李俪专家：慢性肾衰竭病因有哪些课件

1、慢性肾衰竭病因有哪些1分期病因发病机制临床表现诊断治疗替代治疗2022/9/172CRF概述（定义） 慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）是一个临床综合征。 它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上， 缓慢的出现肾功能减退而至衰竭。 各种肾脏疾病（原发、继发、遗传）如果 持续进展，破坏了肾脏的正常结构和功能 均可引起慢肾衰。2022/9/173CRF临床分期标准分期 GFR (ml/min) Scr (umol/L) BUN (mmol/L)代偿期501789失代偿期2050178450920尿毒症期45020终末期尿毒症707.228.62022/9/174Defin

2、ition of Chronic Kidney Disease1.Kidney damage for 3 months,as defined by structural or functional abnomalities of the kidney,with or without decreased GFR, manifest by either: Pathological abnomalitis;or Markers of kidney damage,including abnormal in the composition of the blood or urine, or abnoma

3、llitis in imaging tests2.GFR60mlmin1.73m2 ，for3 months2022/9/175 Stages of Chronic Kidney DiseaseStage Description GFR(mlmin) 1 Kidney damagy with 90 normal orGFR 2 Kidney damagy with 6089 Mild GFR 3 Moderate GFR 3059 4 Severe GFR 1529 5 Kidney failure 15(or dialysis) Kidney disease outcome quality

4、initative, KDOQI2022/9/177 K/DOQI分期 国内分期 临床表现 1 GFR 90 （ml/min） 2 6089 肾贮备能力 GFR降至正常的5080% 下降期 SCr正常 无症状 3 3059 氮质血症期 2550% SCr450umol/L 可有轻度贫血、多尿和夜尿 4 1529 肾衰竭期 1025% SCr450707umol/L 水电解质紊乱及各系统症状 5 15 尿毒症期 10% SCr707umol/L 症状明显2022/9/178CRF临床分期 GFR低到正常的10%20%时，Scr450707umol/L， 贫血较明显,夜尿增多,及水电解质 紊乱，并

5、可有轻度胃肠道，心血管和中枢神经系统症状，此阶段称为肾衰竭期。 2022/9/1710CRF临床分期尿毒症期 GFR707 umol/L是慢肾衰的晚期此时慢肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。 2022/9/1711CRF病因国内最常见的原因依顺序是：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病2022/9/1712CRF病因国内：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾。国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。2022/9/1714CRF病因但是很多患者由于起病隐匿，到肾衰晚期才来就诊，此时双肾已固缩，往往不能确定其病因。2022/9/1715CRF发病机制 一、慢性肾衰进行

6、性恶化的机制 2022/9/1717CRF发病机制（一）健存肾单位学说（二）矫枉失衡学说2022/9/1718CRF发病机制（三）肾小球高滤过学说 高灌注 高压力 高滤过2022/9/1719肾小球通透性增加，蛋白尿增加，肾小管受累上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生内皮细胞损伤，血小板聚集，微血栓形成肾小球硬化肾功能进一步恶化慢肾衰进行性恶化的机制2022/9/17202022/9/1721二、慢性肾衰各种症状的发生机制2022/9/1722临床表现(Clinical manifestation)2022/9/1724CRF的临床表现与肾功的关系2022/9/17251.水、电解质和酸碱

7、平衡紊乱（1）代谢性酸中毒代谢产物如磷酸，硫酸等酸性物质排泄障碍而潴留。肾小管分泌的氢离子的功能缺陷和小管制造NH4+的能力差，因而造成血阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降，这就是尿毒症酸中毒的特征。多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒。2022/9/1727CRF临床表现二氧化碳结合力70），使钙沉积于软组织，引起软组织钙化。慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进。2022/9/1737CRF临床表现（5）高镁血症当GRF20ml/min时，常有轻度的 高镁血症。患者常无任何症状。2022/9/1738CRF临床表现2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱. 蛋白质代谢产物蓄积，A，EAA. 糖耐量降低

8、（胰高血糖素升高，胰岛素 受体障碍）和低血糖症. 高脂血症常见，(VLDL) ,(HDL) . 维生素代谢紊乱常见，VitA,VitB6及 叶酸2022/9/1739CRF临床表现3.心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因，占尿毒症死因的45%60% 2022/9/1740CRF临床表现（1）高血压和左心室肥厚 钠、水潴留 RAS系统活性增高 肾脏形成血管舒张物质减少 高血压可引起动脉硬化贫血和内瘘会引起心高博出量状 态，加重左心负荷2022/9/1741CRF临床表现 心力衰竭 常见的死亡原因。与下列因素有关：（1）水、钠潴留；（2）高血压；（3）贫血；2022/

9、9/1742CRF临床表现（3）尿毒症心肌病可能与代谢产物蓄积、贫血，合并冠心病有关2022/9/1743CRF临床表现（4）心包病变超声心动图，它能准确反应心包积液的量及心脏舒张功能。听诊：心包摩擦音。常见有两种类型：尿毒症性心包炎透析相关性心包炎（透析失衡所致） 2022/9/1744CRF临床表现血管钙化和动脉粥样硬化： 主要由于高脂血症和高血压所致。与 PTH增高也有关。2022/9/1745CRF临床表现4、呼吸系统症状酸中毒时深大呼吸；体液过多时肺水肿；尿毒症毒素引起尿毒症肺炎。肺充血可引起“尿毒症肺水肿”2022/9/1746CRF临床表现（胃肠道症状）5. 胃肠道症状食欲不振是

10、慢肾衰常见的最早期表现。尿毒症时多有恶心，呕吐。限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效。尿毒症时口气常有尿味。2022/9/1747CRF临床表现（胃肠道症状）消化道出血在尿毒症患者中也很常见，多是由于胃粘膜靡烂所致。透析患者的肝炎发病率较高。2022/9/1748CRF临床表现（血液系统表现）6. 血液系统表现 贫血：正常色素性正细胞性贫血。（1）EPO生成减少（2）铁摄入减少；（3）透析失血或频繁化验抽血；（4）RBC生存寿命缩短加重贫血；（5）叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、 尿毒症毒素对骨髓的抑制等。2022/9/1749CRF临床表现（血液系统表现）正常人正常血色素时 EPO为：1012mu/m

11、l ERSD ：2025mu/ml 而肾功能正常同等贫血 EPO为：1001000mu/ml2022/9/1750肾性贫血患者治疗前显微镜下10100倍血象治疗前红细胞数少，部分形态异常，可见较多棘细胞（箭头示）2022/9/1751肾性贫血患者治疗前后显微镜下10100倍血象治疗后血象，细胞数增多，棘细胞数减少（箭头示）2022/9/1752肾性贫血患者治疗前后显微镜下10100倍血象治疗后治疗前2022/9/1753CRF临床表现 出血倾向 表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血。 白细胞异常部分病例可出现白细胞趋化，吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。2022/9

12、/1754CRF临床表现（神经肌肉症状）7.神经肌肉系统症状 疲乏，失眠，注意力不集中是早期症状。其后会出现性格改变，抑郁，记忆力减退，并可有神经肌肉兴奋性增加，可有精神异常。慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。 2022/9/1755皮肤症状8. 皮肤症状皮肤瘙痒是常见症状。尿毒症患者面部肤色较深并萎黄，有轻度浮肿感。称为尿毒症面容。2022/9/1756CRF临床表现（肾性骨营养不良） 9.肾性骨营养不良依常见的顺序是纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和骨生成不良（骨硬化症）。（1）纤维性骨炎：由于继发性甲旁亢，使破骨细胞活性增强，引起骨盐溶化，骨质重

13、吸收，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维性骨炎。2022/9/1757CRF临床表现（肾性骨营养不良）（2）肾性骨软化症： 由于1,25(OH） 2D3不足，使骨盐钙化障碍。（3）骨质疏松症：由于代谢性酸中毒， 需动员骨中的钙到体液中进行缓 冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症。（4）肾生成不良：血PTH浓度偏低，成 骨因子不足，VitD，钙剂的应用。2022/9/1758CRF临床表现10. 内分泌失调内分泌功能可出现紊乱。肾脏是许多激素的降解场所。CRF时，使其作用延长。11.易于并发感染尿毒症易于并发严重感染，为主要的死因之一。2022/9/1759CRF临床表现（易于并发感染）CRF患

14、者机体免疫功能低下，白细胞功能异常等因素有关。患者细胞免疫功能下降，而体液免疫基本正常。尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染。透析者可发生动静脉瘘感染，肝炎病毒感染。 2022/9/1760CRF临床表现12. 代谢失调及其他 体温过低：本病基础代谢率下降，患者体温常低于正常1oC，体温与氮质血症呈负相关，透析后多缓解。 碳水化合物代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高。CRF时，原有的糖尿病患者胰岛素用量会减少。2022/9/1761CRF临床表现 高尿酸血症： GFR350umol/L,会引起肾功能急剧恶化。3.严格控制血糖 空腹血糖5.07.2mmol/L 糖化血红蛋白7%2022/9/1766C

15、RF预防与治疗4.控制蛋白尿 蛋白尿控制在20ml/min 可加5gGFR5ml/min仅能用20g/d2022/9/1768CRF治疗2、高热量摄入：热量每日约125.6KJ/Kg (30KCal/Kg).3、其他：水肿，高血压和少尿者要限盐，尿量少于1000ml者要限钾，给予低磷饮食，尿量大于1000ml者无须限水。2022/9/1769CRF治疗4.必需氨基酸的应用GFR5ml/min，则要将蛋白质减量至20g，如果超过3周，则会发生蛋白质营养不良。加用EAA，可使患者营养状态处于较好水平EAA用量为0.10.2g/Kg.d，分3次口服。2022/9/1770CRF的治疗（三）CRF的药

16、物治疗1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性酸中毒轻症患者：口服碳酸氢钠1.53.0g/d中度患者: 口服碳酸氢钠3.015g/d重度患者:CO2-CP13.5mmol/L ，静脉补碱，每提高CO2-CP 1mmol/L需要5%SB 0.5ml /kg。纠正酸中可先给予钙剂缓慢静注!酸中毒：结合钙离子钙，2022/9/1771CRF的药物治疗（2）水钠紊乱的防治无水肿者，不需要禁盐给予低盐 饮食。有水肿者，可限制盐和水的摄入；如果水肿较重，可用呋塞米20300mg/次，23次/dCKD5期患者行HD治疗，已透析者可加强超滤。2022/9/1772CRF的药物治疗（3）高钾血症的防治首先寻找有无引起高钾血症的因素，如酸中毒、引起血钾升高的药物、输注库存血、摄入钾过多等。如果K+6.5mmol/L需要紧急处理。2022/9/1773高钾血症的防治（1）积极纠正酸中毒,滴注SB1025g（2）给予袢利尿剂（3）应用葡萄糖-胰岛素溶液，46：1（4）口服降钾树脂520g/次，23次/天（5）严重高钾及时给予血液透析2022/9/1774高钾血症的治疗（1）10%葡萄糖酸钙