医院病历管理制度汇编

1、医院病历管理制度汇编目录申请复印或复制病历资料时必需提供的有关表明材料表 PAGE PAGE 9病案借阅制度为了加强病案管理，规矩病案借阅，根据医疗机构病历管理规则，特制定湖口市第一人民医院病案借阅制度。一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。二、患者看门诊或再次入院需要参阅住院病案时，由医师到病案室查阅。住院患者转诊需用住院病案时，由主治医师摘录病情和治疗进程，病案概不外借。三、本院医教人员因医疗、科研、教学需查阅病案时，应在病案室内阅毕归还，不得外借。查阅和交回时均要进行登记。四、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）25的奖金

2、，由此造成纠纷或引发有关法律问题，由借阅者负责。五、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。六、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将给予经济和行政处罚并且承担相关责任。七、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。病历复印制度为了加强病案管理，规矩病案的复印，根据医疗机构病历管理规则，特制定湖口市第一人民医院病案复印制度。病历复印（在医务人员按规则时限完成病历后予以提供）： 一、下列人员和机构可以申请复印病历资料。患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；公安、司法部门、劳动保证部门、保险机构。二、申请复印或复制时病历时必需提供的有关

3、表明材料（见表）。三、下列病历资料可以申请查阅、复印：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（试验报告）（治疗病理报告、护理记录、出院记录。四、申请复印病历资料程序：由病案室办理病历资料的复印；病案室复印人员进行身份审核，审核后做好登记，复印病历；申请人核关于复印件无误后，复印件需经病案室盖章后奏效。五、收费标准：根据医疗机构病历管理规则第十八条，医疗机构复印或者复制病历资料，可以依照规则收取工本费。申请复印或复制病历资料时必需提供的有关表明材料表患者本人患者代理人死亡患者近亲属代理人保险机构必需提供的有效证件1、有效身份表明（原件）1、患者的有效身份表明（原

4、件）2、代理人的有效身份表明（原件）3、申请人与患者代理关系的法定表明材料（原件）1、患者死亡表明（原件）2、其近亲属的有效身份表明（原件）3、申请人是死亡患者近亲属的法定表明材料（原件）1、患者死亡表明（原件）2、其近亲属的有效身份表明（原件）3、代理人的有效身份表明（原件）4、死亡患者与其近亲属关系的法定表明材料（原件）5、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定表明材料（原件）1、保险合同（复印件）2、承办人员的有效身份表明（原件）3、患者本人或其代理人同意的法定表明材料（原件）4、患者死亡，除提供上述材料外，还要提供死亡患者近亲属或者代理人同意的法定表明材料（原件）公安、司法机关一、出具采

5、集证据的法定表明材二、执行公务人员的有效身份表明备注：1、有效身份表明：身份证、工作证、驾驶证、护照、军官证等；2、有效的法定表明材料：户口本、结婚证、派出所表明、单位介绍信、委托书。病历全程质量监控评判与反馈制度在。为此，我院特制定病历质量管理的四级监控体系和评判反馈制度如下：一、四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。职责：负责关于本科运行病历和出院病历的全面质量检查。（二）二级监控：由医务部、质控办、控感办、护理部等部门组成考核小组。职责：由医务部、质控办负责组织关于运行病历书写的时效性、规矩性、内涵质量及核心制度和

6、病历书写基本规矩落实情况的检查及各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责一切护理文书的时效性、规矩性和内涵质量的检查。（三）三级监控：病案室管理人员和归档病历质控专家。（ 要求，各项诊断契合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况、出院病历书写规矩性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，关于单项否决的项目检查。（四）四级监控：由质量管理委员会及病案管理委员会专家组成。职责：每年关于运行病历和出院病历随机检查二、质控方法（一1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要经过以下几个环节来实现。即时性、合法性、完整性，检查无问题后方可

7、签名。100%随时检查科室质控记录，抽查在架病历，即时发现问题解决问题。2、医务部、质控办、质量管理委员会专家组，每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否即时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。3、护理文书质控护士长每周进行一次抽查。4、质控办：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。（二）归档病历质量控制1、归档病历质控医师：负责关于出院病历的质量检查。关于查出问题的病历做好缺陷记录并且反馈各临床科室。2三、病历质量评判标准12019312四、反馈制度：关于病历质量检查结果即时反馈1、病案室归档病历质控人员检查出的病历缺陷问题要即时反馈科

8、室，避免类似问题再次出现。2、每月各质量检查小组将运行病历检查结果上报质量控制办公室，质控办汇总后反馈给各相关科室，并且在科主任例会上进行讲评。3、每月医务部组织全院的医疗运行情况质量总结反馈，将门诊、住院病历检查情况即时反馈科室，敦促整改，提高医疗质量。4不断提高病历书写质量。五、奖惩措施1、杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款1200600扣款至科室主任。2、关于院及以上评出的优秀病历者给予奖励。病案保护及信息安全制度信息安全保证：一、病案资料除涉及关于患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（囊括患者及家属） 。二、涉及医疗纠纷或案件，在未

9、作出鉴定处理之前，应由医协办妥善保管，任何个人未经医务部批准，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。拆散和丢失。关于丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料（一）二）三）四） 公安司法机关。七、复印病历资料经申请人核关于无误后，复印件需经病案室盖章奏效。八、病案管理保存期限为 30 年，留观病历保存年限 15 年，遵守病案资料保密制度。病案安全保护一、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并且配备消防器材，灭火器。二、防水、防潮：病历库门槛加高，防止水

10、进入；病历不能放在地上，严格防水。三、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。五、防光：配备遮阳设施。六、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。14-2245-60专业的除湿设备。八、防盗：病案库使用防盗门，钥匙专人专管，严格交接。病案分析报告制度病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化进程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。制定病案书写质量分所以，建立健全医院病案分析、报告制度是提高医院基础医疗质量的一项重要措施，在

11、医院领导的高度重视和医务部的认真协调组织工作下，特制定如下措施： 一、健全机制建立和健全医疗质量管理体系，是病案分析、报告实施的组织保证。（一） 我院专门成立医疗质量管理委员会，委员会由分管副院长、医务部主任、有关业务主任、病案室老专家等组成，积极开展每月归档病历检查工作。（二34负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要抓环节质量。（三）成立医院病案质量监控组织机构，由院领导牵头，医务部抽调医院各科室临床骨干专家（兼职或专职）组成专家检查组定期关于医院未出院患者病案（在架）和出院患者病案（在案）进行全面细致的检查。二、基本做法（一）归档病历的检查、分析报告：每个月定期由病案质量监控

12、专家组（专职）关于住院归档病历分科室，由专人负责进行全部病案的书写质量的检查、分析。检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均形成书面报告的形式在每月一次的质量例会上，下发各临床科室，实行奖惩制度，促使改进。实践表明，加强病案质量分析、报告工作，规矩医务人员病案书写，关于提高医疗质量技术水平起了很大的作用。（二） 在架病案质量的检查、分析报告：1、病案质量监控小组专家（兼职）和科室医疗质量控制小组主要检查架上病历书写完 PAGE PAGE 10成情况（24、8）2、每个月病案质量监控小组专家（兼职）关于在架病历书写进行检查考核情况使用医务部统一制作的病案检查表格填写后报送医务部，以便考核奖惩

13、。3、 医务部病案室检查：病案室的检查关于病历终末质量的监控起重要性作用。病案室工作人员必需关于归档病历的完整性、规矩性、归档的即时情况进行检查，关于存在的缺陷通知科室修改并且登记， 将检查结果每月上报医务部和科室的绩效考核挂钩。（三）经过病案分析、报告制度强化各级医师病案书写质量意识1育，关于病案书写质量观念薄弱的人员实行强化教育等。各级管理人员应把提高病案书写质量作为管理工作的核心任务。2、 病案与法律、医疗保险等息息相关，新的医疗事故处理条例出台后，病历已经公开化，病人有权翻阅、复印，所以要求各级医师应高度重视病历的重要性，认真关于待病案3、要求各级医师透彻掌握病案书写规矩，提高文化修养

14、及业务理论水平。4、要求各级医师加强工作责任心，倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风，认真学习有关规章制度和常规，特别强调三级医师查房、交接班、危重急症病人抢救、病历书写、查关于制度、会诊制度。11病案质量监控制度病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化进程，诊疗经过和疗效诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的工作态度、责任心。为提高医院基础医疗质量，特制定病案质量监控制度：一、医务部为病案质量监控的主管部门，负责制定方案，汇总资料，分析、反馈科室和上报领导。二、医院病案质量监控组织全面负责病案的进程和终末

15、质量监控检查。三、院医疗质量管理委员会的部分成员、医疗质量督查组专家等组成监控检查组，每月关于医院未出院患者病案（在架）进行检查。四、医疗质量督查组专家每月关于出院患者归档病历进行全面细致的检查。五、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要抓环节质量。六、病案检查要有质量的分析、记录、评估、分级等。报告，反馈各临床科室，实行奖惩制度。同时上报院领导。八、医务部病案室工作人员必需关于归档病历的完整性、规矩性、归档的即时情况进行检查，关于存在的缺陷通知科室修改并且登记，将检查结果每月上报医务部，并且与科室的绩效考核挂钩。九、加强病历书写规矩的培训，囊括新进人员的岗前

16、教育及科室各级人员有关病历书写质量的培训。十、加强病历的档案管理，规矩病历的借阅、复印等各个方面的管理，以保证病历的质量与安全。 PAGE PAGE 12病历管理制度一、门(急)诊病历必需有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院 24三、急诊留观病历和住院病历诀别编号保存。入院病历、入院记录及一切主观病历应标注连续的页码。四、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通进程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅：按湖口市第一人民医院病历借阅制度借阅病历。八、病历复印：按湖口市第一人民医院病历复印制度复印病历。九、病历禁止使用“模版拷贝复制病历记录”。十、保持病案库的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。十一、发生医疗问题争议时，由医务部医协办工作人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由医协办负责保管。封存的病历可以是复印件。十二、住院病历的保存期