健康对照队列研究（改）

1、健康对照队列研究（改）个人基本信息1. 姓名：_出生日期：_科室：_身份证号码：_电话：_ 填空题 *2. 性别 单选题 *男女3. 参加日期 填空题 *_人口学资料4. 身高（cm）： 填空题 *_5. 体重（kg） 填空题 *_6. 民族 单选题 *汉族其他 _ * 7. 教育程度 单选题 *无学历小学初中高中/大专大学研究生或以上8. 居住地区 单选题 *农村城市9. 婚姻状况 单选题 *已婚离异丧偶单身10. 工作状况 单选题 *全职兼职家庭主妇（夫）学生退休无业11. 家庭人均月收入（元） 单选题 *10001000299930004999500099991000012. 医疗保险

2、单选题 *基本医疗保险商业医疗保险公费医疗合作医疗（例如：新农合）自费13. 规律饮酒史 单选题 *无有14. 吸烟史 单选题 *无有15. 物质滥用史（兴奋剂、镇静剂等） 单选题 *无有【女性月经史及生育史】16. 月经情况 单选题 *已绝经月经规律月经不规律不适用 (请跳至第20题)17. 月经初潮年龄（岁） 填空题 *_18. 绝经年龄（岁） 填空题 *若未绝经，则填写“88”_19. 生育史：怀孕_次 生产_次生育年龄：头胎_岁 二胎_岁 三胎_岁 四胎_岁 五胎_岁 填空题 *若无，则填“0”【躯体疾病史】20. 您是否患有某些基础疾病（如高血压、糖尿病） 单选题 *是（请写明疾病名

3、称） _ * 否 (请跳至第21题)【体格检查】21. 您是否做过手术 单选题 *是（请具体描述） _ * 否【精神疾病家族史】22. 家中有无亲人患精神疾病（有血缘关系的） 单选题 *有 (请跳至第23题)无 (请跳至第24题)23. 精神疾病家族史情况（若无则标注“无”，若有请具体描述，例如：父亲双相情感障碍）填空题 *【主要亲属：父亲、母亲、兄弟姐妹、子女、祖父母或外祖父母、父母的兄弟姐妹、（外）孙子/女、曾（外）祖父母、堂（表）兄弟姐妹】_【合并用药/治疗】24. 您是否正在接受任何药物/治疗 单选题 *是否 (请跳至第32题)25. 药物/治疗名称 填空题 *_26. 治疗疾病/症状

4、 填空题 *_27. 单次剂量 填空题 *_28. 给药/治疗方法（例如口服、静脉注射、皮下注射、舌下含服等） 填空题 *_29. 给药/治疗频率（例如1天1次） 填空题 *_30. 开始用药/治疗日期 填空题 *_31. 如果还存在其他用药/治疗情况，可在此处写明 填空题 *例如：优甲乐，甲状腺术后，每次1片，口服，一天1次，2021年1月2日开始用药_利手项目调查表32. 执笔 单选题 *常用左手常用右手有时用左手有时用右手使用双手完成的33. 执筷 单选题 *常用左手常用右手有时用左手有时用右手使用双手完成34. 扔东西单选题 *使用左手使用右手有时用左手有时用右手使用双手完成35. 持

5、牙刷刷牙 单选题 *常用左手常用右手有时左手有时右手使用双手完成36. 持剪刀 单选题 *常用左手常用右手有时左手有时右手使用双手完成37. 划火柴 单选题 *常用左手常用右手有时左手有时右手使用双手完成38. 持线穿针 单选题 *常用左手常用右手有时左手有时右手使用双手完成39. 握钉锤 单选题 *常用左手常用右手有时左手有时右手使用双手完成40. 握球拍 单选题 *常用左手常用右手有时左手有时右手使用双手完成41. 拿毛巾洗脸 单选题 *常用左手常用右手有时左手有时右手使用双手完成生活饮食习惯调查表42. 上一周完全自主排便次数矩阵量表题 *不需要通便药或手法可自行排便的次数0123456

6、7891011121314151617181920次数43. 粪便性状（上一周排便的情况） 多选题 * 硬块状（性状1、2） 成条状（性状3、4） 松散状（性状5、6、7）【近2个月内吸烟情况】44. 目前为吸烟者 单选题 *是否 (请跳至第47题)45. 您每天吸多少支卷烟 单选题0支1-10支11-20支21-30支30支46. 您吸烟的烟龄 单选题0年0-1年1-2年2-3年3年47. 父亲为吸烟者 单选题 *是否48. 母亲为吸烟者 单选题 *是否49. 既往有吸烟史 单选题 *是否50. 母亲在怀孕期有过吸烟 单选题 *是否不清楚【近2个月内饮酒情况】51. 目前为每日持续饮酒者 单

7、选题 *是否52. 您喝酒的次数 单选题 *不喝酒 (请跳至第55题)每月约1次每月2-4次每周2-3次每周4次53. 一般情况下，您饮酒的种类 多选题白酒啤酒葡萄酒红酒其他54. 最近饮酒的那天，您的饮酒量是 单选题1-2罐啤酒或1两白酒3-4罐啤酒或2两白酒5-6罐啤酒或3两白酒7-8罐啤酒或4两白酒10罐啤酒或5两白酒其他【近2个月内饮食生活习惯（大概情况）】很少或几乎不（每周1次） 偶尔（每周1-2次） 规律（每周3-5次）55. 素食主义者 单选题 *是否56. 高脂饮食（爱吃油腻的食物） 单选题 *很少或几乎不（每周1次）偶尔（每周1-2次）规律（每周3-5次）或定时几乎每天57.

8、 高盐饮食（爱吃咸的食物） 单选题 *很少或几乎不（每周1次）偶尔（每周1-2次）规律（每周3-5次）或定时几乎每天58. 高纤维饮食（爱吃蔬菜、水果） 单选题 *很少或几乎不（每周1次）偶尔（每周1-2次）规律（每周3-5次）或定时几乎每天59. 富蛋白饮食（吃肉、蛋、喝牛奶） 单选题 *很少或几乎不（每周1次）偶尔（每周1-2次）规律（每周3-5次）或定时几乎每天60. 高糖饮食（爱吃甜食） 单选题 *很少或几乎不（每周1次）偶尔（每周1-2次）规律（每周3-5次）或定时几乎每天61. 含益生菌/益生元酸奶 单选题 *很少或几乎不（每周1次）偶尔（每周1-2次）规律（每周3-5次）或定时几

9、乎每天62. 各种饮料（果蔬汁、碳酸饮料例如可乐、功能饮料例如红牛、茶饮料） 单选题 *很少或几乎不（每周1次）偶尔（每周1-2次）规律（每周3-5次）或定时几乎每天63. 咸味的零食 单选题 *很少或几乎不（每周1次）偶尔（每周1-2次）规律（每周3-5次）或定时几乎每天64. 维生素 单选题 *很少或几乎不（每周1次）偶尔（每周1-2次）规律（每周3-5次）或定时几乎每天【近2个月内饮水/睡眠/锻炼/情况】65. 平均每天摄水量（每天大概喝多少水） 单选题 *500ml500-1500ml1500-3000ml3000ml66. 饮用咖啡频率 单选题 *从不每周6次每周3-5次每周1-2次

10、每天67. 饮用茶叶频率 单选题 *从不每周6次每周3-5次每周1-2次每天68. 平均每天睡眠时间 单选题 *7小时7-10小时10-12小时12小时69. 体育锻炼次数（跑步、健身、球类运动、游泳等） 单选题 *平均每月1次平均每月2-3次平均每周1-2次平均每周3-5次大约每天活动1次【2个月内抗生素药物使用记录】70. 使用抗生素（商品名或化学名，例如头孢、阿莫西林） 单选题 *有无 (请跳至第71题)【2个月内益生菌/益生元使用记录】71. 含益生菌/益生元产品（酸奶、粉剂、片剂、胶囊等） 单选题 *是否【既往病史】72. 胃溃疡 单选题 *有无73. 炎症性肠炎 单选题 *有无74

11、. 肠易激综合征 单选题 *有无75. 胆囊结石 单选题 *有无76. 高血压 单选题 *有无77. 关节炎 单选题 *有无78. 食物过敏 单选题 *有无79. 药物过敏 单选题 *有无80. 哮喘 单选题 *有无81. 糖尿病 单选题 *有无患者健康问卷（PHQ-9）82. 根据过去2周的状况，进行选择矩阵单选题 *完全不会有此情况有几天出现此情况2周内一半以上的天数有此情况几乎每天都有此情况做事时提不起劲或者没有兴趣感到心情低落、沮丧或绝望入睡困难、睡不安稳或睡眠过多感觉疲倦或没有活力食欲不振或吃太多觉得自己很糟糕或很失败，或让自己或加入失望专注度降低，无法集中注意力，例如：看电视或阅读

12、报纸时动作或说话速度缓慢到别人已经发现，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况比平常更严重有不如死掉或用一些方式伤害自己的念头广泛焦虑评估表（GAD-7）83. 根据过去2周内的状况，进行作答矩阵单选题 *完全不会有此情况2周内有几天有此情况2周内至少有一半的时间都有此情况几乎每天都有此情况感觉紧张，焦虑或急切不能停止或控制担心对各种各样的事情担心过多很难放松下来由于内心不安而无法静坐变得容易烦恼或急躁感到似乎将有可怕的事情发生而害怕33项轻躁狂症状清单（HCL-33）84. 和平常相比，您今天感觉精力、活力、情绪怎么样 单选题 *比平常差很多比平常差比平常差一点和平常差不多比平常好一点比

13、平常好比平常好很多85. 不管您今天感觉怎么样，请告诉我们通常情况下和其他人相比，您的活力、精力、情绪怎么样 单选题 *总是相当稳定通常比较高涨一些（精力充沛、充满活力、兴奋）通常比较低落一些反复出现高涨与低落（反复出现：一段时间精力充沛很兴奋，一段时间又心情低落、没有活力）86. 不管您现在状态如何，请您试着回忆当您处于“高涨”状态时（整体心情很好、充满活力、精力充沛），您那时候的感觉怎么样（有选“是”，无选“否”）矩阵单选题 *是否我需要的睡眠时间比平时少我感觉比平时更有精力并且更加活跃我比平时更自信我更加享受工作（更加乐于工作）我社交活动增多（打电话比平时多、外出比平时多）我更想去旅行，

14、和/或旅行的确比平时多我开车比平时快，或开车不顾自己的生命安危我花钱比平时多，或花了太多钱在日常生活中，我比平时更冒险（在工作或在其他活动上）我的活动量增多（比如体育运动等）我有更多的打算，或计划更多的活动我有更多的点子，或更具有创造力我很少害羞或者感到约束我会穿更加鲜艳、更加奢侈的衣服或者用更鲜艳、奢侈的化妆品我想和更多的人接触，或者的确接触了更多的人我对“性”更感兴趣，或性欲增强我讲话更多我思维更快（想问题反应更快）我讲话时会开更多的玩笑我比平时更容易分心我尝试许多新鲜事物我的想法经常从一个话题跳到另一个话题我做事比平时快，并且/或者觉得更顺手我更加没有耐心，并且/或者更容易急躁我更令别人

15、疲惫不堪，或者更容易对别发火我陷入更多的争吵我的情绪变得高涨（整体状态处于很好的感觉）、更乐观我喝更多的咖啡我吸更多的烟我喝更多的酒我服用更多的药物（兴奋剂、镇静剂、抗焦虑剂等）我参加更多的游戏或赌博活动我吃得更多或参加更多的狂欢87. 您的“高涨”状态对您的生活各个方面的影响（与平时状态相比很明显的情绪高、精力充沛、充满活力）矩阵单选题 *正面与负面都有正面影响负面影响没有影响家庭生活社会生活工作休闲88. 与您亲近的人对您“高涨”状态有什么反应或意见 单选题 *正面的（鼓励或支持）中性的负面的（关注、恼火、生气、批评）正面和负面都有没有反应89. 您过去的“高涨”状态（情绪高、充满活力、整

16、体状态自我感觉好）最长一次持续多久 单选题 *1天2-3天4-6天1-3周1个月或以上我不能判断或不知道90. “高涨”状态通常的持续时间（平均） 单选题 *1天2-3天4-6天1-3周1个月或以上我不能判断或不知道91. 在过去12个月中，您经历过这种“高涨”状态吗（与平时不同的情绪高） 单选题 *是（大约多少天） _ * 否92. 您可以把自己描述为一个上下起伏的人吗（一段时间极度兴奋，一段时间则愁眉苦脸） 单选题 *是否93. 您的情绪有时会突然转变吗 单选题 *是否生活质量与满意程度问卷，简版（Q-LES-Q-SF）94. 在过去7天内，您对下列情况的满意程度矩阵单选题 *很不满意不满

17、意一般满意很满意其他身体健康心情工作家务社会关系家庭关系休闲时间活动料理日常生活的能力性渴望、性兴趣和/或性能力经济状况生活/住家环境有能力到处走动而不会感觉眩晕、失去平衡在工作或从事业余爱好时的视觉能力（能感知物体存在、分辨颜色等）感觉整体上的身心健康医疗（若未接受治疗，则选择“其他”）如何评价在过去7天时间内，你总的愉快生活满意度快感缺失量表（SHAPS）95. 请根据最近一段时间对现实中或者想象中发生的情景所感受到的快乐体验做出评定矩阵单选题 *非常同意同意不同意非常不同意我喜欢看电视或者听广播和家人或亲密的朋友在一起我感到很快乐我能从平常的爱好和消遣中得到乐趣我仍然喜欢我平常的食物我能

18、从热水澡或者淋浴中得到放松闻到花香或者清新的海风或者新鲜出炉的面包我会觉得高兴我喜欢看到其他人微笑我欣赏自己的穿着打扮我仍然喜欢阅读书籍、杂志和报纸我仍然喜欢喝咖啡或茶或其他饮料我喜欢从小处发现生活的乐趣、例如明亮的阳光、朋友电话的问候我喜欢外面亮丽的风景我能够助人为乐当别人赞美我时，我会感到很愉悦儿童期创伤问卷（CTQ）96. 您在16岁以前的成长经历，进行选择矩阵单选题 *从无偶尔有时经常总是当时家里没人关心我的饥饱。当时有人照顾我、保护我。当时家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。当时家里有人重视我。当时家里没人管我衣着冷暖。当时我感到家里人爱我。当时我觉得父母希望从来没有生过我。当时家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。当时我家的状况需要改善。当时家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕。当时家里有人用皮带、绳子、木板或其它硬东西惩罚我。当时家里人彼此互相关心。当时家