药物降压以外保护作用的循证医学证据？-严晓伟课件

1、药物降压以外保护作用的循证医学证据？北京协和医院心内科 严晓伟Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:190313 年龄特异的平时血压与血管性死亡的相关性在无既往血管病史的个体-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死性/非致死性卒中心衰心血管疾病死亡致死性/非致死性心血管事件降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg危险度减少(%)降压以外的作用与卒中预防LIFE: 相似的降压效果061218243036424854研究月份405060708090100110120130140150

2、160170180收缩亚舒张压平均动脉压mmHg阿替洛尔 145.4 mmHg氯沙坦 144.1 mmHg阿替洛尔 80.9 mmHg氯沙坦 81.3 mmHgDahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.阿替洛尔 102.4 mmHg氯沙坦 102.2 mmHgLIFE Subgroup Analysis：24h ABPMmmHg时间（时）治疗一年后治疗前氯沙坦阿替洛尔 致死和非致死性卒中氯沙坦阿替洛尔校正后危险性下降 24.9%, p=0.001未校正危险性下降 25.8%, p=0.0006研究月份06121824303642485460660123456

3、78Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性中风发生首次事件的患者比例(%)Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392CCB与ACEI对脑卒中的影响随机组间收缩压的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSCo

4、mCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHASMOSES:依普沙坦与尼群地平的降压效果11MOSES: Secondary Prevention of Stro

5、ke150 - 100 - 50 - 0 -02505001000125015001750DaysNo. Of eventsEprosartan750NitredipineRRR 25% (p=0.02)EprosartanNitredipineTotal CV Events102134Ibsen et al. Hypertension 2005;45:198202 在高血压合并LVH患者不同白蛋白尿患者的CVD事件发生率The LIFE Study联合终点心血管死亡, 致密或非致密卒中,致命或非致命心肌梗死7080901001101201301401501600369121518212427

6、30333639424548收缩压舒张压 动脉血压 (mmHg) 随访 (月)维拉帕米群多普利群多普利维拉帕米安慰剂Ruggenenti et al. N Engl J Med 2004不同治疗组血压的变化 0 5 10150612182430364248累计的微量白蛋白尿发病率 (%)随访 (months)601603503463469424441405417376399357380338311270220188No. at riskACE inhibitorNo ACE inhibitor 无ACEI(66 events)ACEI(35 events)20A.F. (95 % C.I.)

7、= 0.44 (0.27 0.70) p=0.001Ruggenenti et al. N Engl J Med 2004 增加ACEI剂量时血压和蛋白尿的变化% 与对照相比下降-80-70-60-50-40-30-20-1005 mg10 mg15 mg20 mg赖诺普利剂量 (mg)BP尿蛋白Adapted from Palla et al. Int J Clin Pharmacol Res 1994;14:3543141816121086420Subjects(%)Control (n=201)150 mg(n=195)300 mg(n=194)Irbesartan9.75.214.9R

8、RR=39%P=0.08RRR=70%P0.001IRMA 2 主要终点发生临床蛋白尿Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.IRMA 2 UAER恢复正常的患者的比例354540302520151050Subjects(%)Control(n=201)150 mg(n=195)300 mg(n=194)Irbesartan243421P=0.006Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.Viberti et al. Circulation 2002;106:6728平均 B

9、P变化 (mmHg)-11.2-11.6-6.6-6.5SBPDBPUAER (g/min)010203040506070缬沙坦氨氯地平p 0.001基线缬沙坦 24 Wks氨氯地平 24 WksThe MARVAL Study024681012缬沙坦和氨氯地平在2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者对血压和AER的影响MARVAL：缬沙坦降低微量白蛋白尿Novartis, Data on File周 UAER变化（%）氨氯地平缬沙坦048121824-60-40-20020P 0.001-8%-44%降压以外的作用与糖尿病VALUE: 收缩压变化Julius S et al. Lancet. Jun

10、e 2004;363.缬沙坦 (N= 7649)氨氯地平 (N = 7596)135140145150155mmHg月(或末次随访)不同时间和治疗组坐位 SBP基线124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066月(或末次随访)5.0缬沙坦和氨氯地平两组 SBP 差1.0VALUE: 舒张压变化Julius S et al. Lancet. June 2004;363.缬沙坦 (N= 7649)氨氯地平 (N = 7596)mmHg月(或末次随访)不同时间和治疗组坐位 DBPmmHg基线12448234612

11、183036425460667585809001.02.01244823461218303642546066月(或末次随访)3.0缬沙坦和氨氯地平两组 DBP 差1.04.05.0VALUE: 新发糖尿病新发糖尿病的患者比例 (% )Julius S et al. Lancet. June 2004;363.02468101214缬沙坦为基础的治疗方案(n = 7649)氨氯地平为基础的治疗方案(n = 7596)13.1%16.4%1618P 0.000123%VALUE: 药物治疗对糖代谢参数的影响氨氯地平1086420患者数量 (%)p0.0001p0.0365p0.0020n=328n

12、=436n=254n=298n=313n=387n=5,032n=4,963n=5,032n=4,963n=5,032n=4,963不良事件新的降糖药物最终血糖值缬沙坦Kjeldsen et al. J Hypertension 2006;24:140512GLUT4 Protein/Actin Protein (au)缬沙坦在STZ糖尿病大鼠对比目鱼肌GLUT4 mRNA和蛋白表达水平的影响GLUT4 mRNA/-Actin MRNA (au)正常大鼠STZ糖尿病大鼠对照STZ糖尿病大鼠缬沙坦治疗00.20.40.60.81.01.21.41.600.10.20.30.4*Mean + SE

13、 (n = 6/group). au = arbitrary units; STZ = streptozotocin *p0.01 compared with vehicle-treated normal ratChan et al. J Hypertens 2003;21:7619缬沙坦增加外周组织对葡萄糖的利用正常大鼠STZ糖尿病大鼠对照STZ糖尿病大鼠缬沙坦治疗依治疗意愿LIFE: 新诊断糖尿病氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔 (N=3979)氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.09

14、0.10校正后危险性下降 25 %, p0.001未校正危险性下降 25 %, p0.001B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.到达终点比率降压以外的作用与心房颤动6.7%5.5%7.9%5.1%安慰剂 坎地沙坦安慰剂坎地沙坦事件/治疗的患者 215/3221177/3225174/2190 113/2205OR/HR 0.810.6395% CI 0.660.990.490.81P0.0480.00031086420CHARMVal-HeFT安慰剂ARBsPatients

15、 (%)CHARM and Val-HeFT: ARB预防心房颤动Ducharme et al. Am Heart J 2006;151;98591; Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:54857Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人缬沙坦显著降低新发房颤代文组 n=2205; 安慰剂组n=2190; Maggioni A. Am Heart J 2005;149:548-57RRR 37%缬沙坦和氨氯地平治疗组新发房颤患者治疗后血压的变化P=0.122P0.0001-21.922.3-24.821.4-7.812.4-9.812.3* At le

16、ast one occurence of AFESH 2006-30-25-20-15-10-50SBP DBP血压下降 mm HG 缬沙坦 氨氯地平35持续性心房颤动HR 0.683; 95% CI 0.525, 0.889; p=0.005氨氯地平缬沙坦ESH 200636Value研究: 缬沙坦显著降低新发和持续性房颤：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基线期治疗期新发房颤持续性房颤以氨氯地平为基础的治疗方案n=6888以缬沙坦为基础的治疗方案N=6872Schmieder R, et al. Circulation 2006;114

17、 (Suppl II): (2756) p= 0.044p= 0.005发生率LIFE: 新发心房颤动Dahloff B. et al ESC 2003N=252N=179Time (months)Proportion of patients with first event (%)RR: 0.70 95% CI: 0.58-0.85, P0.001.Adj. RR: 0.72 95% CI: 0.59-0.89, P 130 80 100 mm Hg) 2型糖尿病控制良好 (HbA1c 7%)在过去的6个月中心电图显示至少2次以上的房颤发作，入选时为窦性心率缬沙坦 氨氯地平160 mg/2.5 -10 mg (n=112)首要终点: 评估两个治疗组在房颤高危病人中对房颤复发的预防作用，12周的剂量调整期，1年的随访观察期阿替洛尔 氨氯地平100 mg/2.5 - 10 mg (n=109)1周安慰剂洗脱1:1 随机(n=250)Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695)缬沙坦 氨氯地平vs 阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发15496155951267612878020406080100120140160180SBPDBPSBPSBPmm Hg治疗前的血压治疗后的血