重症哮喘的诊断及治疗课件PPT

1、支气管哮喘概念由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。气道高反应性，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧特点：广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫、花粉等运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染精神因素停药服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物哮喘的诊断1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.发作时双肺可闻哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长3.上述症状可经治

2、疗或自行缓解；4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20符合14条或4、5条者，可诊断呼吸困难黄子通、于学忠变应原或致喘因素持续存在 1受体激动剂应用不当和（或）抗炎治疗不充分 2脱水、电解质紊乱和酸中毒 3突然停用激素，引起“反跳现象 4重症哮喘常见原因 有严重并发症或伴发症，气胸、纵膈气肿、肾功能衰竭、肺栓塞均可使哮喘加重 5临床特点临 床 特 点 喘鸣呼气性呼吸困难病情加重则喜坐位或前倾位哮鸣音的响亮程度常提示哮喘

3、的严重程度可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷重症哮喘临床表现症状:休息时喘促，不能平卧，端坐呼吸，讲话不连贯，尚能说单字，甚至不能说话，焦虑，烦躁不安，甚至嗜睡、意识模糊，大汗淋漓；体征：呼吸频率30次/分，胸廓饱满，胸廓运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作，出现三凹征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音响亮弥漫，严重时甚至减弱、消失，心率大于120次/分，甚至减慢呈缓脉。血气分析 胸片 心电图 辅助检查心电图：肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速胸片：肺充气过度、气胸、纵膈气肿血气分析:PaO260mmhg；PaCO245mmhg；PH值下降辅助检查经皮血氧饱和度血茶碱水平测定血常规肺功能检查、支气管舒张试验痰液

4、检查等诊断与鉴别诊断1.既往病史有哮喘史2.症状与体征突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音。呼气相延长3.排除诊断气胸急性左心衰竭4.重度或危重哮喘经吸氧和药物治疗继续恶化，呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分，只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或 45mmHg支气管哮喘重症哮喘治疗原则重症哮喘处理原则1氧疗 2解除支气管痉挛 4纠正脱水 3激素应用 6处理并发症及伴发症 5纠正酸碱失衡和电解质紊乱 7机械通气 肺功能检查、支气管舒张试验抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如塞托溴铵等。纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度

5、消耗代谢性酸中毒，PH7.以往有哮喘持续状态，在使用激素情况下再发PaCO245mmhg；血气分析:PaO260mmhg；过敏源，特别是接触猫、花粉等肺功能检查、支气管舒张试验机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人以往有哮喘持续状态，在使用激素情况下再发双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音。对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV ，试用1至2小时重症哮喘治疗原则1.氧疗：吸氧流量1至3L/分，氧浓度40%，SpO2

6、90%。2.静脉补液3000至4000ml/24小时，中心静脉压监测。补液有助于纠正脱水，稀释痰液。6.氦氧混合气4.茶碱类 药物治疗1.糖皮质激素2.短效2受体激动剂3.M胆碱受体阻滞剂5.硫酸镁7.白三烯拮抗剂3.解除支气管痉挛：持续雾化吸入2受体激动剂或（和)抗胆碱能药物吸入2受体激动剂起效时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林班布特罗福莫特罗慢效沙美特罗 抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如塞托溴铵等。咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.无创通气：患者未达插管上机标准标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严

7、密监测条件下试用NPPV1至2小时。适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.5+葡萄糖持续静脉注射，维持剂量为0.血气分析:PaO260mmhg；突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。甲基泼尼松龙80至160mg/天；25g+GS100ml静滴30分钟PCO245mmhg过敏源，特别是接触猫、花粉等4.糖皮质激素静脉大剂量琥珀酸氢化可的松：400至1000mg/天；甲基泼尼松龙80至160mg/天；无糖

8、皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药有激素激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量4.氨茶碱静脉给药适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人氨茶碱0.25g+GS100ml静滴30分钟氨茶碱0.5+葡萄糖持续静脉注射，维持剂量为0.60.8mg/（kg5.纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.2使用碱性药物；机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。6.硫酸镁：2g静脉推注20分钟7.处理并发症、解除诱因:心律失常、消化道出血、颅内高压、脑水肿；脱离致敏环境。一般不常规使用抗生素，出现发热、浓痰、细菌感染时，合理应用

9、抗生素。机械通气治疗对经保守治疗无效，患者病情进一步恶化，需转入ICU，特别是出现意识状态恶化，动脉二氧化碳分压增高及严重低氧血症者应积极进行机械通气治疗。治疗指针：病情继续恶化，神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg。无创通气：患者未达插管上机标准标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监测条件下试用NPPV1至2小时。无创通气有创正压通气有创正压通气过度对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV ，试用1至2小时绝对适应症：1.心跳呼吸骤停；2.呼吸浅快；3昏迷考虑有创通气：1.曾因哮喘发作呼吸停止、曾气管插管；2.以往有哮喘持续状态，在

10、使用激素情况下再发PCO2进行性升高 ，伴酸中毒PCO245mmhg镇静剂及肌松剂应用镇静剂：减少呼吸不同步，降低氧耗、CO2产生及内源性PEEP。常用药物：咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.025至0.05mg/kg,维持量1至2ug/kg/分钟；异丙酚：起效快、镇静过程平稳、不良反应少，具有一定的支气管扩张作用。10至50ug/kg/分钟静脉维持肌松剂：优点：避免人机对抗、减少气压伤、降低呼吸功耗；副作用严重：肌病、分泌物增多、组胺释放增加、心动过速、低血压，大量糖皮质激素条件下增加肌病发生。减少使用，充分镇静后，人机不协调，气道高压报警，动脉氧分压下降，小剂量应用

11、血气分析 胸片 心电图 辅助检查心电图：肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速胸片：肺充气过度、气胸、纵膈气肿血气分析:PaO260mmhg；PaCO245mmhg；PH值下降辅助检查经皮血氧饱和度血茶碱水平测定血常规肺功能检查、支气管舒张试验痰液检查等6.氦氧混合气4.茶碱类 药物治疗1.糖皮质激素2.短效2受体激动剂3.M胆碱受体阻滞剂5.硫酸镁7.白三烯拮抗剂镇静剂：减少呼吸不同步，降低氧耗、CO2产生及内源性PEEP。2解除支气管痉挛（2）支气管舒张试验阳性；咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.过敏源，特别是接触猫、花粉等抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如塞托溴铵等。

12、25g+GS100ml静滴30分钟以往有哮喘持续状态，在使用激素情况下再发纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.治疗指针：病情继续恶化，神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg。机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；2解除支气管痉挛机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。胸片：肺充气过度、气胸、纵膈气肿血气分析:PaO260mmhg；无创通气：患者未达插管上机标准标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监测条件下试用NPPV1至2小时。适用于哮喘

13、急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人血气分析:PaO260mmhg；肺功能检查、支气管舒张试验硫酸镁：2g静脉推注20分钟经吸氧和药物治疗继续恶化，呼吸困难加重脱水、电解质紊乱和酸中毒25g+GS100ml静滴30分钟PaCO245mmhg；处理并发症、解除诱因:心律失常、消化道出血、颅内高压、脑水肿；过敏源，特别是接触猫、花粉等机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.4.糖皮质激素静脉大剂量琥珀酸氢化可的松：400至1000mg/天；甲基泼尼松龙80至160mg/天；无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药有激素激素

14、依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量4.氨茶碱静脉给药适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人氨茶碱0.25g+GS100ml静滴30分钟氨茶碱0.5+葡萄糖持续静脉注射，维持剂量为0.60.8mg/（kg适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的病人纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20甲基泼尼松龙80至160mg/天；机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。PaCO245mmhg；突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难一般不常规使用抗生素，出现发热、浓痰、细菌感染

15、时，合理应用抗生素。PaCO245mmhg；减少使用，充分镇静后，人机不协调，气道高压报警，动脉氧分压下降，小剂量应用5+葡萄糖持续静脉注射，维持剂量为0.突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难静脉大剂量琥珀酸氢化可的松：400至1000mg/天；精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍特点：广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5天）内停药有严重并发症或伴发症，气胸、纵膈气肿、心电图：肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难PaCO245mmhg；3000至4000ml/24小时，中心静脉压监测。纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH7.2解除支气管痉挛血气分析:PaO260mmhg；硫酸镁：2g静脉推注20分钟体征：呼吸频率30次/分，胸廓饱满，胸廓运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作，出