呼吸系统影像诊断的学习课件

1、9/16/2022实用放射学第二篇 呼吸系统（第一部分）9/16/2022第一章 检查方法 一、透视 了解胸部透视的优、缺点，胸透基本方法 第一节 常规X线检查9/16/2022 二、摄片（一）后前位：是常规胸部摄片位置（二）侧位：患侧胸壁靠片（三）前后位：适于不能站立的患者取 仰卧位摄片（四）前弓位：用于显示肺尖及与锁骨 肋骨重叠的病变 9/16/2022第二节 特殊X线检查 一、高千伏摄影 高千伏指电压不低于120KV并用低毫安。由于X线穿透力强，减少胸壁对肺内病变干扰，利于肺野肺门、气管支气管影的显示。 9/16/2022 二、体层摄影 又称断层摄影，它可使选定的某一层面影像清晰，而非选

2、定的层面模糊不清。 了解体层摄影的方法及应用。 9/16/2022第三节 造影检查 一、支气管造影 了解适应证、禁忌证及造影方法。二、血管造影 主要介绍支气管动脉造影，主动脉造影在循环系统介绍。 9/16/2022第六节 磁共振成像 MRI是灰阶成像，由于流空效应，三维成像等特点，对纵隔显示较好。 9/16/2022第七节 DSA检查 用于观察肺动脉、主动脉 。9/16/2022第八节 核医学检查（略） 9/16/2022第二章 应用解剖学 左右支气管分支形式不完全相同，有以下差异： 1、右主支气管较粗、短、陡直与气管长轴形成2040角。左主支气管细长，与气管长轴夹角4060，两侧支气管夹角为

3、60100。 第一节 导气部分9/16/2022 2、右侧主支气管分上中下三叶支气管，左侧分上下两支肺叶支气管。 3、右上叶支气管直接分为尖、前、后三支肺段支气管，而左上叶支气管先分上部及下部支气管，然后上部分为尖后支及前支两支段支气管，下部分上舌支和下舌支。 9/16/2022 4、 右侧有中间支气管，左侧无。 5、右下叶支气管分背、内、前、外、后五支肺段支气管，左下分背、内前、外、后四支肺段支气管。 9/16/20229/16/20229/16/20229/16/2022第二节 换气部分 为肺的气体交换部分，肺叶、段及段之下的不同级别肺单位。 1、小叶：呈圆锥形，大小约1025 mm，之间

4、有小叶间隔 2、腺泡：大小约68mm是肺的机能单位，又称呼吸小叶，是肺部病理改变的基本单位。 9/16/2022 3、miller初级小叶，是一个肺泡管所属的肺组织。 4、肺泡：分肺泡腔及壁，了解肺泡壁的特点及侧支通气。 9/16/20229/16/2022第三节 肺的血管 （一）肺动脉和肺静脉、肺的功能血管 （二）支气管动脉和支气管静脉，肺的营养血管，动脉来自胸主动脉、肋间动脉等沿支气管入肺。静脉分浅与深支，前者返回左心房，后者和肺静脉有吻合，最后进入左心房。 9/16/2022第四节 肺的淋巴 一、胸内淋巴结的分布 二、肺的淋巴引流 9/16/20229/16/2022第五节 胸膜 9/1

5、6/2022第三章 胸部正常影像解剖 一、软组织（一）胸锁乳突肌与锁 骨上皮肤皱褶（二）胸大肌（三）女性乳房及乳头（四）伴随阴影 第一节 胸廓9/16/20229/16/20229/16/2022 二、骨骼 （一）肋骨 1、前后肋 2、肋软骨及钙化 3、定位标志 4、先天变异 9/16/2022 （二）锁骨 （三）肩胛骨 （四）胸骨 （五）胸椎 9/16/2022第二节 气管和支气管 一、 气管 二、 支气管及分支 1、支气管的命名 2、支气管分支 9/16/2022第三节 肺 一、肺野 是人为划分，与肺叶概念不同，纵横划分 9/16/2022 二、肺叶及肺段（一）肺叶 属解剖学范畴 1、右肺

6、上叶 正位与下叶的上部重迭 2、右肺中叶 正位与下叶下部完全重迭 中叶在前，下叶在后。 3、右肺下叶 4、左肺上叶，相当于右上、中叶所占 据的肺野 5、左肺下叶 9/16/2022副叶 9/16/2022 （二）肺段 肺段的名称与相应的支气管一致，正常时X线片不能显示肺段的界限。 9/16/2022 三、肺门 肺门的结构、位置、肺门角、右肺下动脉及左肺动脉弓 四、肺纹理 肺纹理的构成、分布。 9/16/2022第四节 胸膜 为胸壁内面、膈面与似隔面的壁层胸膜和包绕于肺表面的脏层胸膜，正常时不显影。 （一）斜裂 （二）水平裂 9/16/2022第五节 纵隔 纵隔的位置、组成、分区 9/16/20

7、22第六节 膈 横膈的形态、位置、动度、肋隔角。 膈局限性膨升、波浪膈 9/16/2022第四章 胸部基本病变的X线表现 不同的疾病可有相同基本病变的X线表现 第一节 支气管阻塞性改变9/16/2022 一、阻塞性肺气肿 系支气管不完全性阻塞使肺组织过度充气膨胀的一种状态 慢性弥慢性阻塞性肺气肿：肺野透照度增加及肺膨胀的一系列表现。 局限性阻塞性肺气肿阻塞发生在较大的支气X线管9/16/20229/16/2022 二、阻塞性肺不张 支气管完全阻塞，肺内部分或完全无气致肺脏萎缩。 主要改变为肺密度增高，体积缩小代偿性肺气肿，阻塞的部位不同，不张的形态、范围也不相同。肺叶不张，叶间胸膜呈向心性移位

8、，肺段不张呈三角形影 。9/16/20229/16/2022第二节 肺部病变 一、渗出性病变 机体对急性炎症的反应。 肿泡、腺泡、小叶内渗出表现为斑点状、小斑片状边缘模糊影，肺段肺叶渗出为大片状影，有时可见支气管气象。 9/16/2022 二、增殖性病变 为浸润病灶的慢性炎症形成肉芽肿性病变。9/16/2022 三、纤维化 病灶为纤维组织称纤维化。9/16/2022 四、钙化 属变质性病变是钙质沉积在坏死组织内。9/16/2022 五、空洞性病变 肺内组织坏死、液化经支气管引流排出后形成的空洞。 9/16/20229/16/2022 六、空腔 与空洞不同，肺大泡、含气肺囊肿、肺气囊等，其病理变

9、化不同。表现为壁更薄且均匀，腔内无液平，周围无实变的环状影。 9/16/2022 七、肿瘤 包括肺良、恶性、转移性肿瘤等 9/16/2022第三节 肺门的改变 一、肺门增大 1、一侧肺门增大，常见肺门淋巴结增大，由结核及肺癌转移引起；肿瘤、肺动、静脉扩大，也可导致一侧肺门增大。 9/16/2022 2、两侧肺门增大 见于结节病、淋巴瘤、肺动脉瘤及肺动脉高压等。 二、肺门缩小 肺动脉分支的先天狭窄或闭锁、法乐氏四联症等。 三、肺门移位 常因肺不张及肺内广泛纤维化增殖性病变牵拉所致。 四、肺门密度改变 主要表现肺门密度增高 9/16/2022第四节 胸膜病变 一、胸腔积液 1、游离性胸腔积液 少量

10、、中等量、大量胸积液的X线表现 9/16/20229/16/2022（二）局限性胸腔积液 1、包裹性积液 2、叶间积液 3、肺底积液 4、纵隔包裹性积液 9/16/20229/16/20229/16/2022 二、气胸与液气胸（一）气胸 表现为透明度增高、无肺纹理的气胸区及被压缩的肺。 （二）液气胸 典型的见胸腔内气体及液体同时存在的液平面。 9/16/20229/16/2022三、胸膜增厚粘连及钙化 轻度、广泛及膈胸膜增厚粘连的表现。四、胸膜肿瘤 间皮瘤、肉瘤、转移瘤，注意与包裹性积液鉴别。9/16/20229/16/2022第五节 纵隔的改变 一、形态的改变 （一）纵隔增宽 1、纵隔脓肿

11、2、纵隔血肿 3、纵隔内脂肪组织沉积 纵隔内肿瘤 根据肿瘤所居部位来判定肿瘤的性质有一定的意义。 9/16/20229/16/2022（二）纵隔气肿 二、位置的改变 纵隔向患侧移位：肺不张、广泛的肺纤维化，如肺硬变、胸膜增厚等。 纵隔向健侧移位：气胸、肺气肿（一侧）胸腔积液，胸膜、肺及纵隔肿瘤 纵隔摆动 9/16/2022第六节 膈的改变 一、形态改变 （一）幕状粘连 （二）局限性膈膨出 （三）肿块 （四）膈平直 9/16/20229/16/2022 二、位置改变 膈位置下降：肺气肿、气胸、胸腔积液。 膈位置升高：肺不张、肺纤维化改变、腹腔压力增大，如腹水、腹部巨大肿块。 三、运动的改变 （一

12、）减弱或消失 （二）矛盾运动9/16/2022第五章 气管支气管疾病 了解影像学表现及合并症的X线表现 了解影像学表现，确诊需作支气管造影或CT检查 第四节 慢性支气管炎第五节 支气管扩张9/16/20229/16/2022第六节 气管、支气管异物 了解异物的种类所引起的病理改变 掌握影像学表现 1、直接征象 主要由不透光异物显示 2、间接征象9/16/2022 （1）气管内异物 （2）主支气管异物，可产生纵隔摆动，阻塞性肺气肿、肺不张、肺炎。 （3）肺叶支气管异物。 9/16/20229/16/2022第六章 肺部疾病 一、大叶性肺炎 是细菌性肺炎中最常见的一种影像表现： 1、充血期 X线胸

13、片不易发现，CT表现为毛玻璃影。 9/16/2022 2、肝变期 病变累及大叶，大叶的一部份或肺段，不同部位实变形状不一，实变区可见支气管充气征，实变的肺叶体积与正常时相等。 3、消散期 病变密度减低，范围缩小，呈散在密度不均的斑片影。 鉴别诊断：目前大叶肺炎以不典型者为多，应和肺结核、肺癌鉴别。 9/16/20229/16/2022 二、支气管肺炎（小叶性肺炎） 影像学表现： 表现为两肺下野内带见肺纹理增粗，沿肺纹理见结节状，大小不一的斑片状影，边缘模糊，病灶可融合成片状，但不局限在肺段或肺叶范围内，并可见肺气肿。鉴别支气管肺炎的病原性质较困难。 9/16/2022三、克雷白杆菌肺炎（略）四

14、、病毒性肺炎影像学表现： 表现与细菌性肺炎相似，其中腺病毒表现大灶影与小结节影并存，合胞病毒肺炎，巨细胞病毒肺炎可见两中下肺野多发小结节影。9/16/2022 五、支原体肺炎 症状常较轻微，多数患者冷凝集试验阳性。 影像学表现 肺纹理增多，模糊可呈网状改变，实变多在肺门区或其下方，呈斑片或肺段影，发生于上叶的实变注意与结核鉴别。 9/16/2022六、过敏性肺炎影像学表现： 在肺内任何部位出现模糊的、密度稍高的云雾状影，其内仍可见肺纹理，病变改变迅速，呈游走性，根据过敏史，嗜酸性粒细胞增多，不治疗可自行消退，用激素治疗效果好等结合影像表现不难做出诊断。9/16/2022 七、间质性肺炎 影像学

15、表现： 病变较广泛，常累及两肺，纹理增重，点、网状影与肺气肿并存，注意与其他原因引起的肺间质改变鉴别。 9/16/2022 八、机遇性感染 由于机体防御功能降低，使不敏感的细菌、真菌、原虫，病毒得以繁殖致病。 影像学表现： 1、细菌感染，特征很少，可呈肺叶、肺段或小叶斑片影，易引起坏死性肺炎。 9/16/2022 2、霉菌性肺炎，恶性肿瘤患者接受长期广谱抗生素治疗，最易发生真菌性肺炎，致病菌多见曲菌、隐球菌，表现为园形实变或楔形、三角形影，有时会形成空洞。 3、病毒感染，以巨细胞病毒多见，表现为小结节影，常散在分布于两肺，以两下肺和心缘旁为主。 9/16/2022 4、原虫感染 最常见的是卡氏

16、肺囊虫感染，多见于患恶性病变的免疫抑制者与器官移植病人。主要弥漫性双肺模糊影，病变发展快，有的肺门旁蝶翼状影，注意与肺水肿鉴别。 9/16/2022 九、放射性肺炎 肺受射线照射后损伤性改变。 影像学表现： 肺炎的发生部位与照射野有关，表现为局限的斑片成大片影，慢性期夹有带状或条索状影。 9/16/2022十、吸入性肺炎 吸入物不同，影像表现不一，如新生儿、汽车司机吸入呕吐物等。 十一、慢性肺炎（略） 9/16/2022十二、肺炎性假瘤 影像无特征性，常呈肿块状，边缘清楚成模糊，密度均匀，周围可见索条影，需与周围型肺癌、肺结核鉴别。 9/16/2022十三、肺脓肿 感染途经 影像学表现： 一、

17、急性肺脓肿 1、气源性肺脓肿 好发生于上叶后段、下叶背段，右侧多于左侧。早期见大片模糊影，中心密度稍低，之后形成空洞。 9/16/2022 2、血源性肺脓肿 常多发、片状或结节状边缘模糊，有的结节内见液平。 3、慢性肺脓肿 厚壁空洞 内、外壁显示清楚，邻近肺野显示慢性炎症、支扩、纤维化等。 9/16/2022第三节 肺结核 肺结核病治愈：吸收、纤维化、钙化、空洞闭合。 肺结核病恶化：渗出灶形成干酪病灶、干酪病灶液化坏死形成空洞、播散。 肺结核的分期：进展期、好转期、稳定期 。9/16/2022 影像学表现： 1、原发型肺结核（I 型）为初染结核。 （1）原发综合征 原发病灶，淋巴管炎，淋巴结炎

18、。 9/16/2022 （2）胸内淋巴结结核 纵隔和/或肺门淋巴结增大，根据其边缘清楚与否分肿瘤型（结节型）、发炎型。 9/16/2022 2、血行播散型肺结核 （1）急性粟粒型肺结核 病灶大小一致，密度相同，分布均匀（或称三均匀）。9/16/2022 （2）亚急性及慢性血行播散型肺结核 病灶大小不一，密度不同，分布不均的多种性质病灶。 9/16/2022 3、浸润型肺结核 是继发性结核 （1）边缘模糊斑片状及云絮状阴影，好发生在上叶尖后段和下叶背段。 （2）球形阴影 即结核球：大小、边缘、钙化、空洞，卫星病灶。9/16/2022 （3）肺叶或肺段阴影 主要指干酪性肺炎 此型结核特点是 病变的

19、好转与恶化反复出现，多种性质的病灶可同时存在。9/16/20229/16/2022 4、慢性纤维空洞型肺结核 是肺结核的晚期慢性类型，由多发厚壁空洞、纤维索条影，新老不一的斑片、结节状播散灶，代偿性肺气肺及肺门纵隔胸膜改变。 9/16/20225、胸膜炎（1）干性胸膜炎（2）渗出性胸膜炎（见胸膜基本病变）肺结核的不常见X线表现（1）直径4cm以上的结核瘤 和周围型肺癌鉴别（2）肺段或肺叶阴影 与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别。 （3）特殊形态的空洞。 9/16/2022 1、薄壁空洞 若空洞感染，出现液平与肺囊肿鉴别困难。 2、空洞内出现球形内容物，与空洞内继发霉菌感染鉴别。其次与空洞内干酷物质、出

20、血鉴别。 3、较大厚壁空洞 与肺癌鉴别。 4、胸膜肿块 包裹性积液与胸膜结核瘤鉴别。9/16/2022 5、肺门和/或纵隔淋巴结肿大 与恶性淋巴瘤、结节病、转移性淋巴结肿大鉴别。 6、支气管内膜结核 应以纤支镜检查为诊断依据。 7、老年人肺结核 与肺肿瘤、肺炎鉴别。 鉴别诊断 见下表 9/16/20229/16/2022第四节 肺肿瘤 一、良性肿瘤（一）错构瘤 中央型可有阻塞性肺炎或肺不张。支气管腔内球形、半球形软组织影。 周围型表现为肿块，内有脂肪成分，软骨型可见爆米花样钙化，纤维型瘤内可有囊变。 应与中央型、周围型肺癌鉴别。 9/16/20229/16/2022（二）腺瘤 管内型、周围型可

21、见软组织肿块，边缘光滑，密度均匀，鉴别诊断（和其他良、恶性肿瘤）困难，中央型有赖纤支镜的病理检查，周围型可作经皮胸穿。 9/16/2022 （三）平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤及软骨瘤 发生于主、叶、段支气管 鉴别诊断困难 发生于肺内的呈软组织肿块，其中平滑肌瘤可长得较大。 9/16/20229/16/2022 二、恶性肺肿瘤 原发性支气管肺癌 组织学分类： 鳞癌 占肺癌4550%，老年男性多见，多发生于肺段以上支气管，也可发生于肺外围，生长慢，转移晚，易形成空洞。 腺癌 多发生在肺的外围，男女发病相近，易发生转移。 9/16/2022 小细胞癌 发病年龄较轻，早期即可发生转移。 大细胞癌

22、较少见，易转移。 细支气管肺泡癌 少见，发生于肺外围，发展速度差异较大。 9/16/2022 按部位分类： 1、中央型 发生于段以上支气管，分管内型、管壁型及管外型。 2、外围型 发生于肺外围。 3、弥漫型 主要沿气道或淋巴蔓延。 9/16/2022 临床症状： 中央型较周围型出现得早，也较重，咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，发热，消瘦等。 9/16/2022 不同部位转移症状不同 脑转移：头痛、肢体功障碍等 骨转移：转移部位疼痛、骨折 纵隔淋巴结转移：上腔静脉、喉返神经，隔神经、交感神经受压 9/16/2022 肺上沟癌（pancoast瘤）：可侵蚀邻近椎体、肋骨、压迫臂丛神经 胸膜转移：产生胸水

23、小细胞肺癌 引起柯兴综合症、甲旁亢。9/16/2022影像学表现： 1、中央型肺癌 （1）瘤体征象（直接征象） 肺门肿块，为肿瘤向支气管腔外生长，常与转移的淋巴结融合。肿瘤长轴与叶、段支气管长轴一致。 支气管体层摄影，CT扫描：支气管腔内软组织影，支气管狭窄与阻塞。 9/16/20229/16/20229/16/2022 （2）支气管阻塞的继发征象 阻塞性肺炎：支气管不全阻塞、引流不畅引起 表现为同一部份反复发作，吸收缓慢，而且一次比一次范围扩大，吸收时间延长的炎症，有时炎症吸收可发现肿块。阻塞性肺炎区可见支气管气像。 9/16/2022 阻塞性肺不张：支气管完全阻塞，不张的范围、形态取决于肿

24、瘤的部位。 常见征象有：横“S”征、高脚杯征、心影转位征、上三角与下三角征、双翼征及新月征等。 9/16/20229/16/2022 阻塞性肺气肿：支气管不全阻塞引起 早期不易发现，呼气相相对明显。 支气管扩张 （3）肺门及纵隔转移征象 9/16/2022 2、周围型肺癌 （1）瘤体征象：分叶、脐凹、毛刺、空洞。 （2）支气管阻塞继发征象：累及小支气管、肺段支气管，引起阻塞性肺炎或肺不张。 9/16/20229/16/2022 （3）邻近胸膜受侵征象 胸膜增厚，胸膜凹陷。 （4）胸部转移征象 肺内小结节，肺门、纵隔淋巴结增大、胸水，肋骨破坏等。 9/16/2022 三、早期肺癌 了解肺癌的国际TNM分期 早期周围型肺癌： 肿块直径2cm或2cm以下，限于肺组织内无胸膜浸润和淋巴转移。 9/16/2022 早期中央型肺癌： 癌瘤局限于支气管腔内，或局限于肺段、叶支气管壁内，无淋巴结和其他脏器转移，或癌瘤向支气管外发展，病灶在2cm以下无转移者，主要包括TxN0M0或T1N0M0中瘤体 2cm者。9/16/2022影像学表现： 1、中央型肺癌 对40岁以上，发现肺炎、肺不张应警惕，注意复查，体层摄影、CT扫描了解支气管情况。 2、周围型肺癌 直径小于2cm的