胃癌的辅助治疗新认识课件

1、1胃癌的辅助治疗新认识(第11届CSCO 上海)南昌大学第一附属医院 熊建萍2008年08月29日2流行病学:发病及死亡位次 New Cases(rank) Deaths(rank)United states(2007) 1 21,260(13) 11,210(13) Worldwide(2002) 2 934,000(4) 700,000(2) 1 Jemal,et.al.CA Cancer J Clin 2007;57:432 Parkin,et.al.CA Cancer J Clin 2005;55:753流行病学：发病率及部位超势 Epidemiologic TrendsWorldwi

2、de decline in age-adjusted incidence now parallels pattern previously observed in United StatesDisease now appearing anatomically in a more proximal pattern45部分国家胃癌发生部位Percentage1. Yang H, et al. Cancer Res Treat 2001;33:20715; 2. Inoue, et al. Int J Cancer 1994;56:49493; 3. Hundalh S, et al. Cancer

3、 2000;88:9212; 4. Siewert J, et al. Ann Surg 1998;228:44961; 5. Bonenkamp J, et al. N Engl J Med 340;90814125436胃癌 5年生存率 （中国） 时期 例数 总体1975 714 85.7 47.8 27.6 0 23.7 197685 2615 88.7 62.5 28.9 8.0 35.91986 3520 90.4 67.9 36.7 8.6 45.6 7胃癌的临床特点诊断时发生转移率高50%可手术患者术后复发率高晚期患者中位生存期短(34月) 总体治愈率低如何提高胃癌的治愈率?10

4、新辅助化疗的种类不可手术患者通过降期提高手术切除率可手术患者先期用药消除隐匿性微转移灶 减少术后复发转移11不可手术患者通过降期提高手术切除率1989年Wilke 期临床研究 无法切除的34例胃癌 EAP 24疗程方案化疗 结果70%有效 20例获得期手术切除 10例达R0切除12不可手术患者通过降期提高手术切除率1995年Wilke总结了西欧10组共196例 无法切除胃癌病人的术前化疗 认为能使近50%的晚期胃癌降期 获得手术切除甚至R0切除 对延长生存期有积极作用尚缺少期临床研究证据16Pre-op ECFN=250Surgery aloneN=253PMedian time to sur

5、gery99 days14 daysProceeded to surgery219240R0 resection169166R0 resection rate79% (169/219)70%(166/240) 0.03R0 resection ITT169/250166/253R0 rate ITT68%66% 0.64MAGIC: 术前化疗可提高R0切除率17MAGIC: 术前化疗能延长无复发生存及总生存期18MAGIC: 术前化疗能延长长期生存率 术后并发症相同19MAGIC: 术前化疗对各部位原发肿瘤均有益21可手术患者的随机临床研究22FFCD 9703:研究方案设计23FFCD 97

6、03: 入选标准24FFCD 9703: 病人特征25FFCD 9703:术前化疗的近期疗效26FFCD 9703:术前化疗的外科及病理结果27FFCD 9703: 5年DFS及OS均有提高28FFCD 9703: 术前化疗组毒性反应29FFCD 9703: 结论30新辅助化疗的优点不可手术患者通过降期提高手术切除率（尚需要进行期临床研究）可手术患者早期用药可能消除隐匿性微转移灶减少术后复发转移肿瘤血管未被手术破坏，可增强化疗效果可迅速缓解梗阻疼痛等肿瘤相关症状根据临床和病理疗效了解是否对化疗敏感，指导术后合理的治疗方式31重视早期患者的综合治疗术前辅助化疗(新辅助化疗)术后辅助化疗及辅助化放

7、疗降低复发率 提高治愈率!32东西方国家胃癌术后局部复发率1244316123829191Lee et al 2000; 2Maruyama et al 1998;3Landry et al 1991; 4Macdonald et al 2001Patients (%)D2D254%36%10%D0:D1:D2:LN dissection33Presenter: Dr. F. De VitaSurgery plus ELFE (epirubicin, leucovorin, 5-fluorouracil and etoposide) vs surgery alone in radically

8、resected gastric cancer : Final results of a randomised phase III trial by the Gruppo Oncologico Italia Meridionale (GOIM) 2006 ASCO34GOIM9602: 研究方案设计Radically resected gastric cancerNodal Status (N-/N+)RSURGERY +ELFESURGERYFOLLOW-UP EVERY 12 WEEKS ELFE 6EPI 60 mg/m2 IV D1LV 100 mg/m2 IV D1-55-FU 37

9、5 mg/m2 IV D1-5VP-16 100 mg/m2 IV D1-3 Every 3 Weeks35PATIENT POPULATION组织学证实的胃及胃-食管联合部腺癌Lymph node metastases (N1 or N2) and/or serosa invasion (pT3) or extension to adjacent organs (pT4) according to AJCC staging of 1992年龄 70 years合适的骨髓、肝肾、心脏功能ECOG performance status 0-2手术后6周内开始化疗知情同意SURGERY PRODC

10、EDURESR0 resection (total or subtotal gastrectomy and D1 lymphoadenectomy) GOIM9602: Entry criteria36GOIM9602 :Drug deliveryTotal number of cycles 638Median number 5 (1-6)CT STOP 18% 61% of pts full dose CT39% of pts dose reduction37GOIM 9602: Survival Result5-YearResultLogRankHR(95%CI)Surgery+FLFES

11、urgeryOS 48% 43.5% p=0.610 0.91(0.69,1.21)DFS 44% 39% p=0.305 0.88(0.78,0.91)OS/N+ 41% 34% P=0.068 0.84(0.69,1.01)DFS/N+ 39% 31% P=0.050 0.86(0.75,1.00)In multivariate Cox proportional hazard ratio analysis.Treatment was not a signifinant predictor for risk of death.HR 0.91(95% CI 0.69,1.21), P=0.61

12、038 GOIM 9602: Toxicity of CT (WHO)Adverse eventGrade 3 (%) Grade 4 (%)Neutropenia 25 (22) 5 (4) Thrombocytopenia 12 (11) 2 (2) Anemia 11 (10) -Diarrhea 22 (20) 7 (6) Mucositis 11 (10) 2 (2) Nausea & vomiting 20 (18) Cardiac 2 (2) 39本研究不能证明术后辅助化疗对生存有益需要使用现代的新的有效药物进行术后辅助治疗的临床研究GOIM 9602: Conclusions4

13、0术后辅助化疗与单纯手术的临床研究结果41近年术后辅助化疗Meta分析总结作者 年份 研究个数 病例数 优势比 95%可信区间 结论 Hermans等 1993 1120960.880.78-1.08 化疗无明显生存益处 Earle及Maroun等 19991319900.80 0.66-0.97化疗有微小的生存益处，淋巴结阳性者益处更大 Mari等 2000 2036580.82 0.75-0.89 化疗有微小的生存益处 Janunger等 2002 21 3962 全部 西方人群 东方人群 治疗组的异质性，如临床试验有含新辅助化疗，腹腔化疗；辅助化疗有微小的生存益处，亚裔人群有生存益处，西

14、方人群则无，辅助化疗不推荐给西方人群。 0.84 0.74-0.96 0.96 0.83-1.12 0.58 0.44-0.76 42对于术后辅助化疗的认识Meta分析微小的生存益处而单个临床研究结果未显出优势？ 入组的病例数较少 化疗方案客观有效率不高新一代有效率高的化疗药物及方案应该用于胃癌的术后辅助化疗研究43S-1(替吉奥胶丸)Phase II 1st lineStudynmg bid RR(%) TTP(月)OS(月)Sakata, EJC, 1998518049Sugimachi,Onco, 19992850-7554Koizumi, Onco 20004440-6044Choll

15、et, 2000 Sympo3035-4026Kobayashi,ASCO 2002252840-603936407d215dYoshida,Clin Can Res 2006+ Doc4840567.3 14.3Ajani,2006 JCO+Cis4125514.8 10.9Lenz,2007 Cancer+Cis64255511.0 10.4.442007 ASCO Gl Cancers Symposium Abstr 8 ACTS-GC45ACTS-GC:方案设计ACTS-GC:方案设计46ACTS-GC:病人特征47ACTS-GC:S1完成情况48ACTS-GC:不良反应49ACTS-

16、GC:总生存率有差异(P=0.0024) 无复发生存率差异明显(P0.0001)50ACTS-GC:各亚组分析均有生存优势性别、年龄临床分期、T分期N分期51新药术后辅助化疗结果令人鼓舞术后辅助化放疗证据可靠！ACTS-GC:结论5253545556结论：术后辅助化放疗降低D2 术后病人局部复发率韩国的文献综述57胃癌辅助治疗仍然存在争论术前及术后ECF方案被NCCN推荐术后辅助化放疗成为美国的标准治疗日本S1研究得到阳性结果(ACTS-GC study) The GOIM9602（FLFE方案）不支持术后化疗需要Phase trials 评价理想的化疗方案和选择化疗与手术及放疗的关系58正在进行的Phase III adjuvant trials in gastric cancerTrialTest armControl arm EndpointsAsianpost-operativeXELOXObservation 1: DFS 2: OS, toxicityMAGIC 2peri-operativeECX + AvastinECX 1: DFS 2: OS, toxicity59a long way to goTumour