感染性休克业务查房

1、主讲人：张丹妮时间：2022年感染性休克业务查房合作01病史汇报02床旁查体03查房讨论04总结目 录 CONTENT共赢病史汇报PART ONE01汇报人：张丹妮 、黄梅（上级护士）汇报内容：病史、治疗过程 地点：护士长办公室病史汇报现病史姓名：方玉琼性别：女住院号：930776 年龄：91岁床号：12床诊断：感染性休克、脓毒血症、右侧输尿管下段结石？低蛋白血症病史汇报患者基本信息患者因“右侧腰腹部疼痛伴呕吐1天”以“右侧输尿管结石？输尿管周围炎、泌尿道感染”于2022.05.13 22：03分收入我科。既往史患者有糖尿病史，早晚餐前皮下注射控制血糖，有慢性肾功能不全病史，长期服用肾衰宁胶囊

2、每日三次，1月前有双侧基底节区腔隙性脑梗死个人史。院外服用氯吡格雷75mg+有锁骨下动脉粥样斑块。有右股骨，左股骨颈骨阿托伐他丁钙片20mg口服、左肩关节手术史，各部位有骨外伤史。暂未发现药物过敏史。病史汇报现病史入院时生命体征：T38.5，P89次/分，R22次/分，BP149/60mmHg，SPO2:95%、血糖12.1mmol/L.压力性损伤风险评分：15分跌倒、坠床风险评分：5分自理能力评分：55分导管滑脱危险因素评分：7分病史汇报体格检查患者右侧腰腹部疼痛班恶心呕吐一天，为胀痛，阵发性加重，不伴其他部位放射痛，呕吐数次胃内容物，不伴尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，伴畏寒、发热、最高T：4

3、0。查体：右侧肾区明显压痛及叩击痛，左侧肾区无压痛及叩击痛。病史汇报专科 检查急诊CT： （2022.5.12 ）：1、老年性脑改变。2、鼻中隔偏曲，左侧上颌窦炎症，合并真菌感染不除外。3、双肺气肿，散在少许慢性炎症。4、冠状动脉及主动脉壁钙化。5、双侧胸膜增厚。6、左肾上腺增粗。7、右肾盂及输尿管中上段稍扩张。8、双肾结石，右肾囊肿。9、所示胸腰椎退变。心电图：房性心动过速，一度房室传导阻滞病史汇报辅助 检查病史汇报辅助 检查感染指标 病史汇报辅助 检查生化 病史汇报 右侧输尿管下段结石?右侧肾周、输尿管周围炎、泌尿道感染、脓毒血症?双肾小结石，粒细胞减少症，房性心动过速，一度房室传导阻滞、

4、右肾囊肿、肺气肿、肺部感染、腰椎退行性变、糖尿病心功能不全 鉴别诊断：带状疱疹，常表现为沿患侧肋间神经分布的疼痛，在11肋间及以下需同肾绞痛相鉴别，2、3天后出疹即可明确诊断。病史汇报初步诊断（5.12)：1、泌尿外科护理常规，二级护理 2、积极予以抗感染（哌拉西林舒巴坦4.5g）、降温、解痉止痛、补液等对症支持治疗。安排血、尿常规，尿培养，血培养、PCT、 BNP、血气分析、生化2，电解质2,凝血血凝，血型鉴定，术前检查，肿瘤标志物等检验;完善胸片，心电图等检查。予以肢体气压治疗防止血栓形成，待完善相关辅查后进一步安排治疗。 3、予保留尿管，引流出淡黄色清亮尿液。 4、请重症医学科、药学科、

5、呼吸重症科、内分泌科、肾内科会诊。治疗经过（5.13）血液分析白细胞计数33. 60X10 9/L，中性粒细胞百分率94.0%，血红蛋白测定105g/L，红细胞计数3.78X1012/L,BNP：721ng/L。目前患者入院后完善相关检查，考虑脓毒血症并发感染性休克，患者尿少，肌酐进行性升高，请肾内科会诊后建议行透析治疗，予下病重，患者家属拒绝转ICU及透析治疗，我科予亚更改抗生素予以胺培南西司他丁钠1.0g静滴q6h抗感染、补液、护胃抑酸、控制血糖对症，心电监护、吸氧、重症监护，密切观察患者病情变化。治疗经过5.16：患者体温平稳，诉频繁进食后呕吐，呕吐胃内容物，无畏寒发热，无腹痛腹泻等不适

6、，查体:体温:36.3C脉博:80次/分呼吸:20次/分收缩压:130舒张压:78:神志清，精神较前明显改善，血压较前升高，胃纳较前好转，肺部可闻及细湿哕音，腹软，无压痛反跳痛，四肢活动可。尿管在位，引流1600ml尿液。钾5. 01mmol/L,钠140. 6mmol/L，氯105. 6mmol/L，钙2. 17mmo1/L,磷1. 36mmol/L,肌酐513. 9umol/L,尿酸435umol/L, 血液分析血红蛋白测定113g/L, 红细胞计数4. 07X10 12/L,白细胞计数16. 88X10 9/L,中性粒细胞百分率84. 5%，中性粒细胞计数14. 26X10 9/L， 血

7、小板计数31X10 9/L。2022-05-15 尿培养结果回报提示:大肠埃希菌感染(+), ESBL(+).患者目前精神情况较前明显改善，血压平稳，体温平稳，现进食后频繁呕吐，复查肾功能不全，大肠埃希菌感染，根据药敏试验，现抗生素效果敏感（亚胺培南/西司他丁钠)，继续对症补液、护胃、止吐、抗感染治疗。积极纠正血小板减少、维持电解质平衡，纠正低蛋白血症（输入白蛋白10gQd）等。治疗经过5.18：患者呕吐频繁，予以格拉司琼3mg静脉注射对症治疗，现患者进食较少，营养状况差，继续予以补液、营养支持，请营养科协助评估治疗，给予营养餐对症治疗。治疗经过5.19：复查白蛋白27.5g/L,钾5. 73

8、mmol/L, 钠142. 2mmo1/L,氯110.0mmo1/L,钙2.02mmol/L,肌酐429. 8umol/L,尿素22.54mmol/L,超敏C反应蛋白-生化37.95mg/L,0B型钠尿肽537ng/L, 血红蛋白测定95g/L, 红细胞计数3.48X10 12/L，白细胞计数6. 78X109/L,患者炎症指标明显好转，肾功能、心功能指标较前改善。5.23：患者病情好转，拔除尿管。5.24：患者病情好转，降级哌拉西林舒巴坦4.5gQ8h静滴后，复查炎症指标、肾功、电解质指标均明显好转后，于今日出院。治疗经过主查人 组长病史补充 病史补充病史补充床旁查房PART TWO02床旁

9、查体现场查体地点：患者床旁主管护士 ：查体、询问患者床旁查体主管护士 ：查体、询问患者地点：患者床旁补充查体上级护士主持人护士长查房讨论PART THREE03上级护士主答主持人补充上级护士长补充结石相关感染性休克知识 尿路结石（尿路症）“尿路结石概述上尿路结石（多见）下尿路结石肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石上尿路结石概述病理生理 “上尿路结石概述？感染性休克相关知识定义：感染性休克， 亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞计高等。实质是病原微生物侵入导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临

10、床征象又被称为全身炎症反应综合征。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克或脓毒性休克。病理生理不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力 型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。将近50%的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导致死亡。临床表现休克早期多数患者表现为交感神经兴奋症状:患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色

11、潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。临床表现休克期随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟:呼吸 浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降;原有 高血压者，血压较基础水平降低20% 30%， 脉压小。皮肤和黏膜发纤、四肢湿冷尿量少于30ml/h.辅助检查1.尿液分析、尿沉渣定量2.血生化检查等3.动脉血气分析4.影现学检查5.B超检查1.急性腹膜炎2.化脓性肾盂脓肿伴尿路梗阻3.各种原因引起的腹腔脓肿发病原因治疗一般紧急治疗：安置休克卧位、控制出血。保持呼吸道通畅，给氧、补液、保

12、暖、镇静止痛等措施。补充血容量：是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态 的关键。处理原发病：在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病纠正酸中毒:根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适当给予碱性药物应用血管活性药物：感染性休克病人，提高血压是应用活性药物的首要目标，结合病情，兼顾重要脏器灌注水平。应用抗菌药：感染性休克，必须用抗菌药物控制感染。治疗DIC改善循环：需应用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每6小时1次。应用糖皮质激素：特别适用于感染性休克。护理诊断和护理措施PART FOUR04、1、体液不足2.、组织灌流量改变与腹腔内大量渗出、高热、禁食

13、等有关与循环血量不足，微循环障碍等有关护理诊断3、气体交换受损与肺萎缩、通气/血流比列失调、DIC等有关4、体温过高5.疼痛、腹痛与感染、毒素吸收等有关与腹膜炎刺激症、创伤等有关护理诊断6、有皮肤完整性受损的危险与烦躁不安，长期卧床休息、营养失调有关1.体液不足护理措施：1、建立静脉通路：1-2条静脉通道。2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压等及时调整补液速度，准确记录24小时出入量，为后续治疗提供依据。3、观察病情：动态观察病人意识状态、生命体征、皮肤、粘膜、周围静脉及毛细血管充盈情况，尿量等。护理评价：患者接受现有情况，积极配合治疗2.组织灌流量改变护理措施：1.安置休克卧位或中

14、凹卧位2.快速足量及时补充血容量3.应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观护理评价：患者血压有所上升，趋于平稳。3.气体交换受损护理措施：1.环境与休息：病室安静，头胸部抬高，利于呼吸2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血压及氧饱和度及动脉血气变化3.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道等。4.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。护理评价：患者气体交换正常，生命体征稳定。4.体温过高护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法，物理降温可选用局部冰敷2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗生素，再根据药敏试验结果，调整为敏感的窄谱抗生素3

15、.加强病情观察：观察生命体征，并注意脉搏及呼吸、血压的变化，观察有无伴随症状出现，有无腹部症状和体征变化，观察治疗效果，准确记录24小时出入量，做好交接班4.补充营养和水分：营养混合液或脂肪乳、白蛋白5.促进患者舒适：充分休息，做好口腔护理和皮肤护理护理评价：体温下降至正常，皮肤完好无破损。5.疼痛、腹痛护理措施：1.禁食和胃肠减压，减少食物溢出对腹膜刺激引起疼痛2.疼痛明显时遵医嘱给予止痛药3.做各项操作时轻柔4.给予心理护理，教会患者减轻疼痛的方法6.有受伤和皮肤完整性受损的风险护理措施：1.采取安全防护措施：加床旁护栏，防坠床，输液肢体予以保护，以防针头滑脱2.引流管的护理：严格无菌操作，尿管固定妥当，引流通畅，避免扭曲、折叠，做好尿护，防止逆行感染3.皮肤护理：Q2h翻身，避免局部组织长期受压产生压力性损伤，特别是骶尾部皮肤，可加用气垫床。4.大便后及时清洁肛周皮肤，避免长期