功能性子宫出血-妇科教学课件

1、功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding张绍芬复旦大学附属妇产科医院第三十五章生殖内分泌疾病1功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血定义2分 类无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction) 功血分 类3无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现诊断治疗4无排卵性功能失调性子宫出血内外因素：情绪、营养、代谢、

2、环境、气候、慢性疾病、过度运动等大脑皮层、中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵病因和病理生理5青春期功血 在青春期：H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵病因和病理生理6绝经过渡期功血在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵病因和病理生理7子宫内膜病理变化子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia）单纯型增生 (simple hyperplasia)复杂型增生 (complex hyperplasia)不典型增

3、生 (atypical hyperplasia)增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 10临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克111病史异常子宫出血的类型、发病时间停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病诊断 123辅助检查（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）感染病原体检测 衣、支、淋（9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫

4、血情况（10）凝血功能测定诊断 16鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等17一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息治疗 18药物治疗 治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变191）联合用药 (注意OC禁忌证)口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药(妈富隆）： 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期复方单相口服避孕药(妈富隆等）： 急性大出血，且病

5、情稳定(减量原则)雌、孕、雄激素加速止血如三合激素(减量原则)(黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg) 止血 212）雌激素 尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 CEE1.25-2.5mg q4-6h起 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 CEE1.25mg qd起,21d,后7-10天加P禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者 止血 223）孕激素 体内已有一定雌激素水平的功血患者作用机制： 子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫” P5-10天孕激素内膜萎缩法 P全周期 常

6、用药物17-羟孕酮衍生物 （ 甲羟孕酮） 19-去甲睾酮衍生物 （炔诺酮）(举例) 止血234）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统： 严重月经过多。80-90% 或闭经 6）其他：抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物 如立止血针剂 非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂 (改变TxA2与PGI2比例) (NSAIDs) 甲灭酸 氯灭酸 止血 242. 调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生调整周期 251）雌、孕激素序贯

7、法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。 51015211用药日期61015 20 25人工周期日数出血撤药性出血停药结合雌激素1.25mg/d黄体酮10mg/d 调整周期262）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血OC*3周期，可重复应用 调整周期273）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d 调整周期28

8、3. 促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵促排卵29手术治疗刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：20% 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择30排卵性月经失调黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD）子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)31黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足

9、或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短 病 因 32发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢发育不良神经内分泌调节功能紊乱生理性因素 初潮、分娩后、绝经过渡期等高催乳激素血症 黄体功能不足 卵泡发育缓慢雌激素对垂体及下丘脑正反馈不足排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素子宫内膜分泌反应不足 发病机制33病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步病理 34临床表现月经周期缩短月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产 临床表现35诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现

10、器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日诊断 36治疗促进卵泡发育（1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 CEE0.625mg或E2V 1mg D5,5-7天（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰，避免黄体过早衰退治疗 37治 疗黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭2.5-5.0mg/d治疗 38子宫内膜不规则脱落有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落病因 39发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落 发病机制40病理月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜 正常月经期第34日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落病理 41临床表现与诊断月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内