盆底综合征-徐亮课件

1、盆底综合征的诊治泸州医学院附属医院徐亮泸州医学院临床医学院 附属医院泸州医学院临床医学院 附属医院盆底综合征是指盆底结构包括直肠、肛提肌以及肛门内外括约肌等神经肌肉异常引起的几组综合征，含盆底松驰综合征和盆底痉挛综合征。如大便失禁、会阴下降综合征、出口梗阻性便秘、慢性肛门疼痛综合征等。临床上主要表现为排便困难或失禁以及盆底压迫感、疼痛等。这些功能障碍有时以排便困难为主，有时表现为大便失禁，严重者常异常痛苦。临床医生对本症认识不足，且病因、机理较为复杂，因此疗效不佳。症状体征：最常见的症状为便秘、大便失禁、盆底压迫感、疼痛、里急后重、排便不畅及直肠脱垂。其中便秘最含糊，大多数病人的便次是3次/天

2、3次/周，如仔细询问，将会提示排便困难、费力、不畅或无便意、无法发动排便等。如排便中有1/4时间需用力则提示盆底功能障碍。盆底压迫感、排便不能或困难、有阻滞感也提示盆底功能障碍。泸州医学院临床医学院 附属医院 长期用力排便出现血便和黏液往往提示直肠脱垂,同时也有相关直肠孤立性溃疡，但要除外肿瘤和炎症性肠病的可能。病人常有长期大便用力史。分娩是造成盆底损伤的一个重要因素，了解分娩情况、会阴切开或阴部撕伤、牵拉术、产程延长及分娩超重儿等重要因素有助于诊断。泸州医学院临床医学院 附属医院病因：盆底功能异常是由神经，肌肉异常所致。病理情况下出现大便节制或排便功能障碍,表现为以排便困难为主或以大便失禁为

3、主的症状群。病变部位可能位于盆底，也可能在中枢神经系统，有的可能存在局部的解剖异常,例如直肠脱垂；有的病人在不同阶段交替出现排便困难和大便失禁。但其共同点是肛门直肠盆底功能障碍。 常见病因：泸州医学院临床医学院 附属医院(2)成人型巨结肠：肛门直肠交界处缺乏某些神经节细胞。(3)肛门直肠感觉障碍：长期过度的用力排便可能损伤会阴神经（支配肛门外括约肌及尿道括约肌和耻骨直肠肌），造成在直肠充盈扩张时便意迟钝，感觉阈升高，且多伴肛门外括约肌和直肠耻骨肌对直肠充盈扩张的反应障碍,引起排便困难。有的伴有大便失禁。泸州医学院临床医学院 附属医院(4)会阴下降综合征：由盆底肌群肌力减弱引起，可能因衰老或神经

4、受损所致。分娩时也可损伤支配耻骨直肠肌的骶神经(S3和S4)，盆底肌群一旦减弱，任何用力都可引起会阴明显下降，致直肠扩张，过多的直肠黏膜突入直肠内。病人常有排便不畅、经常有便意感，排便常用力，肛门静息压和缩窄压均较高。盆底反复的快速下降牵拉支配肛门外括约肌的会阴神经，可导致神经进行性损伤，后期可出现大便失禁。泸州医学院临床医学院 附属医院3. 直肠脱垂：表现为前壁黏膜脱垂，过度用力可造成直肠套叠。直肠套叠或脱垂的顶部紧紧套进盆底而受创伤,引起直肠孤立性溃疡。可引起出血、肛内疼痛、排便障碍等。很可能是功能性出口受阻在先，由于用力排便，继发直肠脱垂。直肠脱垂及会阴下垂都会反复牵拉并损伤阴部神经，导

5、致大便失禁。泸州医学院临床医学院 附属医院4. 慢性肛门疼痛综合征：肛提肌综合征、痉挛性肛门痛、尾骨痛、会阴下降综合征、慢性特发性肛门痛。其中，痉挛性肛门痛病因是肛提肌、尾骨肌痉挛，遗传性肛门内括约肌肌病也可能和疼痛有关。此外，乙状结肠收缩也可起作用。尾骨痛是功能性的,病因不清。泸州医学院临床医学院 附属医院(1)肛提肌综合征：与肛提肌痉挛有关，多找不到明显原因。表现为肛门直肠区疼痛，程度多不重，为钝痛或压迫感，坐位时加重，站立位或卧位时消失，故多发生于白天。疼痛可向臀部放射，行肛门指诊可触发疼痛。部分患者与精神紧张有关。查体无阳性发现，有时可能触及肛提肌紧张感，甚至呈索带状。泸州医学院临床医

6、学院 附属医院(3)尾骨痛：表现为下部骶骨、会阴、肛管、大腿及尾骨区的疼痛，呈持续性隐痛、烧灼感或痉挛性痛，可伴有骶尾区域压痛，肛提肌痉挛。常因排便、坐位、尾骨创伤诱发，发作多在白天。多数病人精神紧张或压抑，心理治疗有一定效果。泸州医学院临床医学院 附属医院(4)慢性特发性肛门痛：多见女性，主要表现为中段肛管持续性跳动烧灼感，或间断性，可单侧,向腹部、大腿、骶骨及阴道放射，可伴有盆底或脊柱手术史，多在坐位诱发，可发生在任何时间，取卧位时有时可缓解。泸州医学院临床医学院 附属医院病理生理： 肛门直肠区域和盆底的解剖结构较复杂，既有横纹肌部分又有平滑肌部分，主要有：1. 直肠、肛提肌、耻骨直肠肌及

7、其支配它们的骶神经。2. 肛门外括约肌及会阴神经。3. 肛门内括约肌（平滑肌）及盆神经等。这些肌群在节制排便和排便中高度协调。中枢神经、外周神经系统以及内脏神经系统参加了调节。 胃肠激素可能也起一定作用。泸州医学院临床医学院 附属医院(1)大便节制的相关因素：大便之所以能节制是由于肛管高压带、肛门外括约肌的缩窄压、肛门直肠角的“阀门”作用。此外，直肠壁的顺应性和肛门直肠抑制反射在大便节制中也起调节作用。 大便节制的因素有：泸州医学院临床医学院 附属医院肛管高压带：肛管在静息时呈高压，主要由肛门内括约肌的持续收缩产生。肛门内括约肌收缩，防止肠内容物泄漏。肛管高压带和直肠内压之间的压力差，是较长时

8、间能节制大便的重要条件。肛门外括约肌的缩窄压：如不能立即排便，则肛门外括约肌和盆底的耻骨直肠肌持续时间较短，不超过1min。因而，如直肠内压明显增加，近端肛管的肠内容物可能会泄漏。泸州医学院临床医学院 附属医院肛门直肠角“阀门”的作用：静息左侧卧位时，这个角度为10218，坐位时10917，盆底肌群收缩时，盆底抬高,角度变小，起“阀门”作用。肛门直肠抑制反射：正常情况下，当粪便进入直肠时，会引起肛门直肠抑制反射，即肛门内括约肌松驰，肛门外括约肌收缩。后者防止直肠内容物排出，具有节制大便的作用。如不能立刻排便，肛门内括约肌不再松驰。泸州医学院临床医学院 附属医院直肠壁顺应性：直肠内容物增加时，直

9、肠能够被动地适应张力，腔内的压力依然很低，能有效地防止腔内压力超过肛内压,起到大便节制的作用。但如果继续增加直肠内容物，则会增加直肠内压，通常最大耐受容量为200300ml。结肠内粪便成形的作用:排出成形便要比水样便难度大,这也是粪便节制机制之一。而水样便可大量进入直肠，克服大便的节制机制，易引起失禁。在正常情况下，以上控制机制完善，不至发生大便失禁现象。泸州医学院临床医学院 附属医院(2)排便的相关因素：结肠蠕动：能推送肠内容物至远段结肠，当乙状结构肠内容物达到一定量时，则出现收缩，粪便进入直肠，直肠扩张，引发直肠肛门抑制反射。由于肛门内括约肌松驰，局部扩张，直肠内容物得以进入肛管的近端，使

10、局部黏膜的感受器感知肠内容物是液体、固体或气体。如条件许可，进入排便状态。泸州医学院临床医学院 附属医院诊断检查：1. 临床表现。2. 体征：查体可见会阴部瘢痕。肛门指诊提示肛门松驰及收缩无力。腹部用力模拟排便时会阴向下移动超过2cm以上。排便时见直肠脱垂于肛门外或于肛门内触及脱垂之直肠。泸州医学院临床医学院 附属医院3. 辅助检查：直肠镜、结肠镜肛管直肠测压：包括肛门长度、肛管静息压、直肠缩窄压及排便压力的测定。但应注意尽管胃肠道压力测定对诊断食管、小肠及Oddi括约肌动力障碍性疾病及成人型巨结肠十分重要，但某些情况下直肠测压结果与盆底综合征的临床情况尚有不符合之处，故应谨慎对待直肠压力测定

11、的结果。泸州医学院临床医学院 附属医院排粪造影：测定患者的肛直角、肛上距、肠耻距及耻骨直肠肌压迹长度和深度。如用力排时发现耻骨直肠肌不松驰或挛缩，直肠不增大或缩小，可见耻骨直肠压迹及压迹加深加宽，直肠壶腹部狭小时，可诊断盆底综合征。结肠传输试验：可以了解结肠蠕动功能，协助诊断。盆底电生理测定：对盆底痉挛综合征和耻骨直肠肌肥厚有诊断意义。泸州医学院临床医学院 附属医院治疗： 由于盆底综合征的病因、病理生理尚不十分 清楚，因此治疗困难。1. 出口梗阻性便秘：对经受过不幸事件的便秘患 者的心理状态应进调节。一些患者需要应用缓 泻剂。给予高纤维素无效的患者应对足量纤维 素饮食情况下的结肠通过时间重新予

12、以测定， 以明确患者是否适宜应用高纤维素膳食。对肛 门痉挛患者可采用肉毒梭菌毒素注射治疗。泸州医学院临床医学院 附属医院2. 手术：直肠膨出，直肠脱垂可手术治疗。 括约肌折叠术、直肠悬吊固定术及肛门环缩术。3. 大便失禁：如分娩或直肠肛管外伤发生肛门 外括约肌损伤至大便失禁，则括约肌成形术 及会阴体重建术常有疗效。先天性脊髓发育 不良所致神经源性大便失禁，可采取双侧髂 腰肌转移盆底肌加强替代术，术后结合盆底 肌及排便反射的康复训练常取得良好疗效。泸州医学院临床医学院 附属医院4. 盆底松驰综合征：盆腔紧固术、补中益气汤肌电图生物反馈疗法气囊反馈疗法神经调节法（S2-4）泸州医学院临床医学院 附属医院预后：在考虑对盆底综合征患者进