护理文书2014.8.27课件

1、精神科护理文书内容及要求 山东省精神卫生中心 王爱青概述护理文书是在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和。是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录。记载了护士对患者饮食起居、活动与休息、健康促进与功能锻炼等方面的具体规范措施，反映患者不同健康状态下身心反应及相应的护理活动过程。具备客观、真实、准确等特征。具有很强的连续性和系统性。护理文书构成了在医院特定环境中进行特定活动过程及结果的实据。意义：是诊断、治疗、护理的依据是教学科研的重要资料 是医院管理考核的重要信息和参考 是医学统计的原始记录是法律的证明文件患者有权复印的护理文书有：体温单、医嘱单、护理记录单。 体温单 医嘱单：长期

2、医嘱单临时医嘱单危重患者护理记录单躯体疾病危重患者护理记录单精神科危重患者护理记录单 护理文书的组成 体温单的书写要求体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 体温单的书写要求 在体温单40-42之间的相应格内用红色墨水笔纵式填写入院、转入、出院、假出院、返院、死亡等项目及其时间，要求具体到时和分。竖破折号占两小格。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温、脉搏、呼吸、大便的记录 体温的记录 体温以“”表示腋温，以“”表示肛温，以

3、“”表示口温。体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制。日期不相邻时，两次体温之间不连接。体温的记录降温后的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。XX体温的记录常规体温每日12：00测试一次，体温正常者，不绘制，只记录在体温记录表上。体温37者，每4小时测试一次，如患者体温38，23：00和3：00酌情免试。体温正常3次后停止测画。呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。体温、脉搏与前面不相连时，本次呼吸数居上填写。 呼吸的记录使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列

4、内上下错开用黑笔画 ,不写次数RR大便的记录在12：00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。大便失禁者，用“*”表示。用表示人工肛门 。大便的记录灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次写2/E,无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。 其他内容记录出量、入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。出入量记录要全面，入量不能只记静脉输液量，出量不能只记尿量。在体温单的时间表述要清晰，不足24小时的应注明，如患者11小时总入量？总出量？血压、体重的记录新入院患者当日测血压及体重，并填写在体温单相应栏内，次日后改为常规测量，血压每周

5、测1次，从周一至周五按床位顺序每天早晨测5个病人，周六测26-38床，周日测39床以后病人，由甲班负责，分别记录于T、P、R、BP记录单及体温单相应栏内。1日1次血压居前记录。血压、体重的记录每月10日测体重1次，记录于体温记录单相应栏内，居中填写；假出院期间跨越10号者，返院后当日测体重1次，以后按常规测。T、P、R、BP记录单须保留一年方可销毁。血压、体重的记录血压、体重有医嘱者，按医嘱要求测量，填写在体温记录表上，并将7：00、15：00的血压填写在体温单的相应栏内，体重填写在体温单相应的栏内。医嘱单及医嘱的处理要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令；是医生为病人制定的各种检查、治疗、

6、护理等具体措施；是护士完成诊治计划查核的依据。医嘱单及医嘱的处理要求 医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间）；特殊检查与化验；医生护士签名等。医嘱单及医嘱的处理要求医嘱由医师直接书写在医嘱单上或/和输入计算机，护士不得转抄转录.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。 医嘱单及医嘱的处理要求医嘱输入计算机后，值班护士

7、核对电脑上与医嘱单上的医嘱。核对者，需签全名。下午再核对一次。水剂需转抄到卡片上。 15床 王XX 氯化钾 10ml 121620临时医嘱要记录执行时间， 每个医嘱均要签全名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。每班查对上一班医嘱。 医嘱单及医嘱的处理要求 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍.（保留用过的安瓿）抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。长期医嘱单注意事项逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对；每班护士必须核对上

8、一班护士已处理的医嘱，每周应进行总核对。护理日夜交接班报告 护理日夜交接班报告 白班用蓝黑或碳素墨水笔填写，夜间用红色墨水笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 护理日夜交接班报告眉栏项目包括病室总人数、病室实有人数、入院、出院、假出院、返院、转入、转出、外出、病重、病危、死亡等患者数。 护理日夜交接班报告书写顺序：出科（出院、转出、假出院、死亡）入科（新入、转入、返院）危重病情变化患者特殊治疗检查患者连续交班患者外出及其他有特殊情况的患者护理日夜交接班报告书写要求出院：记录床号、姓名、诊断、转归及出院时间转出：记录床号、姓名、诊断及转出时间假出院:记录床号、姓名、诊断及假出院时间死亡:

9、记录床号、姓名、诊断及死亡时 间护理日夜交接班报告书写要求 新入、转入、返院：记录床号、姓名、诊断及重点交班内容（标明 “新入”、“转入”或“返院”）其重点内容为主要病情、护理措施、后续治疗、饮食量及观察要点护理日夜交接班报告书写要求 危重：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在危重患者护理记录单上。 病情变化者：记录本班主要病情变化、护理措施、效果、饮食及下一班护理观察要点及后续治疗。护理日夜交接班报告书写要求特殊治疗患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点。护理日夜交接班报告书写要求外出请假的患者：记录请假时间、医生意见、去向

10、、告知内容等。返回时记录返回时间、外出期间及返病室后的情况、观察要点等。新入院患者连交2天。护理日夜交接班报告书写要求其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。护理日夜交接班报告书写要求 出科者床号、姓名、诊断、转归间各空2格；交病情者床号、姓名、诊断等在相应栏内剧中填写。护理日夜交接班报告至少在科室内保存1年，不纳入病案保存。交班报告病重（危）患者护理记录病重（危）患者护理记录病重（危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（危）患者住院期间护理过程的客观记录。根据精神疾病专科医院住院患者的特点分为： 躯体疾病病重（危）患者护理记录 精神疾

11、病病重（危）患者护理记录病重（危）患者护理记录 用蓝黑或碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病重（危）患者护理记录书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病重（危）患者护理记录病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：患者 燥 (2010.3.16 赵秀梅)躁闹。躯体疾病病重（危）患者护理记录病危、病重，随时需要抢救各种复杂或新开展大手术

12、患者需严格卧床及生活不能自理者病情可能随时变化者躯体疾病病重（危）患者护理记录医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。眉栏内容包括病室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、页码、记录日期和时间。内容：应详细记录生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化、出入液体量给予的治疗、抢救、护理措施及反应下一班应重点观察和待完成的事项躯体疾病病重（危）患者护理记录详细记录出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。出量：包括尿量、大便、呕吐量、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。躯体疾病病

13、重（危）患者护理记录根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结1次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。躯体疾病病重（危）患者护理记录根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。体温若无特殊变化时每日至少测量次。躯体疾病病重（危）患者护理记录根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。躯体疾病病重（危）患者护理记录签名栏内护士签全名。交接班时及时评估病情并记录.躯体疾病病重（危）患者护

14、理记录病人入院时间较短或住院过程中病情突然变化导致抢救或死亡者应记特护记录单，记录抢救过程。因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关人员应当在抢救结束后小时内据实补记并加以说明。 注意事项：危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观、真实、准确、及时、完整。 数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时、准确、完整、规范的记录下来。 注意事项：危重病人三班三记，病情变化随时记录，白班由值班护士负责，大小夜班由甲班护士负责。因躯体疾患需开特护记录并同时有“严防”医嘱时，按躯体疾患危重病人特护记录。精神疾病病重（危）患者护理记录有严重自杀、自伤行为者有强烈出走企图者有严重的冲动、伤人、毁物行为者精神疾病病重（危）患者护理记录医嘱同时开严防和特别护理医嘱者，记危重患者护理记录单。眉栏内容包括病室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、页码、记录日期和时间。精神疾病病重（危）患者护理记录准确记录生命体征，记录时间具体到分钟，一般情况下每班至少记一次，病情变化时随时记录。客观描述精神症状，包括心理状态、情感反应，行为表现、睡眠、饮食情况、治疗效果、药物反应及护理措施等。记录时间应当具体到分钟。