2022年各质量与安全管理委员会主要职责

1、XX医院各质量管理委员会重要职责目 录 一、医院质量与安全管理委员会职责 二、医疗质量与安全管理委员会职责三、护理质量管理委员会职责四、医院感染管理委员会职责五、病案管理委员会职责六、临床用血管理委员会职责七、药事管理及药物治疗学管理委员会职责八、安全管理委员会职责九、伦理委员会职责十、医学装备管理委员会职责医院质量与安全管理委员会职责院长是第一负责人，医院质量与安全管理委员会统一领导和协调医院各有关委员会的工作。 2、制定质量管理方案和年度工作筹划，并监督和指引执行。 3、审校全院性质量规划、质量目的、医院质量管理规章制度、制定各项质量评审原则和规定。 4、建立医院质量管理组织架构和医院三级

2、质量控制管理体系，认真做好全院质量建设、质量监察/检查/检测/评价和质量持续改善有关工作。组织协调医院质量管理工具的实行、监督、检查、记录分析和评价。每月汇总各质量管理组织对全院各科室医疗、护理、院感、后勤、设备管理等质量的检查和考核状况。配备必要的质量改善专业人员和其她资源，建立医院质量改善与患者安全信息沟通的机制和措施，保证信息的有效沟通。 6、制定质量与安全教育培训筹划，并监督实行。7、确认医院的警戒事件，对重大的质量缺项及风险趋势进行分析，提出改善和避免方案并通报全院。8、对院内有关医疗管理的机构、体制变动、质量原则的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 医疗质量与安全管理委员

3、会职责1、在分管院长领导下，负责医院医、药、护、技等的质量管理工作。2、结合医院特点及发展趋势，对医疗质量管理进行研究，摸索科学的医疗质量管理评价措施。3、制定和完善医疗质量管理方案及多种质量考核细则。指引科室开展医疗质量管理工作，并检查贯彻。4、定期开展全员医疗质量、医疗安全、医疗技能、医疗知识等有关教育培训，不断强化员工质量意识。 5、定期召开临床科主任会议，研究需要解决的重要问题。 6、认真做好调查研究，做好医疗质量建设、监察、分析评价和质量持续改善有关工作，给院领导提供决策根据。护理质量管理委员会职责1、在分管院长领导下，负责全院护理质量与安全管理工作。2、负责建立、健全医院护理质量管

4、理体系和有关规章制度，制定护理质量与安全管理方案和工作筹划。3、负责护理质量与安全管理体系和有关规章制度、筹划的贯彻状况检查与监督，质量改善方案的贯彻。4、负责全院护理质量与安全教育培训。 5、确认医院的警讯事件，对重大的护理质量缺陷及风险趋势进行分析、提出改善和避免方案并通报全院。以不断提高护理质量与安全管理持续改善。6、对院内有关护理管理质量原则修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、原则，制定本医院避免和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断原则并监督实行。 2、制定医院感染管理工作筹划，并组织实行，进行考核和评

5、价。3、定期召开医院感染管理委员会（每年至少2次），研究、协调、解决有关医院感染管理方面的重大事项，提出对策。遇有紧急问题，随时召开。 4、拟定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采用的干预措施，明确各有关部门、人员在避免和控制医院感染工作中的责任。达到避免与控制医院感染的预期目的，医院感染现患率10%。 5、制定医院发生医院感染爆发及浮现不明因素传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、组织贯彻和评价全院医院感染管理知识和技术的教育培训。并提供技术征询。 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指引意见。8、完毕其她医院感

6、染管理有关的重要事宜。 病案管理委员会职责 1、在院长领导下，全面负责医院门急诊、住院病案资料的管理和病案质量的审核监督工作。2、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实行；定期对病案管理工作进行督促、检查和指引。3、制定病案书写原则，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案规定，密切配合临床教学和科研工作的开展。4、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，收集科室对病案管理工作的意见和建议。推动互相间的密切协作，增进病案书写和管理质量的不断提高。5、根据有关材料讨论和拟定疾病诊断和手术名称的统一命名，指引临床科室对的应用ICD编码。6、组织多种形式的病案书写质量检查，评比优

7、秀病案，交流书写和管理经验。7、定期听取病案管理工作状况的报告，每年向院长提出病案管理工作报告。临床用血管理委员会职责1、学习贯彻中华人民共和国献血法精神，贯彻卫生部医疗机构临床用血管理措施（试行）、临床输血技术规范、医院输血科（血库）工作规范（试行）文献规定，加强临床用血管理工作。2、负责医院临床用血实行细则的修订及临床用血管理的规章制度，并监督实行。3、负责临床用血的规范管理和技术指引。开展临床合理用血、科学用血的教育培训。 4、定期检查和监督临床用血状况，从严掌握用血指征与原则，杜绝滥用血及挥霍血液的状况发生。 5、指引并开展成分输血、手术患者自体血回输技术及输血新技术。6、对本院临床用

8、血制度执行状况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。定期监测、分析和评估临床用血状况，分析临床用血不良事件，提出解决和改善措施。提高临床合理用血水平。7、负责本院临床用血的筹划申报，评估拟定临床用血的重点科室、核心环节的制度及流程。8、检查并杜绝自采、自供血、擅自外调用血等行为。 9、承当医疗机构交办的有关临床用血的其她任务。药事管理及药物治疗学管理委员会职责1、认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，按照医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章制定本药事管理工作的规章制度并监督实行。2、制（修）订医院基本用药物种目录及处方集。3、推动药物治疗有关临床诊断指南和药物临床

9、应用指引原则的制定与实行，监测、评估本机构药物使用状况，提出干预和改善措施，指引临床合理用药。4、分析、评估用药风险和药物不良反映、药物损害事件，提供征询与指引。5、建立新药引进评审制度，制定本院新药引进规则，负责新药引进的评审工作。定期分析本院药物使用状况，组织专家评审本院所用药物的临床疗效与安全性，提出裁减药物品种意见。6、监督、指引麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物及放射性药物的临床使用与规范化管理；及时解决解决医院医疗用药的重大问题和药疗事故。 7、对医务人员进行有关药事管理法律法规规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。安全管理委员会职责1、组织制定审校医院范畴内有关

10、安全和风险控制的管理制度、执行状况，并制定整治措施。2、组织制定和审核医院安全筹划。3、定期组织医院安全教育与培训，组织全员应急预案的演习。4、组织制定和督促检查医院的安全制度和防备措施，保证各类安全设施完好；并对医院的安全管理进行评估。5、对重大医疗安全问题进行鉴定，并提出相应解决措施。医学伦理管理委员会职责 所有波及人类受试者的研究方案（或有关文献）都必须在研究开始此前提交给伦理委员会审查，并获得批准。伦理委员会审查生物医学研究项目时，应履行如下基本职责： 1、独立的、称职的和及时的审查。伦理委员会的构成、运作和决定应不受申办者、研究者以及其她不合适行为的影响，并在自己的工作中证明其工作能

11、力和效率。2、科学审查和伦理审查：伦理委员会对人体生物学研究项目进行科学审查和伦理审查。科学审查和伦理审查不可分割，波及人类受试者的不科学的研究其自身就是不道德的。3、初始审查和跟踪审查：伦理委员会负责在研究开始前对研究项目进行审查，同步还应对已经通过的审查、正在进行的研究项目进行跟踪评价与审查。 4、伦理委员会由责任根据受试者和有关社区的整体利益行事，同步考虑到研究人员的利益和需求，对有关的行政机关和现行法律的规定保持应有的尊重。伦理审查应遵循一下准则： a)尊重的准则：波及人类受试者研究的重要原则是“尊重人的尊严”，尊重受试者的自主选择权；b)受益的准则：研究的目的虽然重要，但绝不能超越受试者的健康、福利和安全；受试者的利益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑；c)公正的准则：规定研究受益和承当在社会所有团队和阶层中的公平分派，同步考虑年龄、性别、经济状况、文化和种族问题。 医学装备管理委员会职责1、组织审定医疗器