2022年医院质量管理组织及各专业委员会职责

1、有关调节医院质量管理组织及各专业委员会成员告知各科室、各部门：为了加强医院质量管理，认真贯彻执行各项医疗卫生管理法律法规和各项诊断、护理规范，不断提高医疗服务质量，保证医疗安全，由于医院人员变动，经研究决定调节我院质量管理组织及各专业委员会成员。质量管理组织各专业委员会构成及职责如下：1、医疗质量管理委员会2、药事管理与药物治疗委员会3、医疗感染管理委员会4、护理质量管理委员会5、输血质量管理委员会6、病案管理委员会7、医学伦理委员会8、医院安全委员会 医疗质量管理委员会为了加强医院质量管理，认真贯彻执行医疗机构管理条例、医疗事故解决条例等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊断、护理规范，不断提高

2、医疗服务质量，保证医疗安全，由于医院人员变动，调节医疗质量管理委员会成员，构成及职责如下：一、组 成：主任委员：院 长副主任委员：业务院长委 员：医务科主任 院感科主任 护理部主任药剂科主任 检查科主任 功能科主任 临床科室主任秘 书：医务科干事二、职 责：1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。3、制定医院质量管理目的方案、管理原则及质量控制评价体系并组织实行。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。4、根据医院发展状况，调节和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证

3、医疗服务质量得到持续改善。5、负责组织和实行医疗、医技、药事、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整治措施和反馈状况、检查贯彻等工作。6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的因素，鉴定缺陷的性质，制定改善或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参照；学习国内外先进管理经验，不断提高医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论

4、和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并贯彻整治措施，特殊状况可随时召开会议。10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会有关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的平常工作，组织筹办委员会会议并负责会议的记录和会议文献的保管。药事管理与药物治疗学委员会为贯彻贯彻卫生部医疗机构药事管理规定，增进临床科学、合理用药，对药物质量进行管理，进行药物不良反映监测，不断提高我院药事管理水平和服务质量，由于医院人员变动，调节药事管理与药物治疗学委员会成员，构成及职责如下：一、组 成：主任委员：业务院长副主任委员: 药剂科主任 医务科主任 委 员：院感

5、科主任 护理部主任 临床及医技科室主任及护士长秘 书：药剂科主任二、职 责： 1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实行。 2、制定医院药物处方集和基本用药供应目录。3、推动药物治疗有关临床诊断指南和药物临床应用指引原则的制定与实行，监测、评估临床药物使用状况，提出干预改善措施，指引合理用药。4、分析评估用药风险和药物不良反映、药物损害事件，提供征询指引。5、建立药物遴选制度，审核临床科室申请的新购入药物、调节药物品种或者供应公司等事宜。6、监督、指引麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物及放射性药物的临床使用与规范化管理。7、对医务人员进

6、行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。8、定期编辑出版临床药讯，指引临床合理用药。9、负责对全院使用的药物进行质量监督、检查，解决波及药物质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。 10、负责对全院用药中发生的不良反映进行监测、登记、存档，上报各级药物不良反映监测中心，并及时解决、善后。11、对全院临床科室对的、合理使用药物进行指引，制定本院合理用药指引原则，监督、检查、分析本院药物使用动态，避免药物滥用和不合理使用。12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药物的临床使用与规范化管理状况，及时研究存在的问题与隐患，提出改善与完善管理意见。

7、13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊状况可由三名以上委员建议，主任委员批准召开临时会议，应在三分之二以上委员出席的状况下召开。会议的决策应经参与会议的半数以上有投票权的委员的批准方可通过、颁行。15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责准备会议议题、资料和文献，负责做会议记录，整顿记录，编制会议纪要，并向全体委员通报，贯彻药事管理与药物治疗学委员会的决策。医院感染管理委员会为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消

8、毒管理措施等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关避免院内感染的规定，避免医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，由于医院人员变动，调节医院感染管理委员会成员，构成及职责如下：一、组 成：主任委员：业务院长副主任委员：院感科主任委 员：医务科主任 护理部主任 临床科室主任护士长药剂科主任 检查科主任 功能科主任 秘 书：院感科干事二、职 责： 1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、原则，制定医院避免和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断原则并监督实行。2、根据避免医院感染和卫生学规定，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本原则、基本设施和

9、工作流程进行审查并提出意见。3、研究并拟定医院的医院感染管理工作筹划，并对筹划的实行进行考核和评价。对有关避免和控制医院感染管理规章制度的贯彻状况进行检查和指引； 4、研究拟定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采用的干预措施，明确各有关部门、人员在避免和控制医院感染工作中的责任。5、对医院感染及其有关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整治控制措施并指引实行；对医院感染发生状况进行调查、记录分析，并向院长报告。6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指引；对传染病的医院感染控制工作提供指。7、对医务人员进行避免和控制医院感染的培训工作；

10、对医务人员有关避免医院感染的职业卫生安全防护工作提供指引。8、研究制定医院发生医院感染爆发及浮现不明因素传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行解决。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指引意见。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的有关证明进行审核。11、每季度召开1次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。护理质量委员会为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全，加强护理质量的核心管理，贯彻护理管理各项规章制度

11、，保证医院护理质量的稳定与持续改善，由于医院人员变动，调节医院护理质量管理委员会成员，构成及职责如下：一、组 成：主任委员：业务院长副主任委员: 护理部主任委 员：各临床护士长秘 书：护理部干事二、职 责：1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医院的的护理质量管理方针和工作筹划。2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目的及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指引和监测。每月举办2次科室护士长会议，研究解决有关护理质量问题；4、每月1次，开展护理质量检查活动；负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查

12、，贯彻各项护理核心制度和护理常规。5、每月组织1次全院护理差错事故分析讨论会。对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交解决意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论成果和改善措施通报全院。6、定期组织护理学习及护理查房，履行护理新理念、新技术，不断完善有关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核原则、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。7、每年举办1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训。8、每季度召开1次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分

13、析和讲评，提出整治意见与防备措施。9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订筹划，以不断提高医院的护理质量。10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科研工作。输血质量管理委员会根据中华人民共和国献血法、卫生部医疗机构临床用血管理措施、临床输血技术规范等规定，加强对血液和血制品的管理，加强临床输血工作的管理，提高输血工作质量，保证临床输血安全、及时，由于医院人员变动，调节医院输血质量管理委员会成员，构成及职责如下：一、组 成：主任委员：业务院长副主任委员：检查科主任委 员：医务科主任 院感科主任 护理部主任 临床科室主任 秘 书：检查科主任二、职 责：1、根据临床用血有关法律、法规负

14、责制定临床安全用血管理制度、指引意见和措施，对全院临床输血工作进行规范管理和技术指引，杜绝临床输血事故发生。2、负责宣传和贯彻献血法，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展避免和控制经血液途径传播的疾病的教育。3、负责审批临床用血筹划，指引临床科室科学合理用血、倡导成分输血，不得挥霍和滥用血液，评估临床输血治疗效果、输血不良反映和输血后感染发生因素。4、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。5、常常督促检查输血科的平常业务工作，协调输血科与有关科室有关工作事宜。增进输血新技术的推广和运用。6、每年至少组织1次输血知识讲

15、座或新业务新技术学习班进行培训学习。7、每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制定整治方案，及时整治。8、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者予以表扬，总结经验，吸取教训。 病案管理委员会为贯彻贯彻国家病历书写规范、医疗机构病历管理规定、医疗事故解决条例等有关医疗卫生法律法规，规范医院管理，加强医院病案管理，提高病案书写质量，不断提高医疗质量，保证医疗安全，由于医院人员变动，调节病案管理委员会成员，构成及职责如下：一、组 成：主任委员：业务院长副主任委员：医务科主任委 员：临床科室主任 护理部主任 药剂科主任检查科主任 功能

16、科主任 秘 书：病案管理员二、职 责：1、根据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分原则以及评估细则并贯彻，常常进行督促检查。2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指引，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室有关病案书写质量、病案管理及运用状况的报告。3、制定病案书写原则，根据国际疾病ICD编码拟定疾病诊断和手术名称的统一命名，增进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、原则化。4、组织多种形式的病案书写质量检查，评比优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。5

17、、每周进行1次业务查房，检查科室运营病历，发现问题，及时提出整治意见并贯彻。每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整治意见并贯彻，使病历书写质量得到持续改善。6、审定多种病历医用表格的内容式样，并监督实行。7、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人员的质量意识，保证病案甲级率在90%以上，杜绝丙级病案。8、委员会每个季度召开一次会议，会议由主任委员主持，分析、讨论、通报病案质量，理解病案完毕状况，总结讲评有关病案质量与管理状况，参观和经验交流等。8、闭会期间，委员会秘书负责执行病案管理委员会的各项决策。可根据实际状况随时召开会议，研究有关事宜。

18、医学伦理委员会医学伦理委员会以纽伦堡法典、赫尔辛基宣言、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指引原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。医院院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务、医技行为，保护医院受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为重要任务。由于医院人员变动，调节医学伦理委员会成员，构成及职责如下：一、组 成：主任委员：黄友柏副主任委员：詹喜泉 委 员：程茂林、张道武、董小红、刘统华、许年平、赵淑云、杜斌、冯少平秘 书：王立二、职 责：1、医院伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的征询机构。全面负责医院

19、医学伦理工作。2、医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。3、医院伦理委员会以维护人的健康利益、增进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目的，兼顾医患双方的利益，积极增进医院生命伦理学的实行与发展。 4、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，不断提高医务人员的素质和能力。5、医院伦理委员会的重要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对波及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供征询服务

20、。6、评价、论证本院开展的波及人体实验的科学研究课题的伦理根据，贯彻知情批准原则，审查知情批准文献，对研究课题提出伦理决策的指引性建议。7、讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理征询意见。加强医患沟通，对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供征询和建议。8、对本院已经实行或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（涉及病人亲属）的征询与祈求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。 9、伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决策告示、档案管理及其他平常工作。每年召开1次会议，对有关问题进行总结和分析。 医院安全委员会为了进一步贯彻安全生产法等法律法规，全面贯彻“安全第一、避免为主、综合治理”的方针，建立医院安全生产管理长效机制，使医院步入自主管理，自我约束的良好状态，由于医院人员变动，调节医院安全委员会，构成及职责如下：一、组 成：主任委员：院 长副主任委员：业务院