中医院诊所应知应会手册

1、 PAGE PAGE 10医院应知应会手册目录 HYPERLINK l _TOC_250001 第一章医院概况1医院基本信息（全员知晓） 1医院发展简史（全员知晓） 1医院目前概况（全员知晓） 1我院职能科室有哪些？（全员知晓）2我院有无患者投诉的统一管理部门（全员知晓）22015 年工作计划的具体内容有哪些？（全员知晓）2（全员知晓） HYPERLINK l _TOC_250000 第二章医院标准化建设基本内容3医院评审的概念（全员知晓） 3医院评审的主题（全员知晓） 3医院评审的原则（全员知晓） 3医院评审的方针（全员知晓） 3医院评审的目的和意义（全员知晓） 3医院评审的主要观念囊括（全

2、员知晓） 3医院评审的检查方法有哪些（全员知晓） 4什么是追踪方法学：（医、护、技及行政人员知晓）4（医、护、技及行政人员知晓）4追踪方法学的特点（医、护、技及行政人员知晓）4一般会追踪哪些病人（医、护、技及行政人员知晓）4一般会追踪哪些重点环节？（医、护、技及行政人员知晓）5第三章医院管理有关内容5卫生部“平安医院”建设九点要求是（全员知晓）5卫生部开展的“三好一满意”活动的内容：（全员知晓）5是（全员知晓） 5我院常用的质量管理改进方法是（全员知晓） 医务人员常用国家卫生法律法规及有关规矩、办法（全员知晓（知法规要求重点学习相关法律法规）6第四章如何应关于评审检查6如何快速准备医院评审（全

3、员知晓） 6如何应关于评审专家的访谈（全员知晓） 7（全员知晓）（全员知晓）检查其他重要事项（医、护人员知晓） 9患者有哪些权限？（全员知晓）9患者有哪些义务？（全员知晓）9全员知晓）9医务人员如何保护患者隐私？（全员知晓）.0医务人员在医疗进程中有义务告知患者的主要内容有哪些？（全员知晓）10第五章院办公室主要事项10院务公开的内容和形式有哪些（全员知晓）.0医务人员医德规矩（全员知晓） 11第六章医务科主要事项11我院医疗核心制度有哪些？（全员知晓）11关于临床路径：（全员知晓）11关于单病种质量管理（全员知晓）11我院缩短患者平均住院日的措施有哪些？（医、护、技及相关行政管理人）12医疗

4、核心制度内容问答（医师知晓）12关于医疗人员的温馨提示：（医疗人员知晓）.3第七章护理部主要事项14我院护理工作的观念？（全员知晓）14护理工作目标（全员知晓）14“优质护理服务示范工程”活动什么时候开展？（全员知晓）14优质护理服务的护理模式是什么？每名护士平均负责几个病人？（全员知晓）14优质护理服务的目标是什么？（全员知晓）.4优质护理服务的内涵是什么？（全员知晓）.5护理核心制度有哪些？（全员知晓）15什么是分级护理？（全员知晓）15如何确定患者的护理级别？（医、护知晓）.5一级护理的病情依据有哪些？（医、护知晓） . 5医、护知晓）.5二级护理的病情依据有哪些？（医、护知晓） . 6

5、医、护知晓）.6三级护理的病情依据有哪些？（医、护知晓） . 6医、护知晓）.6新的临床护理实践指南中如何关于压疮进行分期？（医、护知晓）16关于护理人员的温馨提示（护理人员知晓）.7第八章医院感染管理科主要事项医院感染的定义：（全员知晓）全员知晓，也称感染链） . 7医院感染的分类：（全员知晓）18医院感染三级管理组织体系：（全员知晓）.8医务人员在医院感染管理中应履行的职责：（全员知晓）18医院感染暴发定义：（全员知晓）18疑似医院感染暴发定义：（全员知晓）18医院感染病历上报程序：（临床医师知晓）.8医、护、技及相关行政管理人员知晓）19医院感染暴发报告处理流程（医、护、技及相关行政管理

6、人员知晓）19一甲医院感染监控指标（全员知晓）19手卫生定义：（全员知晓）20什么是洗手：（全员知晓）20卫生手消毒：（全员知晓）20（全员知晓）.0手卫生指征（全员知晓，根据洗手及卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂）20手消毒指征（全员知晓，先洗手，然后再进行卫生手消毒）手卫生监测合格标准：（全员知晓）21标准预防定义：（全员知晓）21标准预防的特点：（全员知晓）21标准预防的主要措施：（全员知晓）21安全注射定义：（全员知晓）22经血液传递的疾病防护必要措施：（全员知晓） . 2医务人员职业暴露应急处理（全员知晓）22医务人员的血源性职业暴露定义：（全员知晓） . 2医护人员锐器损伤

7、局部处理及上报程序：（全员知晓）22发生 HIV 及 HBV 暴露时的处理上报程序：（全员知晓）23预防锐器损伤的措施：（全员知晓）23定义、重点防控措施：（全员知晓）23常见多重耐药菌名称（临床医师、护理、医技人员知晓）23多重耐药菌防控措施（临床医师、护理人员知晓）23病原微生物学监测要求：（临床医师、医技人员知晓）24医疗器械管理：（临床医师、护理人员知晓） . 4医疗废物管理：（全员知晓）24医院感染培训要求：（全员知晓）25消毒、灭菌剂使用管理：（全员知晓）25预防医院感染的主要措施：（全员知晓）26医院感染发生的危险因素：（全员知晓）26温馨提示：（全员知晓，特别是各临床科室及医技

8、科室的医务人员）：第九章门诊部主要事项我院预约诊疗的形式：（全员知晓）我院挂钩合作的基层医疗机构（全员知晓）.7全员知晓）医、护、技人员知晓）关于出具医学诊断表明的有关规则（临床医师知晓）28（全员知晓） . 8门诊如何做好院感控制工作（全员知晓.8接诊时如发现患者为传染性或疑似传染病时的处理：（全员知晓）28（）.8（全员知晓） . 8第十章药学部主要事项29医师、药师、护理人员知晓）29抗菌药物购用管理（全员知晓） 29I （医师、药师、护理人员知晓）29合理使用抗菌药物指:（全员知晓）30:（医师、药师知晓）30:全员知晓）30医师、药师、护理人员知晓）30处方管理：（医师、药师、护理人

9、员知晓）.0医师、药师、护理人员知晓） . 1药 品 不 良 反 应 （averse rug AR（医师、药师、护理人员知晓） 严重药品不良反映（医师、药师、护理人员知晓）31新的药品不良反映：（医师、药师、护理人员知晓）31药品群体不良事件：（医师、药师、护理人员知晓）31药品不良反映报告流程：（全员知晓）31患者服用假、劣药品或调剂错误药品时的处理：（医师、药师、护理人员知晓）32在给药进程中应进行哪些查关于工作（护理人员知晓）3217、在发药进程中应进行哪些查关于工作（药师知晓） . 2基本药物定义：（全员知晓）32住院患者使用自备药品管理规则（医师、药师、护理人员知晓）33（医师、药师

10、、护理人员知晓）.3（医师、药师、护理人员知晓）.3第十一章 院感科主要事项33全员知晓） . 3接诊时如发现患者为传染病或疑似传染病，该如何处?（医、护、技及行政管理人员知晓34第十二章医疗设备管理科主要事项34记录。（医、护、技及行政管理人员知晓）34医疗设备使用科室员工在医疗设备使用中要做到：（医、护、技及行政管理人员知晓）35310 万元以上医疗设备购置程序：（全员知晓） . 54医疗器械不良事件报告制度：（全员知晓）.5 第十三章总务科主要事项36总务科水、电、暖、空调、电梯故障维修电话：（全员知晓）36行政、后勤人员知晓）36?（全员知晓）36创建无烟医院主要事项（全员知晓）36第

11、十四章保卫消防主要事项保卫消防科电话（全员知晓） 7火灾报警电话（全员知晓） 7全员知晓，请每位职工实地熟悉一遍）消防安全的原则是什么？（全员知晓）全员知晓）全员知晓） . 8如何正确报告火警？（全员知晓）38灭火器的使用方法？（全员知晓）38消防工作中的岗位职责：（全员知晓）38危险品的定义：（全员知晓）39医院涉及危险品的科室：（全员知晓）39医院内危险品的监管部门：（全员知晓）39医院视频监控系统使用规则有哪些？（全员知晓）39第十五章几项应急处理39停电应急处理（全员知晓）39停水应急处理（全员知晓）40第十六章患者十大安全目标40目标一：严格执行查关于制度，提高医务人员关于患者身份识

12、别的准确性。40目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效勾通的程序，做到正确、执行医嘱。40目标三：严格执行手卫生规矩，落实医院感染控制的基本要求。41目标四：提高用药安全。41目标五：建立临床实验室“危急值”报告制度。 . 1 PAGE PAGE 10目标六：防范与减少患者跌倒事件发生。42目标七：防范与减少患者压疮发生。42目标八：主动报告医疗安全（不良）事件。42目标九：鼓励患者参与医疗安全。42 PAGE PAGE 46第一章医院概况（全员知晓）医院名称：医院76邮编：（全员知晓）20036110911143574114（产）76（全员知晓）60603000 85630266 个：

13、急诊室、内科（心血管内科专业、神经内科专业、内分泌专业、老年病专业）、 外科、妇科（妇科专业、生殖健康与不孕症专业）、中医（中医 科）3个：药房（中西药、医学影像科（X 线诊断专业（临医院先后荣获城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、中国健康扶 贫工程定点医疗单位、全市民办非企业诚信单位。我院职能科室有哪些？（全员知晓）12（医院办公室、人事科）、业务管理部（内感染、药学部）、财务部（财务科、医保科、信息科）保证部（总务科、保卫消防科）。我院有无患者投诉的统一管理部门（全员知晓）有。医务科，地点：办公楼三层东侧，电话：2015年工作计划的具体内容有哪些？（全员知晓）（1）2015 年医院总体发展思

14、路以开展群众路线教育实践活动为契机，以“九化”战略部署为指 引，继续以项目建设为抓手，坚持“一、二、三、四、五”发展 （标准化建设一级甲等医院（制度管理上线和道德管理底线（病人满意、社会满意、职工满意、把握四条建设路线（人才队伍建设、学科品牌建设、服务能力建设、廉政廉医建设、落实五 条创新路线（管理创新、服务创新、技术创新、经营创新、文化创新管理，强内涵，为全市人民的健康做出新的贡献。主要目标完成医院标准化建设，达到一级甲等综合性医院基本标准。完成不孕不育的市临床重点专科建设。质量指标全部契合上级要求。效率指标比去年有所上升。其中，门诊人次突破1.5 。信息化水平与医院发展同步。争创优秀团队。

15、经济效益较上年增长 15%以上。重点项目工作医院标准化建设；学科品牌建设；群众路线教育实践活动；精细化管理建设；信息化深入建设；人才队伍建设；服务能力建设；社会信誉建设；廉政廉医建设；医院文化建设。志愿者队伍名称：彩虹公益服务队（全员知晓）与彩虹公益服务中心在我市践行社会责任，服务他人，让公益贴近生活，让爱心温暖社会，为构建和谐社会发挥积极作用。其业务范围为助老扶贫、助学助残；医疗服务、环保宣传；志愿者技能和社会公益岗位培训；及为各公益组织活动提供医疗服务保证支持并且承办政府或企事业单位委托的公益服务项目。第二章医院标准化建设基本内容（全员知晓）医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标

16、准， 开展自我评判，持续改进医院工作，并且接受卫生行政部门关于其计划级别的功能任务完成情况进行评判，以确定医院等级的进程。（全员知晓3（全员知晓政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。（全员知晓）以评促建、以评促管，评建并且举、重在内涵。医院评审的目的和意义（全员知晓）医院层面：加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平。病人层面：保证医疗安全、保证病人权益、提供优质服务。质。医院评审的主要观念囊括（全员知晓）以病人为中心的观念、持续改进（PCA）的观念。注：PCA戴明（管理）循环法（策划实施检查处治）7医院评审的检查方法有哪些（全员知晓） 主要是追踪检查和集中检查。什么是追踪方法学：（医、护、

17、技及行政人员知晓） 追踪方法学是一种体现以病人为中心的评判方法 家追踪病人就医全进程，以病人和评审者的双重角度去发现主要 真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。（医、护、技及行政人员知晓）追踪方法分个案追踪和系统追踪。个案追踪是以各别病人的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的病人、复杂病人等。系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。追踪方法学的特点（医、护、技及行政人员知晓）评审者会花费更多的时间询问医疗服务直接提供或监 评审者将利用超过 50-60% 的时间跟踪选定的病人个流情况；一般会追踪哪些病人（医、护、技及行

18、政人员知晓）我院诊治居前五位的疾病病人；病情比较复杂的病人；当日手术或检查的病人；当日或隔日出院的病人；接受跨专业治疗的病人；与感染预防控制及药物管理有关的病人；需门诊追踪治疗的病人。一般会追踪哪些重点环节？（晓）（）住院病人病历（）病人护理进程（）境安全中的角色职责（）营养评估、疼痛评估、康复评估、病（）医疗仪器设备的维持是否由合格人员负责；关于工作人员访谈、关于病人或家属访谈7）到急诊室访查。第三章医院管理有关内容卫Th部“平安医院”建设九点要求是（全员知晓）要切实加强医德、医风建设；要强化医务人员的执业管理；要严格执行医疗安全规章制度；要增进医患勾通；要规矩投诉管理；要做好预约诊疗服务；

19、要建立医疗纠纷应急处理机制预案；要建立医疗安全责任追究制度；要做好宣传工作。2卫Th部开展的“三好一满意”活动的内容（全员知晓服务好、质量好、医德好、群众满意。3我院的院、科两级质量与安全管理组织诀别是（全晓）科级质量管理组织：各科室设质量和安全管理小组；进与患者安全项目等。我院常用的质量管理改进方法是（全员知晓）常用质量改进方法：PCA，这是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。即计划 （Plan）实施 （o）检查（）处理。医务人员常用国家卫Th（全员知晓（请关于照本人岗位职责中应知法规要求重点学习相关法法规）办法 （ 试行 （试行等。华人民共和国执业医师法医疗事故处理条例财务管理方面

20、:大型医用设备配置与使用管理办护条例等。其他法律法规及部门规矩见院内网“医院评审专栏第四章如何应关于评审检查如何快速准备医院评审（全员知晓）认真学习本岗位医院评审标准内容。工作流程、诊疗指南、操作规矩等内容，并且落实到实际工作中。认真参加医院各部门及本科室组织的学习培训活动。（如医院评审的各）；关于医院评审不明之处可随时询问医院标准化建如何应关于评审专家的访谈（全员知晓）做到谦虚自信、热情礼貌、认真严谨；应该说“我去查一下再回复您”；方式来帮忙回答问题，不一定要记忆一切的东西，但必需正确地 说出相关资料的查阅位置和方法；检查者想看到的是职工怎样执行，制度有无层层落实；如何应关于评审专家的文件审

21、查（全员知晓）科室内的备查资料要放在全科室人员均可取用的位置；全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容；迎检准备中关于全院职工的要求（全员知晓）牢记本人岗位职责；牢记本人岗位相关制度；熟悉本岗位医院评审标准内容；熟悉本岗位有关法律法规；知晓医院评审检查本岗位的主要内容和要求；（含院总值班做好应急考核和处 95%；正确掌握灭火器的使用方法；正确掌握心肺复苏技术；的落实。检查其他重要事项（医、护人员知晓）规矩执行三级查房程序（）交班口齿清楚，声音响亮，思路清晰，重点病人重点交班；医 师关于重点病人补充交班内容。患者有哪些权限？（全员知晓）（1）获得基本医疗保健的权限；（2）人格尊重权；（3）知情权；（

22、4）选择决定权；（5）隐私权；（6）申诉权。患者有哪些义务？（全员知晓）（1）支 尊重医务人员及其他患 不影响他人治疗（医务人员应如何尊重和维持患者权限？（全员知晓）国籍以及不同宗教患者的不同习惯；医务人员如何保护患者隐私？（全员知晓）为患者保守秘密，不披露、宣扬患者个人隐私；保管好涉及患者隐私的病历资料；不和不相关的人讨论患者的病情和治疗；些？（全员知晓）医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等；取何种治疗措施及相应的后果等；关于诊断的必要性、作用等；预计可能关于患者造成较大经济负担的收费项目；出现医疗纠纷的解决程序。第五章院办公室主要事项院务公开的内容和形式有哪些？（全员知晓）住院的

23、就诊程序。职工上岗时佩戴有本人姓名、职务或职称的标 牌。公开方式有：院外网、显示屏等；: 各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及办公地点、联系方式，医疗纠 为门诊病人提供费用清单。投诉统一受理部门：医务科（门诊楼三楼网、职工座谈会、投诉信箱（门诊楼一楼。医务人员医德规矩（全员知晓）尊重病人的人格与权限，待病人文明行医，礼貌待人，举止端庄，态度和蔼。同（4（）实（）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高 技术水平。第六章医务科主要事项我院医疗核心制度有哪些？（全员知晓）（1）疑 查关于制度；（9）病历 死亡病历讨论制度。关于临床路径：（全员知晓）是指针关于某一疾病建立一套

24、标 准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以 循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法， 关于单病种质量管理（全员知晓）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？（根据本科室情况据实回答）无）积极推行临床路径；加强院内感染控制，防止和减少院内感染的发生率；即时报送检查结果；医疗核心制度内容问答（医师知晓）首诊负责制的核心含义是什么？首诊医师关于所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、 诊断和治疗，还囊括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关 关于未明确诊断的，要负责请相关科室会诊；诊断明确需要住院治 疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至

25、指定科室接 受治疗。普通会诊 24 小时；急会诊 10 分钟内到达。危重病人交接班内容囊括哪些？危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必需即时完成书面交接记录。交接班时应详细交代患者在本班的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。三级医师查房制度如何执行？主任（或副主任）医师每周至少查房一次；必需即时审核 由下级医师记录其查房内容的病程记录，并且在 3 主治医师应每日查房一次，关于诊疗计划做到即时制定、即时实成病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。病历书写基本规矩与管理制度中有关时限要求？急危患者抢救记录应在抢救结束后6 记录于患者入院后 24 小时

26、内完成；首次病程记录在患者入院8 1 少 2 天记录一次。病情稳定患者，至少 3 天记录一次；主治医师首次查房记录于患者入院 48 小时内完成；交班记录在交班前完成，接班记录于接班后 24 小时内完成；转出记录在患（紧急情况除外24 小时内完成；常规会诊 24 小时内完成。急会诊 10 分钟内到场， 会诊结束后即刻完成会诊记录；9 出院记录在患者出院4 小时24 录在患者死亡一周内进行讨论、分析。疑难危重病历讨论范畴？入院 7 2 需要讨论的病历等。病历讨论制度囊括哪些内容？如何记录？囊括疑难、危重病历讨论制度、死亡病历讨论制度；讨论结果在病历上必需规矩地记录，其内容囊括：讨论日期、主持人及参

27、加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必需将每次讨论记录在医院统一的登记本上。关于医疗人员的温馨提示：（医疗人员知晓）能找出科室影响患者安全的因素；知道保证临床医疗质量和安全的重要环节和具体措施；知道医疗安全（不良）发生过的医疗安全（不良）事件及改进措施；严格履行病情评估、告知及知情同意制度；掌握分级护理的诊断依据。第七章护理部主要事项我院护理工作的观念？（全员知晓）打造“五心”工程，以爱心、细心、耐心、诚心、责任心关于待每一位病人，确立“以病人为中心，以质量为核心”的观念。护理工作目标（全员知晓）做到“四到位”即说到位、做到位、规矩到位、关怀到位； 努力

28、实现：护患关系零距离、护理质量零差错、护理技术零缺陷护理服务零投诉。“优质护理服务示范工程”活动什么时候开展？（全员 ）2015 年优质护理服务的护理模式是什么？每名护士平均负责几 ？（全员知晓）责任制整体护理工作模式，每名护士平均负责 6-8 名病人。优质护理服务的目标是什么？（全员知晓）患者满意，社会满意，政府满意。优质护理服务的内涵是什么？（全员知晓）（囊括专业照顾、病情观察、治疗处治、心理支持）；提供全面，全程，专业，人性化的护理服务；加强护理队伍的科学管理，调动护士工作积极性。护理核心制度有哪些？（全员知晓）护理核心制度囊括分级护理制度、查关于制度、交接班制度、 危重患者护理管理制度

29、、护理不良事件报告管理制度、护理文书 什么是分级护理？（全员知晓）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并且实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。如何确定患者的护理级别？（医、护知晓）确定患者的护理级别应当以患者的病情、身体状况和生活自理能力为依据，并且根据患者的情况变化进行动态调整。一级护理的病情依据有哪些？（医、护知晓）病情趋向稳定的重症患者；手术后或治疗期间需严格卧床的患者；生活完全不能自理者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理有哪些护理要点？（医、护知晓）每小时巡视患者，观察患者病情变化

30、；命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；关于患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。二级护理的病情依据有哪些？（医、护知晓）病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；行动不便的老年患者。二级护理有哪些护理要点？（医、护知晓）每 2 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；关于患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。三级护理的病情依据有哪些？（医、护知晓）生活完全自理，病情稳定的患者；生活完全自理，处于康复期的患者。三级护理有哪些护理要点？（医、护知晓）每 3 4 小时巡视患者，观察患者病情变化；命体征；根据医嘱，正确实施治

31、疗、用药；关于患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（医）可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损 （如变紫、变红），但皮肤完整；色，常局限于骨凸处；II也可为完整或破溃的血泡；期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道；（5）IV有结痂和皮下隧道；（6）不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或） 痂皮。关于护理人员的温馨提示（护理人员知晓）能找出科室影响患者安全的因素（专科方面）；知道保证临床护理质量和安全的重要环节和具体措施；知晓预防压疮的护理规矩及措施；请掌握本专业的专科护理常规。第八章医院感染管理科主要事项医院感染的定义：（全员知晓）48医院内获得的感染也

32、属院内感染。医院感染的三要素：（全员知晓，也称感染链）传染源、传递途径、易感人群。医院感染的分类：（全员知晓）外源性感染（又称交叉感染，可以预防）；内源性感染（又称自身感染，不可避免）。医院感染三级管理组织体系：（全员知晓）医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组（一般由科室主任、护士长、监控医生、监控护士组成，科主任为第一责任人）。医务人员在医院感染管理中应履行的职责：（全员知晓）度；掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用；掌握医院感染诊断标准；查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表， 参加预防、控制医院感染知识的培训；医院感染暴发定义：（全员知晓）医院

33、感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病历的现象。出现感染流行暴发趋势时，依照医院感染暴发报告处治流程、预案立即上报、处理。疑似医院感染暴发定义：（全员知晓）疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时 53医院感染病历上报程序：（临床医师知晓）发现医院感染病历时，主管医师应在 24 小时内填写医院感染病历登记表上报医院感染管理科；确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规则报告相关科室，即时处理。（具体事项依照医院制定的 医院感染诊断上报制度执行）理人员知晓）3（含 3 例*2017医院感染暴发报告处理流程（理人员知晓）立即报告科主任、护士长

34、，科室立即召开感染监控小组会议，研（电话同上（ 进行环境、物表消毒，正确处理医疗废物（切断传递途径，加强消毒隔离、 医疗废物和污水处治工作等 加强医务人员职业防护,积极查找病原体协助开展标本的采集、流行病学调查工作 （必要时暂停接受新病人）；一甲医院感染监控指标（全员知晓）手卫生知识知晓率 100%，正确100%，（普通科室）依从率 90%，（重点科室）依从率100%，住院患者医院感染率 8%， 漏报率 20%，类切口手术部位感染率 0.5%。手卫Th定义：（全员知晓）手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称（是最简单、最有效、最经济、最重要的措施）什么是洗手：（全员知晓）指用洗手

35、液和流动水洗手的进程，有六步或七步洗手法。我 15以切断病源传递途径，简便易行，卫Th手消毒：（全员知晓）医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的进程。洗手与卫Th手消毒应遵循原则（全员知晓）手卫Th（，根据洗手及卫Th选择洗手或使用速干手消毒剂）穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。（全员知晓，先洗手，然后再进行卫Th消毒）检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前；等医院感染重点部门前后；双手需保持较长时间抗菌活性时。 18手卫Th监测合格标准：（全员知晓） 卫生手清毒：细菌菌落总数应 10cfu/ 外科手消毒：监

36、测的细菌菌落总数应 5cfu/ 标准预防定义：（全员知晓）针关于医院一切病人的一种预防性措施。一切病人均被视为具有潜在感染性病人，即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必需采取标准水平的消毒隔离措施。不论是否有鲜明的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必需采取防护措施。标准预防的特点：（全员知晓）标准预防的主要措施：（全员知晓）适时穿隔离衣、防护服、围裙、鞋套等；污染的医疗仪器设备或 物品的消毒处理；急救场所可能出现呼吸骤停等需要复苏时，有 条件者应用简易呼吸囊 （ 复苏袋 ） 或其他通气装置以代替口关于口人工呼吸方法；医疗废物应依照国务院公布的医疗废物管 理条

37、例及其相关法律法规进行处理；物体表面、环境、地面、 衣物、被服等的消毒处理。安全注射定义：（全员知晓）关于接受注射者无害；关于实施注射者无害；注射产生的废弃物关于他人无害。经血液传递的疾病防护必要措施：（全员知晓）注意预防锐器损伤；防护用具仅在操作时佩戴使用。医务人员职业暴露应急处理（全员知晓）应尽快报告科室负责人、同时报告感染管理科（贵和、*2017），填写医务人员锐器伤登记表两份上交（等具体事项依照医院制定的预案及流程即时规矩处理）；存档，（黏贴于登记表后）以便于定期分析、追踪、随访等。医务人员的血源性职业暴露定义：（全员知晓）是指医务人员从事诊疗、护理等工作进程中意外被艾滋病、乙肝、丙肝

38、等病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜；或者被含有艾滋病、乙肝、丙肝等病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。医护人员锐器损伤局部处理及上报程序：（全员知晓）医务人员被污染的锐器刺伤后立即在伤口旁端轻轻挤压（由近心端向远心端%酒精 /0.5% 碘伏消毒填写医务人员锐器损伤登记表科主任 /生科。（具体情况按医院制定的相关流程进行报告和处理）发Th HIV 及 HBV 暴露时的处理上报程序：（晓）抗-HIV 阳性请专家评估伤口暴露级别决定是否用药 1共卫生科和感染管理科。HBV2410g按 16 月间隔填写锐器损伤登记表，上报公共卫生科和感染管理科。预防锐器损伤的措施

39、：（全员知晓）注射器使用后严禁回套针帽；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；手术中利器采用徒手传递时应仔细小心，避免刺伤。全员知晓主要是指关于临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。接触防护加标准预防。常见多重耐药菌名称：（晓）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐万古霉素肠球菌- 内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌多重耐药 / 泛耐药铜绿假单胞菌多重耐药结核分枝杆菌多重耐药菌防控措施（临床医师、护理人员知晓）强化全员培训，人人知晓，落实到位。患者宜单间安排或同种病原同室隔离开放伤口、免疫力低下者同室。（。限制人员，减少出入。严格执行手卫生，全员手

40、卫生（修、保洁、家属等）100%。根据药敏结果合理使用抗菌药物。（9）3 次细菌培养阴性（每次间隔 24 小时），可解除隔离，认真做好终末处治。病原微Th物学监测要求：（临床医师、医技人员知晓）住院患者抗菌药物治疗前微生物标本送检率不低于 30%。感染病历微生物标本送检率不低于 70%。接受限制使用级抗菌药物使用50%。接受特殊使用级抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于 80%。联抗菌药物应用送检率 100% 。医疗器械管理：（临床医师、护理人员知晓）依照医院消毒供应中心管理规矩规则，关于一切需要消毒 或灭菌后反复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应室回收、 清洗、消毒、灭菌和供应。外来器械必

41、需提前一天交由消毒供应 （采取本院处理和外院托管相接合供应形式，以达到特殊器械及物 品的规矩化处理及要求。）医疗废物管理：（全员知晓）医疗废物分为：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物五类。3废物标识的专用包装袋盛放，黄色为感染性废物，红色为化学性3/4，一次性使用。锐器盒使用注意事项 : 加盖使用，盛放不超过 3/4， 计、备皮刀等，严禁反复使用。2禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。医院感染培训要求：（全员知晓）315 学时，其他管理与医务人员每6医院感染管理科每季进行全 1 2 次；有记录，注重效果。消毒、灭菌剂使用管理：（全员知晓）法相关要求，阴凉通风清洁处存放，一经打开，使用

42、时间不超 7灭菌剂不得检出任何微生物。如大瓶速干手消毒剂开启后，使用 有效期为 30 天。用的含氯消毒制剂、过氧乙酸等，配制后应用测试纸（卡）测试， 浓度合格后方可使用。预防医院感染的主要措施：（全员知晓）严格执行医务人员手卫生规矩，严格认真洗手，合理使用抗菌药物、严格执行无菌操作及各项消毒隔离技术规矩。医院感染发Th的危险因素：（全员知晓）乱用抗菌药物损坏正常菌群的生态平衡；多次进行侵袭性操作；人员的手，一切医疗器械的表面；础病、原发病严重者、应用免疫克制剂、放疗或化疗者。温馨提示：（的医务人员）：你所在科室的院感监控管理小组成员组成？熟悉医院感染管理制度及所在科室的各项医院感染管 呼吸机相

43、关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手 术部位、皮肤软组织感染的预防与控制措施及制度。7152准）第九章门诊部主要事项我院预约诊疗的形式：（全员知晓）可在门诊服务台办理现场预约，也可拨打预约电话0533-（门诊服务台）我院挂钩合作的基层医疗机构？（全员知晓）无我院为门诊病人提供哪些便民措施？（全员知晓）（1）简易门诊；（2）预约挂号；（3）预约检查、电话咨询（）；（4）导诊服务；（5）测量血压；（6）借用轮椅；（7） 提供开水、红糖水；（8）就诊咨询；（9）免费 WIFI；（10）支持手机客户端化验单查阅；（11）微信、QQ24 小时咨询。门诊管理制度有关规则：（医、护、技人员知晓）

44、3 次门诊仍不能确诊者，应报告门诊部组织疑难病历会诊；下一诊疗环节。关于出具医学诊断表明的有关规则（临床医师知晓）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不 3 天，门诊病人一般不超过 7 天。慢性病人出具病假表明，主治医师最长不超过半个月，副主任医师以上者最长不超过 1 个月，表明日期须在有效假期时间内，不允许补办；信，在病员诊断明确后出具；门诊保护患者隐私的措施有哪些：（全员知晓）落实“一医一患一诊室”；加强病历管理，防止病人信息泄露；需保密的试验、影像等检查结果保持私密性；门诊如何做好院感控制工作（全员知晓）：给患者检查前后要洗手。（）做好消毒隔离工作；做好疾病报告，乙类、丙类传染病

45、或疑似患者应在 24 小时内报告; 甲类和乙类中的非典、肺炭疽、脊灰、人感高致病2 小时内电话通知院办公室（电话：*2017），节假日通知院总值班（电话： B）。申请单开具有关规则（临床、医技医师知晓）病人需做放射、超声、病理等试验检查时，临床医师应严格依照要求，详细、规矩地逐项填写各类检查申请单并且签名。门诊患者突发意外情况应急流程（全员知晓）发现门诊患者突发意外情况妥善安排，就地抢救通知就诊科室医师、就近医师或通知急诊科现场抢救病情许可后转急诊抢救室。第十章药学部主要事项抗菌药物分级管理规则：（医师、药师、护理人员知晓）非限制使用级抗菌药物，适用于各级医师；日用量，并且应当于 24 小时内

46、补办越级使用手续；特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。抗菌药物购用管理（全员知晓）抗菌药物品种一级综合性医院原则上不超过20抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，临床上不得使用非本院药学部门采购供应的抗菌药物。3I 类切口手术预防使用抗菌药物的原则：（医师、药师、护理人员知晓）I要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间；定，过敏者选择克林霉素；0.52手术时间超过 31500ml给予第二剂；总预防用药时间一般不超过2448（7）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；:（全员知晓）60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%；40s 以

47、下。:（医师、药师知晓）限制日剂量 （efine aily 是指药物用于主要治疗目的的成人的平均日剂量；抗菌药物使用强度是以平均每日每百张床位所消耗抗 数（即 s/100） 表示。抗菌药物使用前临床微Th全员知晓）接受限制使用级抗菌药物的住院患者微生物标本送检 50%；接受特殊使用级抗菌药物的住院患者微生物标本送检 80%。（）处方管理：（医师、药师、护理人员知晓）门诊处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3可适当延长，但医师应当注明理由；执业医师开具处方需注意诊断与用药相符；执业医师处方签名应与“签名或印章留样”一致。超常处方是指：（医师、药师、护理人员知晓）无适应证用药；无正

48、当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2药物的。药品不良反映averserugreactio，A（药师、护理人员知晓）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反映。（医师、药师、护理人员知晓）导致死导致（导致住院可能出现上述所列情况的。新的药品不良反映：（医师、药师、护理人员知晓）是指药品说明书中未载明的不良反映。说明书中已有描述， 但不良反映发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，依照新的药品不良反映处理。药品群体不良事件：（医师、药师、护理人员知晓）是指同一药品在使用进程中，在相关于集中的时间、区域内， 关于一定数量人

49、群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处治的事件。药品不良反映报告流程：（全员知晓）措施，并且将 AR 发生处理情况如实记录在病历中，同时填报药品不良反映 / 事件报告表；每个临床科室每月至少填报 2 份 AR 报表严重不良反映须立即电话报告药品不良反映监测办公（设在临床药学科电话云霞一般的 AR 报表于每月月底前报给药品不良反映监测办公室，同时传送电子报表。药品不良反映 监测办公室将各科室报告的 AR 报表整理后报国家药品不良反映监测中心；各科室主任为 AR配备监测员负责科室具体报告工作。医师 ）医务人员发现患者服用假、劣药品或调剂错误药品造成人身损

50、害时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人、医务科、药学部。在给药进程中应进行哪些查关于工作（护理人员知晓）三查: 给药前、给药中、给药后。七关于: 姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方法。17、在发药进程中应进行哪些查关于工作（药师知晓）必需严格执行四查十关于，四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性；十关于：关于科别，关于姓名，关于年龄；关于药名， 关于剂型，关于规格，关于数量；关于药品性状，关于用法用量；关于临床诊断。基本药物定义：（全员知晓）住院患者使用自备药品管理规则（人员知晓）自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查关于，并且做好记录；抗菌药物不得作为自备药品使用。

51、（医师、药师、护理人员知晓）是指由于药品质量不契合国家药品标准造成的关于患者的损害。（医师、药师、护理人员知晓）是指合格药品在临床使用全进程中出现的、任何可以防范的用药不当。用药错误可出现于患者的身份识别、处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物剂量、配方、发药、给药等进程中。第十一章院感科主要事项法定传染病分几类？囊括多少种？（全员知晓）法定传染病分甲类、乙类、丙类三类，共 39 种。其中：甲类（2 种（26 种H1N1 、H7N9流感、传染性非典范肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质 炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流 行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾

52、、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫 （11 种 风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病，除霍乱、细菌性和阿米巴 性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。?（医、护、技及行政管理人员知晓）院治疗工作；24 小时内报告；甲类及乙类中的传染性非典范肺炎、肺炭疽、脊灰、感染高致病性禽流感的患者或疑似患者必需在 2 小时内通知院办公室（*2017），节假日通知院总值班（B），院办公室向区疾控中心报告；任何人不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情；试验科发现传染病要进行登记并

53、且反馈至开单医师；第十二章医疗设备管理科主要事项医学装备要施行三级维持保养，并且做好相关记录。（护、技及行政管理人员知晓）善保管；监督设备的日常维持保养工作，即时处理设备使用人员反映的问题。医疗设备使用科室员工在医疗设备使用中要做到：（护、技及行政管理人员知晓）知晓设备说明书放置的位置（医院档案室）。生命支持类设备故障时，立即启动应急管理与替代程序。310 万元以上医疗设备购置程序：（全员知晓）10 万元以上设备，科室提交书面申请，同时填写医疗设备购置申请论证表，囊括：购置理由、技术性能论证及效益预测等，并且有科室设备使用人员签字。医疗器械不良事件报告制度：（全员知晓）医务人员如发现可能与医疗

54、器械有关的不良事件时，应即时报告本科室不良事件检测员由检测员填写可疑医疗器械不良事件报告表并且上报医院设备科，再由设备科上报市食品药品监督管理局。氧气瓶安全管理（全员知晓）氧气瓶每三年做一次定期试验。氧气安全工作范围内严禁吸烟第十三章总务科主要事项总务科水、电、暖、空调、电梯故障维修电话（晓）上班期间拨*2017，夜班由总值班人员拨打维修人员电话c，亟待物资联系电话：c）隔热密闭效果不佳的窗扇加贴隔热膜；开水炉采用即热节能水炉；采购能耗低、性能好的产品及设备；医院内禁止使用电暖气、电炉等高能耗电器。?（全员知晓）天各病区原则上关闭一切照明灯，晚 11：00 关闭病房照明灯， 26；冬季有集中供

55、热的房间，禁止使用空调；提倡双面用纸，减少反复打印、复印。创建无烟医院主要事项（全员知晓）有关无烟医院情况：2009 年 5 月，卫生部等四部门联合印发关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定，确保 2011 年实现全国医疗卫生系统全面禁烟目标。医院控烟采取的措施：医院工作场一切鲜明的禁烟标志；室内完全禁烟；医 院设有专职控烟监督员；各科室设有兼职控烟监督员；科室护士关于入院患者进行控烟告知科室医生掌握一定的控烟知识方法和技巧，关于吸烟者提供简短戒烟指导并且有记录；我院的吸 烟区在楼西侧楼道；我院的戒烟门诊设在简易门诊，戒烟咨询 电话：医生；每位职工有责任关于患者、家属、来访者等吸 烟者提供简短的劝阻指导。第十四章保卫消防主要事项1（全员知晓门 卫 值 班 *2021 2火灾报警（全员知晓）*2021（门卫值班）/*2017（保卫消防科）/（c）全国统一火灾报警电话：119。）综合大楼设有消火栓系统、应急疏散指示灯、消防灭火器等。消防安全的原则是什么？（全员知晓）重预防、早发现、早报警、早扑救；即时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。消防安全“四个能力”是指什么？（全员知晓）检查消除火灾隐患的能力：运转的电器设备，要保证周围无易燃、可燃物；有大功率机器的科室制定严格的规章制度，切断电源后还应等机器温度降下来