人员。所在科分管医师 或主治医师或科主任汇报病历。按照所在科室、相关科室、其他科 室、院领导的顺序发言，也可依据主持人要求发言。主持人总结。病例讨论记录原始记录：所在科室、医务处记录、备案。病历存档：所在科分管医师或主治医师整理，病历存档。记录格式：文头：某某某病例讨论。记录讨论时间：年 月 日 时 分。记录讨论所在地点。记录参加人员(