医保就医指引

1、省医保就医指南个人需缴纳多少医疗保险费？职工按本人工资收入的2%缴纳，有用人单位代为扣缴。退休人员个人不缴费。参保人员可以享受那些医疗待遇？简单讲，就是“小病花帐户，大病用统筹 ”:门诊就医、购药的费用由本人的个人帐户支付； 住院费用及部分大额疾病门诊费用，主要由医疗保险统筹基金支付，个人也要按规定负担一定比例。什么是医疗个人帐户？医疗保险个人帐户是省医保中心为每一名参保人员建立的一个医疗专用帐户，帐户内的资金由个人支配，用于支付门诊费用、药店购药费用、住院医疗费中应由个人支付的费用。帐户内的资金用完后，上述费用完全由个人自付。个人帐户资金如何构成、是否计息 ?个人帐户资金来源于两部分：一是职

2、工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户；二是所在单位按本人缴费基数的一定比例划入。具体如下表：人员类别个人缴费单位缴费划入个人账户合计在职职工45周岁及以下2%0.8%2.8%45 周岁以上2%1.9%3.9%退休人员05.0%5.0%个人帐户资金计息， 参照银行存款利息率， 确定统一的个人帐户1计息比例，按期计入参保人员个人帐户。为什么最好设定自己的 IC 卡密码？参保人员领到的新IC 卡，初始密码是相同的。如果丢失后被他人得到，可能会给帐户资金造成损失。因此，领到新卡后，应及时到定点医疗机构或定点零售药店修改个人密码，以保证帐户资金安全。6.IC 卡遗失、输错密码被锁怎么办？IC 卡遗失后

3、，应及时由单位专管员或本人，凭诊疗手册或身份证，到省医保中心挂失，以免造成个人帐户资金损失。挂失在24 小时后生效。补办IC 卡，持单位介绍信（或本人身份证） 、红底一寸免冠照片1 张、交纳工本费（ 25 元）收据，到省医保中心服务窗口办理。非本人到中心解锁时，需持本人身份证办理。7.IC 卡能在那些医疗机构和零售药店使用？省直管单位参保人员，出差在外、急诊抢救、经批准转外地就医等特殊情况外，只有在省医保定点医疗机构、 定点零售药店就医购药，才能享受医疗保险待遇。长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员，还可以当地就近选择一所县级以上的定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，但需由所在单位报省医保

4、中心备案。如何了解自己的个人帐户 余额？通过省医保中心定期向每一位参保人员寄送的 个人帐户对帐单；登陆省医保中心网站进行查询。2（ 网 址 ：）参保人员如何看门诊？参保人员门诊就医时，需持医疗保险诊疗手册和IC 卡，到定点医疗机构挂号就诊， 接诊医师诊断病情后开具医疗保险专用处方或诊疗单，然后购药或进行相应检查及治疗。门诊医疗费用由个人自付，符合医疗保险规定的部分可以用IC卡结算，也可用现金支付。如何合理选择医院住院？定点医疗机构等级越高（最高为三级甲等） ，其医疗收费标准也越高，并且参保人员个人自付比例也越大。因此，在满足治疗要求的前提下，选择到低级别定点医疗机构住院，可大大减轻参保人员的个

5、人费用负担。参保人员如何办理住院？参保人员住院须到定点医疗机构，持医疗保险证卡、门（急）诊医师开具的入院通知单，经医院医保部门（医保科或医保办）审批后办理住院手续。根据病情不同，先由本人预交少量押金，出院结算后多退少补。什么是“起付线”和“封顶线”？统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准也叫“起付线”，是指参保人员住院医疗费用达到一定额度时，开始由统筹基金支付费用的起点标准，一级医院为400 元、二级医院 600 元、三级医院 800 元。最高支付限额也称“封顶线” ，就是在一年内统筹基金累3计可以支付给一名参保人员医疗费用的最高额度，目前省直医保的“封顶线”为20 万 元。患病住院，个

6、人要自付多少钱？个人要自付的住院费用有四部分：（1）先支付政策规定应由个人自付的费用，包括按规定应由个人部分自付或全部自付的费用。2）然后支付统筹基金起付标准。个人在当年内第二次住院的，起付标准降低 50%。第三次及以上住院的，不再设置起付标准。3）再支付起付标准以上、最高支付限额以下部分中，个人按比例自付的部分。这部分费用采用分段计算、累计支付的办法。个人自付比例 %费用分段三级医院二级医院一级医院在职退休在职退休在职退休起付标准 -5000元126.5105.584.55000 元以上 -15000元105.584.563.515000 元以上84.563.542.5（此表含享受公务员医疗

7、补助的比例）4）超过统筹基金最高支付限额以上的费用全部由个人自付。参保人员出院时，只需用 IC 卡或现金向定点医疗机构结算应由个人自付的费用， 其余部分（即统筹基金或公务员医疗补助经费支付部分）由省医保中心同定点医疗机构结算。哪些药品费可由医保基金支付？山西省基本医疗保险药品目录 分“甲类目录” 和“乙类目录”。使用“甲类目录” 药品发生的费用， 按医疗保险的规定支付； 使用“乙类药品”发生的费用，先由参保人员自付10%，再按医疗保险规定支4付；目录外的药品费用全部由个人自付。哪些诊疗项目费用要由个人自付？山西省基本医疗保险诊疗项目目录规定，参保人员发生的诊疗项目费用，属于“基本医疗保险不予支

8、付费用的诊疗项目目录”以内的，医疗保险基金不予支付；属于“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录”以内的 , 先由参保人员按规定自付 15%，再按医疗保险的规定支付；属于以上两项以外的，按医疗保险的规定支付。医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些？主要是一些非临床必需、 效果不确定的诊疗项目， 以及属于特需医疗服务的诊疗项目。具体包括以下五类：（一）服务项目类1、 挂号费、院外会诊费、疾病证明费、诊断建议书费。2、 出诊费、自请特别护士等特需医疗服务费。（二）非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形及生理缺陷的检查、设计、手术，治疗处置费用（如：治疗粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、

9、雀斑、黑斑、老人斑、脱痣、护肤、平疣、面膜、口吃、打鼾（呼吸窘迫症手术除外） 、兔唇、隆鼻、对眼、斜眼矫治、单眼皮改双眼皮、穿耳、腋臭、植发、多毛症、染发、假发、洁牙、牙列不齐矫治、色斑牙、隆乳、平足、健身按摩的费用等）。2、各种减肥、增肥、增高、戒毒、戒烟等费用。3、各种健康体检（如 : 婚前医学检查、游泳体检、入学体检等）。54、各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防服药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等）。5、各种医疗咨询、医学鉴定（如：心理咨询、保健咨询、营养咨询、婚育咨询、性咨询、疾病预测、人体信息诊断仪检查费等）。( 三) 诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描

10、装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。2、眼镜、义齿（如：桩冠、套冠、种植牙等）、义眼、义肢、助听器、助行器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：各种按摩器、理疗器具、磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表、药枕、药垫、药物背心、各种牵引带、拐杖、钢头颈、护膝带、提睾带、胃托、腹托、肾托、子宫托等）。4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。5、擅自增加的诊疗项目和擅自提高收费标准所发生的一切费用。( 四) 、治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、

11、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。6（五）其他1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。3、避孕药品及用具费用。4、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及交通事故、医疗事故等责任事故引起的医疗费用。5、出国以及赴港、澳、台探亲、考察进修、讲学、工作期间所发生的医疗费用。医疗保险支付部分费用的诊疗项目有哪些？主要是一些临床诊疗必需， 效果确定，但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。具体包括以下两类：（一）诊疗设备及医用材料类1、应用 X射线计算机体层摄影装置（ CT）、立体定

12、向放射装置（r 刀、 x刀、超声刀、钬激光刀、激光刀） 、心脏及血管造影 X 线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（ SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石、高压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。5、使用进口医用材料时，比照国产同类材料价格支付。7（二）治疗项目类1、血液透析、腹膜透析。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。4

13、、心导管检查治疗项目（如：射频消融术、心瓣膜球囊扩张、左右心导管检查治疗的项目） 。医疗保险对床位费有何规定？参保人员实际发生的床位费低于医疗保险住院床位费及门（急）诊留观床位费标准的以实际床位费按医疗保险的规定支付；高于支付标准的，在支付标准以内的费用，按医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。参保人员能否使用血液制品和蛋白类制品？参保人员符合特殊适应症或在急救、 抢救期间使用血液制品、 蛋白类制品的， 经定点医疗机构医保部门批准后使用，其费用先由个人自付 10%，其余部分再由统筹基金按比例支付。为什么统筹基金支付医疗费时，个人仍要负担一定比例？建立医疗费用的分担机制， 可以提高参保患者

14、的节约意识， 控制医疗费用过快增长，减少浪费（如“小病大养”、“重复就医”等），保障更多人的医疗保险待遇支付。医院未经病人或家属同意就使用自费药、自费项目怎么办？参保人员住院后， 需使用本人先自付部分费用或全部自付费用的药品和诊疗项目时， 医师必需预先告知费用分担情况，并经本人或家8属签字同意方可使用。未经告知发生的费用参保人员可以拒付。需急诊抢救时怎么办？参保人员患病、重病时，可就近急诊抢救治疗。在本地非定点医疗机构救治，要在一周内由用人单位专管员凭急诊证明和单位介绍信到省医保中心备案； 在外地急诊住院的， 要在十日内由用人单位专管员凭急症证明和单位介绍信到省医保中心备案。病情稳定后， 应及

15、时转入定点医疗机构治疗。急诊抢救的医疗费用如何报销？急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7 日内的费用，以及急救、抢救无效死亡的费用，由统筹基金按规定支付。急诊抢救留观并收入住院治疗分为以下两种情况：在非定点医院急诊后转入定点医院的， 费用由个人全部垫付， 待医疗终结后凭单位介绍信、 本人医疗保险证卡、 诊疗凭证（专用处方、费用明细、收费票据、出院证） 、诊断建议书，到省医保中心报销。在定点医院急诊后收入本院的， 留观 7 日内的费用与住院费用连续计算，在定点医院结算。急救、抢救无效死亡的医疗费用先由个人垫付， 然后由单位专管员持单位介绍信、本人的医疗保险证卡、诊疗凭证（专用处方、费用明

16、细、收费票据、死亡证）到医保中心报销。长期居外职工和易地安置人员如何报销住院医疗费？长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员， 可在当地就近选择一所县级及其以上的当地医保医疗机构做为本人的定点医疗机构，9并由所在单位报省医保中心备案。参保人员对选定的定点医疗机构，可在一年后提出更改要求，由所在单位到省医保中心办理变更手续。在当地本人定点医疗机构住院的医疗费，自己先垫付，然后，凭单位介绍信、本人医疗保险证卡、诊疗凭证（处方、费用明细、收费票据、出院证）、诊断建议书，到省医保中心审核报销。如何办理转院？参保人员需转院治疗的， 需由就诊的医疗机构副主任医师以上或科主任提出意见，医院医保部门审核后，报

17、省医保中心审批。紧急抢救需转院时，可先转院， 3 日内补办有关手续。需要转外地门诊、住院怎么办？因本省医疗条件所限， 参保人员需转往外地诊治， 门诊须经三级定点医疗机构接诊科副主任医师以上开具转诊建议书， 医院医保部门审核后报省医保中心审批； 住院须经副主任医师以上开具转诊住院建议书，科主任签字，医院医保部门审核后报省医保中心审批。转往外地诊治，目前仅限于北京、 上海、天津三个市中的一所定点医疗机构。转院治疗的医疗费如何报销？参保人员住院后经批准转往其他定点医疗机构治疗的， 转院前后的费用，个人付清个人自付部分后， 其余由省医保中心同定点医疗机构结算。转往外地的，转院后的全部费用先由本人垫付，

18、出院后由单位专管员凭单位介绍信、本人医疗保险证卡、诊疗凭证（专用处方、费用明细、收费票据、出院证） 、诊断建议书、转院审批表到省医保中心审核报销。 转往外地的医疗费用， 个人自付比例按照三级医院的10标准再提高 5 个百分点。在定点医疗机构转院治疗的， 其统筹基金起付标准按首次住院的定点医疗机构标准执行，但本人只负担一次起付标准的费用。因公出差期间在外地患病住院怎么办？职工因公出差期间住院的医疗费用， 凭单位介绍信、 本人医疗保险证卡、诊疗凭证（处方、费用明细、收费票据、出院证）、诊断建议书到省医保中心审核报销。哪些费用项目需到省医保中心直接报销？包括 6 种情况：参保人员在非定点机构急诊抢救

19、留观并收入住院的费用；急救、抢救无效死亡的医疗费用；异地安置大额门诊疾病患者的相关门诊费用；参保人员经批准转往非定点医疗机构或外地医疗机构住院的费用；参保人员因公出差期间住院的费用；长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员，在当地本人定点医疗机构住院的费用。参保人员出院可否带药？参保人员出院带药量，一般性疾病不得超过7 日量，慢性疾病15 日量，中草药不得超过7 剂量。什么情况下的医疗费用医保基金不予支付？1）在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；112）在非定点零售药店购药的；3）因交通事故、医疗事故或其他违法行为造成伤害的；4）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；5）因自杀、自残

20、、酗酒等原因进行治疗的；6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7）按照国家和省规定应由个人自付的。“大额门诊疾病”是怎么回事？参保人员在门诊治疗的医疗费用， 统筹基金是不予支付的。 但对需要长期在门诊治疗、 且费用额大的部分特殊病种， 其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，以减轻参保人员负担，这些病种称为“大额门诊疾病”。“大额门诊疾病”包括哪些病种？包括恶性肿瘤放射治疗、 尿毒症透析、 器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、 心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压 III 级高危及极高危、糖尿病合并并发症、活动性结核病等 10 种

21、病种。为进一步减轻省直医保参保人员中部分门诊大额疾病患者的经济负担，对恶性肿瘤病人门诊定期的必要检查（化验项目：血常规，尿常规，便常规，肝、肾功能，血清电解质，肿瘤系列，免疫功能，血清甲胎蛋白，血糖，血脂，溶血系列，网织红细胞，T 细胞亚群，骨髓穿刺及活检。其它项目：胸片正侧位，心电图，内镜检查，胃肠造影，彩色B 超，骨扫描， CT，MRI，乳腺钼靶。）、器官移植病人门12诊血药浓度测定、 尿毒症透析病人在门诊透析过程中使用促红素和左旋卡尼丁的门诊费用纳入基本医疗保险支付范围，具体支付标准、 自付比例、结算方式按现行政策执行，本规定从2010年 1月 1日起实行。如何申请鉴定“大额门诊疾病”？

22、参保人员凭单位介绍信、本人的医疗保险证卡、病历复印件、相关检查结果原件到三级甲等医院医保科（办）申请初步鉴定，由鉴定医院副主任以上医师开具诊断书，医院医保科（办）填写大额门诊疾病审批表，注明审核意见报省医保中心审定后，发给大额疾病诊疗手册，手册一年一核定。三级甲等医院是指三级甲等综合医院，三级甲等专科医院只可办理本专科疾病的初步鉴定。办理了“大额门诊疾病”如何在门诊就医买药？大额门诊疾病患者的相关门诊费用在本人选定的定点医疗机构直接刷卡结算， 本人只支付需由本人自付部分，其余费用由定点医疗机构到省医保中心结算。大额门诊疾病患者的哪些门诊费可以由统筹基金支付？大额疾病患者门诊治疗时，使用的药品、

23、诊疗项目按门诊大额疾病用药及检查治疗项目范围执行，且必需是治疗该种疾病所必需的，否则统筹基金和公务员医疗补助经费不予支付。定点医院为参保人员在门诊诊治大额疾病时，应单独开具治疗该疾病的药品处方、治疗单、检查单和收据。参保人员当年内发生的统筹基金最高支付限额以下的大额疾病13门诊费用，符合医疗保险规定的部分，统筹基金支付70%，个人自付30%；在此基础上，享受公务员医疗补助的人员，由补助经费给予一定补助。异地安置的大额门诊疾病患者的相关门诊费用如何报销？异地安置的大额门诊疾病患者的相关门诊费用，先由个人垫付，每 90 天为一个报销期。由单位专管员持参保人员的门诊处方、收费票据、费用明细、 IC 卡及大额疾病诊疗手册到省医保中心审核报销。“大额门诊疾病”如何办理年检？本人大额疾病诊疗手册到期的当月初，需持近两个月的阳性检查结果到省医保中心办理年检。未办理的