个案分析及防范措施

1、护理纠纷个案分析及风险防范 发现一个问题- 住院患者口服药发放错误！事件描述1、病人基本情况介绍：神经外科-10床，李xx，男，59岁，因头昏痛10+小时，于2013年1月5日入院；入院诊断：右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞叶挫伤、右耳鼓室积血。2、事情经过：2013年1月10日患者及家属在准备办理出院时，询问医生“酒石酸美托洛尔片”是否还继续服用时，发现该药物为邻床患者11床的药物发放错误，科室调查核实为1月6日总务护士xx让实习生单独发药时发错床号，导致10床患者错服该药4天、11床患者未服该药；由此患方坚决认为患者疾病预后不良(头昏痛、耳鸣)均由该药物的错服所致，严重影响了患者的身心健康, 会

2、造成严重不良后果，虽然科室第一时间给予解释沟通、道歉，并为此已做了医学观察，仍然引发医疗纠纷，导致医疗赔偿2500元。寻找问题原因？ 用 药 错 误 管理因素薄弱环节督导不足其他因素认知因素行为因素违反操作流程低年资护士缺乏药学知识护士思想不重视操作不带执行单信息系统不完善实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育差未严格执行身份识别制度临床用药错误鱼骨图原因分析科室护士发生用药错误的具体原因分析给药错误风险查对制度未落实核对程序简单制度无给药流程方法给药风险培训不足对病人及家属用药知识宣教不足其它人员护士书写不规范护士配备不足发药速度过快，缺乏责任心护士缺乏用药相关知识安全意

3、识淡薄确定主因主观原因：1、查对制度落实不到位 没执行三查十对制度。核对程序过于简单。 护士发药时未执行服药到口制度。2、护士缺乏用药相关知识。3、护士持续督导不到位，实习护士单独发药。4、护士不熟悉患者用药情况，未能发现用药错误。客观原因：1、护士配备不足、工作繁忙。2、对护士给药风险管理培训不足。其他原因1、该患者隐瞒有外伤病史（头昏痛10+小时 右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞叶挫伤、右耳鼓室积血。） ？医生未能仔细追问。2、对患者的疾病康复知识讲解告知不足。3、事实认定后，沟通不到位，医护人员认识不足。计划落实1.召开全体护士会议，集思广益，寻找问题根源，并制作鱼骨图表。2.增强核对程序。3

4、.加强安全意识教育：对大家进行给药风险管理知识的培训，杜绝实习护生单独操作现象，严格带教管理制度，一对一带教。4.对全体护士进行降压药物知识的培训。5.加强制度落实，制定用药流程，改进发药时间。6.做好医护沟通，减少不必要的口服药发放。7做好病人用药知识的相关宣教。8.制作温馨提示卡，做好口服药的交接班，避免漏服。建立和完善一套制度和流程：制定科室口服药管理制度改进口服药的给药流程总务护士执行口服药医嘱、打单护工药房取药责护摆药责护小组分组查对口服执行单11：30发中餐药白班查对护士凭单核对发药签字17：00发晚餐药中班查对7：30发早餐药夜班整理口服执行单总务与白班护士查对执行单整改效果20

5、13年对住院病人口服药情况调查如下：需要口服药的病人有16326人次，其中漏服药的有19人次、延发口服药的有32人次，未按医嘱时间正确服药的有16人次。 结论 1.住院病人给药错误由原来的10%降低至0.96%，全年共发生用药错误3例次。2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。4. 住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。总结、再优化1.住院病人给药正确率提高。2.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。3.规范实施用药流程、认真落实查对制度。用药错误PDCA循环目标PDCAS给药错误发生率为零 1.科室修订查对制度、给药流程、用药

6、错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人口服药执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。1.流程-标准化。2.检查-经常化。3.损害-最低化。 根据文献报道：给药问题在医院的护理风险管理问题中占首位，主要见于给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是工作责任心不强、不遵守操作规章制度、查对制度执行不好。 护理操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、任何