残疾人需求问卷

1、残疾人生存质量与卫生需求调查问卷一、基本情况性别：男 女年龄： 周岁文化程度：没上过学小学 初中 高中或中专 大学及以上婚姻状况：未婚 已婚 离异 丧 偶 其他职业：个体户商业事业单位学生失业或待业离 退休其他您的主要收入来源是：个人劳动收入社会救济亲友资助低保金其他 您的月收入是 元，家庭人均是 元。（请将适宜的选项数字填在横线上）无 不足500元 不足1000元 不足1500元 不足2000元2000元以上您所参加的医疗保障形式是：自费 公费医疗养老保险医疗保险工伤保险失业保险其他在您发生残疾后，您的生活由谁照料？父母亲兄弟姐妹保姆亲戚志愿者自理其他您所居住的房屋类型：钢筋混凝土房泥砖房混

2、合结构房砖木结构房危房其他二、残疾状况您的致残日期是：年 月您的残疾类别是：视力听力言语智力肢体精 神多重残疾 您的残疾等级是：一级残疾二级残疾三级残疾 四级残疾 您的残疾是由于意外伤害导致的吗？是 否（跳至16题）您的残疾是由以下哪种意外情况导致的？交通事故跌倒/坠落碰撞/挤压扭伤割伤/刺伤动物咬伤 溺水电击/雷伤 窒息 烧伤/烫伤（11）爆炸（12）中毒（13）医疗事故（14）其他三、权益状况您是否了解残疾人保障法？比较了解了解一些不太了解没听说过在下列的康复需求中，列出前三位：第一位;第二位；第三位。康复医疗救治功能恢复训练指导辅助器具配发康复知识的宣传心理辅导其他您认为以下权利是否得到

3、保障，列出前三位您认为面前最需加强、改善的。MeMe- Me第一位：；第_位：；第二位:生活保障权教育保障权就业保障权康复保障权生活照料服务保障权无障碍环境保障权您下列哪方面的合法权益曾受到侵害？（可多选）生活特别保障权受教育特别保障权劳动就业保护权 精神文化生活保障权社会福利和物质帮助获得权 名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）四、生活质量状况所有问题请按自己的标准、愿望、或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近2个星期内的情况。怎样评价您的生存质量很差 差 不好也不差 好 很好对自己的健康状况满意吗很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意觉得疼痛妨碍您做自己需要做的事情吗 根本不妨碍

4、很少妨碍有妨碍（一般） 比较妨碍极妨碍需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗根本不需要很少需要需要（一般）比较需要极需要觉得生活有乐趣吗根本没乐趣很少有乐趣 有乐趣（一般）比较有乐趣极有乐趣觉得自己的生活有意义吗根本没意义很少有意义有意义（一般）比较有意义极有意义能集中注意力吗根本不能很少能能（一般）比较能极能日常生活中您感觉安全吗根本不安全很少安全 安全（一般）比较安全极安全您的生活环境对健康好吗根本不好很少好 好（一般）比较好极好您有充沛的精力去应付日常生活吗根本没精力 很少有精力有精力（一般）多数有精力完全有精力您认为自己的外形过得去吗根本过不去很少过的去过得去（一般）比较过得去完全过得去您的

5、钱够用吗根本不够用很少够用够用（一般）多数够用完全够用在日常生活中需要的信息都齐备吗根本不齐备 很少齐备齐备（一般）多数齐备完全齐备有机会进行休闲活动吗？根本没机会很少有机会有机会（一般）多数有机会完全有机会行动的能力如何？ 很差 差 不好也不差 好 很好很不满意不满意既非满意也非不满意 满意 很满意对自己的睡眠情况满意吗？对自己做日常生活事情的能力满意吗对自己的工作能力满意吗对自己满意吗对自己的人际关系满意吗对自己的性生活满意吗对自己从朋友那里得到的支持满意吗对自己居住地的条件满意吗对得到卫生保健服务的方便程度满意吗对自己的交通情况满意吗有消极感受吗（如情绪低落、忧郁等）没有 偶尔有时有时无

6、经常有总是有五、突发事件的应对危机意识您如何看待突发事件离自己很远，不可能发生在自己身上没有特别的感觉可能会发生在自己身上随时都可能发生在自己身上您会检查生活中是否存在安全隐患吗？从不 偶尔经常几乎每天 您是否关心应对突发事件的知识？从不 偶尔 经常总是您是否了解自己社区内的消防设施的位置及详细的逃生路线？不了解稍微了解 了解 非常了解您家里是否备有防灾救急用品？没有有一些比较齐全非常齐全据统计，火灾中死亡的人有80%以上属于:被大火直接烧死被烟气熏死跳楼或惊吓致死被大火直接烧死被烟气熏死跳楼或惊吓致死发生火灾时报警应注意什么?大声呼喊后，无人明白其意图派人跑到很远的消防队报警大声呼喊后，无人

7、明白其意图派人跑到很远的消防队报警电话报警，说清位置及火情28.我国通用急救电话是11011912029.我国通用警匪电话是11011928.我国通用急救电话是11011912029.我国通用警匪电话是11011912030.我国通用火警电话是11011930.我国通用火警电话是11011912031.使用液化气或煤气，一定要养成的习惯:31.使用液化气或煤气，一定要养成的习惯:开气点火同时先开气、后点火先点火、后开气开气点火同时先开气、后点火先点火、后开气地震后被埋压时求生的对策是:不停地呼救不顾一切的行动保存体力，寻找脱险捷径在公共场所如果发生拥挤踩踏事故，您一般会怎么办？跟随人流跑 蜷缩

8、身体，以手护住身体重要部位四处跑、大声呼喊 您对禽流感了解吗？不了解 了解吃煮熟的禽肉会传播禽流感吗？不会 会乙型肝炎的主要传播途径是血液传播吗？不是 是肺结核是通过飞沫传播的吗？不是 是社区突发事件应急管理现况您所在社区是否有综合性的、常设的、专门的应急事务协调指挥机构？ 是 否39.您所在的社区是否有由专业人员组成的应急工作小组？是否40.您所在的社区是否有快捷畅通的预警系统？是否41.您所在的社区是否配备了应急硬件设施？是否应急需求您认为社区是否有必要为残疾人制定专门的突发事件应急预案?有必要可有可无没有必要您最希望通过下列哪种途径获得突发事件的应急知识？社区宣传报纸/杂志/书籍网络 电视 其他目前您的生活活动范围内还需要加强下列哪些无障碍设施？盲道缘石坡道坡道与梯道无障碍厕所公交车站等候区提示盲道盲人过街音响信号无障碍人行天桥其他您所在社区发生突发灾害时，主要通过什么方式通知居民？警铃电视广播 彩色警示灯 特殊报警器（如震动装置）电话其他您觉