腰椎穿刺316课件

1、腰椎穿刺术脑脊液概述 脑脊液分布于脑室系统和蛛网膜下腔无色透明细胞外液总量为120180ml, (平均为150ml) 主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液(95在侧脑室形成)每个侧脑室1015ml.第三.四脑室共约含510ml.脑蛛网膜下腔与各脑池约含2530ml.脊髓蛛网膜下腔约含7075ml.脑脊液循环生成两半球侧脑室室间孔(Monro氏孔)间脑三脑室经中脑导水管(Sylvius氏管) 桥延脑背方四脑室四脑室外侧孔(Luschka氏孔)、正中孔(Magendie氏孔) 各脑池和脊髓蛛网膜下腔回吸收 主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒(约占80%)和脊髓静脉的蛛

2、网膜绒毛实现 也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径适应症脑和脊髓炎性病变的诊断；脑和脊髓血管性病变的诊断；区别阻塞性和非阻塞性血管性病变；气脑造影和脊髓腔碘油造影；早期颅高压的诊断性穿刺；鞘内给药；蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液缓解症状。禁忌症眼底视乳头水肿，颅内高压明显，早期脑疝，后颅窝占位病变者穿刺部位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏或有结核感染者生命体征不稳定，垂危、休克或躁动不安者有颅底骨折脑脊液漏者高颈髓病变，尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验。术前准备腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒，酒精，棉签，胶布，2%利多卡因

3、）、需做培养者，准备培养基。腰穿前必需对患者的病情进行详细和全面的分析和检查,包括CT、MRI在内的检查,并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施.腰穿前应和家属和/或患者详细解释腰穿的目的、必要性、以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果. 并争得家属和/或患者的同意并签定知情同意书后方可进行. 操作方法铺孔巾：避免铺巾的手指触碰到有菌部位。局麻：核对麻药，用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。先打皮丘，而后垂直进针，边进边回抽边推注。退针、纱布按压、稍候，穿刺：术者用左手指尖紧按住两个棘突之间的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面

4、或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然降低时，针已穿过硬脊膜，再进入少许即可。成人进针深度约4-6cm。操作方法穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜。两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。缓拔针芯，见有脑脊液流出，插回针芯，针尖斜面转向病人头侧，转动穿刺针时均应插回针芯。嘱或协助病人放松下肢。测压：脑脊液在玻管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。侧卧位正常压力位80-180mm水柱， (40-50滴/分）大于200mm水柱提示颅内压增高，低于70mm水柱提示颅内压降

5、低。注意事项 正常成人的脊髓下缘多终止于腰1锥体的下缘, 少数成年人和婴儿脊髓下缘终止水平较低,最佳腰椎穿刺点为腰3、4的间隙,当该间隙穿刺不能进行时,应尽量在较低的腰椎间隙进行. 小儿腰穿时颈部不可过度屈曲。患者侧卧有骨窗患者注意不要压迫骨窗。注意事项如有颅压高，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺： 穿刺前半小时内先脱水穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫 取测压接管内的脑脊液送检 操作要快速，并严密观察病人的情况注意事项穿刺测压时发现患者颅内压高，应立即滴注甘露醇降颅压。穿刺时患者如出现呼吸、

6、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。鞘内注射药物时要反复抽吸稀释后注射，不可以一次注入。腰穿后头痛是因颅压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致，多于穿刺后24小时出现，可持续5-8天，头痛以前额和后枕部为著，跳痛或胀痛多见，平卧位头痛可减轻。应鼓励患者大量饮水，必要时静脉输入生理盐水。注意事项CSF标本应立即化验,不要超过1小时 易被污染而影响结果的准确性细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响计数及细胞学检查糖因细胞、微生物等耗解而降低致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡葡萄糖脑脊液中的葡萄糖来源于血液，正常值为2.54.4mmolL其含量约为血糖的1/22/

7、3，低于2.25mmolL为异常注意：儿童与新生儿脑脊液中葡萄糖含量较成人略高，可达3.35.0mmolL（6090mgd1），但无明显临床意义血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素（应同时查血糖水平）葡萄糖降低化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎时，被破坏的脑膜细胞释放出葡萄糖酵解酶，将糖酵解为乳酸，使糖含量降低；感染抑制了血脑屏障的膜携带运转功能，使从血液进入脑脊液的葡萄糖量减少癌肿，尤其是脑膜癌病，癌肿转移时，糖含量可降至零脑的囊虫病、血吸虫病、肺吸虫病、弓形体病等寄生虫感染各种原因引起的低血糖症其它如神经梅毒、蛛网膜下腔出血急性期、或脑脊液留置太久

8、等葡萄糖升高脑室出血或蛛网膜下腔出血，血液进入脑室系统者。急性颅脑损伤、一氧化碳中毒、缺氧性脑病、糖尿病中枢神经系统病毒感染如流行性乙型脑炎、某些病毒性脑膜炎等，脑脊液糖含量可轻度增高其它可见于早产儿、新生儿时期或高糖输液时蛋白脑脊液蛋白质来源于血浆和自身合成，正常含量约为血浆浓度的0.5，且随不同部位而有差异，脑室0.050.15gL，小脑延髓池0.10.25gL，腰池0.150.4gL随年龄不同也有所差别，正常儿童脑脊液蛋白含量0.10.2gL，50岁以上者为0.30.4gL一般而言，脑脊液总蛋白不超过0.4gL为正常范围蛋白升高化脓菌、结核菌、真菌性脑膜炎椎管阻塞癌肿侵犯转移出血性脑血管病免疫性疾病如Guillan-Barre综合征脑脊液蛋白质降低多见于低蛋白血症降低低蛋白血症氯化物脑脊液氯化物含量与血浆浓度密切相关。正常值为120130mmolL，儿童略低.脑脊液氯化物降低较有意义，往往与糖降低同步发生，见于致病菌（化脓结核真菌性脑膜炎）结核性脑膜炎可使氯化物降低明显且早于糖的降低.各种原因引起的酸中毒使脑脊液pH值下降造成氯化物降低糖尿病、严重呕吐、发热出汗、饥饿、长期低盐饮食，慢性肾病等引起低氯血症者，注意：如脑脊液氯化物低于8