高容血液稀释对门脉高压手术患者内环境的影响课件

1、上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科高容血液稀释对门脉高压手术患者 内环境的影响 作者单位：上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科1.高容血液稀释的定义2.高容血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定 存在争议3.门脉高压患者的特点 肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂， 手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注 较多后，费用提高，免疫功能受抑制，感染 机会增加上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科胶体液6%贺斯（HES，200/0.5）及血定安 （Gelofusine）用于门脉高压患者进行高容血液稀释 与乳酸钠林格液（ Ringers solution）进行比较 观察贺斯、血定安对

2、此类患者机体内环境，尤 其是血液凝固过程的影响上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科资 料 与 方 法一般情况：年龄（52.511.9）岁 身高（163.87.42）cm 体重(58.448.2 )kg 性别（男/女）20/12例ASA-级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营养支持治疗好转。行择期脾切除，或分流手术上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科分组 32例患者随机分为贺斯组(组I, n=12)、血定安 组(组II, n=10 )及乳酸钠林格液组（III组, n=10）血液稀释 各组分别于麻醉诱导前10min以15ml Kg-1 h-1 的 速度输注贺斯、血

3、定安或乳酸钠林格液，输注 时间为1小时，输注总量为750ml-1080ml上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科麻醉及处理 1. 术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g, 东莨菪碱0.3mg 2. 静注咪唑安定0.03-0.05mg/kg, 芬太尼3-5g/kg， 维库溴铵0.2-0.3mg/kg，异丙酚10-20 mg/kg行麻醉 诱导 3.芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚 行维持麻醉 1.术开始前10min, 常规输注立止血2kU，纤维蛋白原2g， 凝血酶原复合物600U 2.术中常规输注新鲜冰冻血浆2-4U 3.适量输注红细胞悬液 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科标本采集 采集

4、时间：诱导前、诱导后10min和扩容开始后1h, 4h 动脉血：血生化、酸碱度及血电解质分析 静脉血： TEG分析血液凝固过程 监测指标 血生化：Hb，HCT，乳酸及血糖 酸碱度： 电解质：Na+、 K+ 、Ca2+ 、Cl- TEG：R，K，角，G ，MA ，CL30 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图 1. 三组患者扩容前后HCT的变化*%上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图 2. 三组患者扩容前后血LAC的变化*+mmol/L上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图 3. 三组患者扩容前后HCO3-的变化 *mmol/L上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科min图6. 三组患者扩容前后R值的

5、变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科min图7. 三组患者扩容前后K值的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科o图8. 三组患者扩容前后Alpha角的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图9. 三组患者扩容前后MA的变化mm上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科%图11. 三组患者扩容前后CL30的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科讨 论肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点1. 肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症2.有凝血功能障碍及出血倾向3.术中出血多，而大量输注异体血可抑制患者的免疫功能本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的可行性上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科HES 20

6、0/0.5属中分子量物质，在体内容易降解，输注后可改善微循环，保护血管内皮细胞, 扩充血容量, 降低血粘度作用，过敏发生率极低，且对电解质无影响血定安是改良液体明胶，输注后不影响电解质、酸碱平衡等但两者应用于门脉高压的扩容治疗报道甚少，其对门脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科扩容治疗后1. 血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中 组I、组II的HCT降至30%左右，达到轻度血液稀释 的要求2.三组患者血乳酸的水平均增高，其中组I、组II的乳 酸水平显著低于组III3.组I、组II的HCO3水平保持稳定，而组III显著低于 麻醉前，提示短期大量输注晶体林格

7、氏液不仅不能 达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积， 同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中 转化为HCO3，导致体内NaHCO3的减少，故肝硬 化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据 血气分析的结果适时补充NaHCO3 4. 三组的Glu呈升高趋势，但组间比较无显著差异上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 TEG是监测血凝过程的有效措施之一R： 表示血被放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋 白凝块形成之间的一段潜伏期K： 评估血凝块强度达到某一水平的速度Alpha：用于评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块 加固）的速度MA： 最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通 过GPIIb/IIIa相互联结的最强动力学特性， 代表纤维蛋白凝块的最终强度G： 实际测量血凝块强度，与MA变化一致CL30：测量在MA值确定后30分钟内血栓溶解剩余的 百分比，反映血块溶解的速度上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图12. 正常凝血弹性图上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科扩容后 三组患者的R, K值显著缩短， G、MA、CL30及 Alpha角度显著增大，组间比较无显著差异1.这种凝血功能的改善可能与输注贺斯、血定安无关2.主要是由于手术创伤破坏血管内皮、激活血小板， 并使组织促凝物质进入血循环3.麻醉前常规输注立