相关护理技术操作课件

1、护理技术操作常见并发症的处置 内 容一、周围静脉输液技术操作并发症二、肌肉注射技术操作并发症三、口腔护理技术操作并发症四、鼻饲技术操作并发症五、简易人工呼吸器囊使用的相关知识一、发热反应(一)发生原因 发热反应为静脉输液法最常见的并发症，引起输液发热反应有多方面的原因常因输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯)，输入液体消毒或保管不善、变质，输液管表层附着硫化物等所致。1与输入液体和加入药物质量有关：药液不纯、变质或被污染，可直接把致热原输入静脉；加药后液体放置时问过长、输液时间越长，被污染的机会也就越大。药物配伍不当使致热原增加。 2输液器具的污染：目前的终端滤器对5m以上

2、的微粒滤除率较低，不能全都滤去细菌；塑料管中未塑化的高分子异物。 3配液、输液操作中的污染：（1）、安瓿的切割及消毒不当 ；（2）、针头穿刺瓶塞，将橡皮塞碎屑带人液体中 ；（3）、手卫生不规范；（4）、反复静脉穿刺未更换针头，直接把针头滞留的微粒引入静脉。（5）、加药时，治疗室环境空气的污染；（6）、输液速度过快：在短时间内输入的热原总量过大，当其超过一定量时，即可产生热原反应。周围静脉输液并发症(二)临床表现在输液过程中出现发冷、寒战和发热，轻者38，并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸，重者高热、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。(三)预防 严把三关，根据输液反应的原因，安全

3、静脉输液的三个因素是无菌、无热原，无有害颗粒液体，因此在操作过程中防止污染，一定把好药物关，输液器关，操作关。药物关：严格检查液体及药物质量、合理用药注意药物配伍禁忌。输液器关：严格检查输液器具，按效期先后使用。操作关：（1）、严格遵守无菌操作原则，避免液体输入操作污染。（2）、认真执行安瓿的割锯与消毒。（3）、配液尽量使用侧孔针，避免在瓶塞同一部位反复穿刺。（4）、配制粉剂药品要充分振摇，使药物完全溶解方可使用。（5）、液体现用现配可避免毒性反应及溶液污染。（6）、治疗室、病房输液时的环境要保持清洁，防止灰尘飞扬。（7）、提高穿刺技术，避免反复静脉穿刺增加的污染。（8）、加强责任心，输液中加

4、强巡视，避免输液速度过快而发生的热原反应 ；(四) 处理1、对于发热反应轻者，减慢输液速度，注意保暖。2、对高热者给予物理降温，观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。3、对严重发热反应者应停止输液。予对症处理外，应保留输液器具和溶液进行检查。4、如仍需继续输液，则应重新更换液体及输液器、针头，重新更换注射部位。5、按药物不良反应上报程序上报。二急性肺水肿三、静脉炎 (一)发生原因 长期输注高浓度、刺激性强的药物 ；静脉内放置刺激性大的塑料管或静脉留置针放置时间过长 ，引起局部静脉壁发生化学炎性反应；无菌操作不严格，引起局部静脉感染。 四、空气栓塞(一)发生原因 由于输液导管内空气未排

5、尽、导管连接不严密、在加压输液时护士未在旁守护、液体输完后未及时拔针或更换药液情况下空气进入静脉，形成空气栓子。空气栓子随血流进入右心房，再进入右心室造成空气栓塞。(二)临床表现 病人突发性胸闷，胸骨后疼痛，随即呼吸困难，严重紫绀，病人有濒死感，听诊心前区可闻及响亮、持续的“水泡声”，心电图出现心肌缺血和急性肺心病的改变。如空气量少，到达毛细血管时发生堵塞，损害较小。如空气量大，则在右心室内阻塞肺动脉人口，引起严重缺氧而立即死亡。 (三)预防及处理1输液前注意检查输液器各连接是否紧密，有无松脱。穿刺前排尽输液管及针头内空气。 2输液过程中及时更换或添加药液，输液完成后及时拔针。如需加压输液，应

6、有专人守护。 3发生空气栓塞，立即置病人于左侧卧位并头低足高位该体位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉人口，随着心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞。有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。 4立即给予高流量氧气吸人，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态；同时严密观察病人病情变化，如有异常变化及时对症处理。五、血栓栓塞(一)发生原因 1长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成。 2静脉输液中的液体被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。(二)临床表现不溶性微粒过多过大，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞，引起局部红、肿、热、

7、痛、压痛、静脉条索状改变。如阻塞严重致局部血供不足，组织缺血缺氧，甚至坏死。 (三)预防及处理预防同发热反应处理：发生血栓栓塞时，应抬高患肢，制动，并停止在患肢输液。局部热敷，做超短波理疗或TDP灯照射，每日2次 ，每次l520min。 二、临床表现患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或咯粉红色泡沫痰。严重时稀痰液可由口鼻涌出，听诊肺部出现大量湿性啰音。护士加强巡视，遵医嘱严格控制输液速度，特别对老年、儿童、心肺功能不良的病人，输液时速度不宜过快，液量不宜过多 。要求护士应具有处理突发事件的分析及判断和正确处理能力。抢救物品应处于完好备用状态。一二三三、预防四、处理流程护士巡视病房

8、发现病人发生输液反应评估患者、通知医生安慰患者、给相应处理遵医嘱给药，四肢轮扎观察生命体征记录立即减慢或停止输液，使病人取端坐位，两腿下垂。高流量给氧68L分，用2030%乙醇湿化后吸入。镇静、平喘、强心、利尿、扩血管等药物心率、呼吸、血氧饱和度、血压)、尿量等情况发生时间，患者出现的症状，处理及护理措施，效果及目前生命征心率、血 氧饱和度、呼吸及心理状况。输液并发症一急性肺水肿处置技术操作1输注药液及当时输液速度。2患者病情、年龄，神志、呼吸频率、节律，咳嗽及咳痰情况，心率、心律及血 氧饱和度。3了解患者心理状况【评估】输液并发症一急性肺水肿处置操作技术11、医护人员在抢救时必须保持镇静、操

9、作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。22患者一旦发生急性肺水肿时，护士评估病情，病情允许时再取端坐卧位。33四肢轮扎实施方法正确：止血带或血压表袖带应缚扎在肢体的近端，切勿缚扎远端(即上肢缚扎靠近腋窝部的手臂，下肢缚扎靠近腹股沟处的大腿)。其目的足减少静脉血流回心，以减轻心脏负担(即减轻前负荷)。四个肢体中，只缚扎其中三个，但每隔510分钟应顺序松解一个，再绑上另一个，如此类推，直至病情缓解。但每个肢体的连续缚扎时间不宜超过45分，以免肢体长时间受压而并发静脉血栓形成。注意事项1为什么湿化瓶内要更换20-30乙醇溶液? 答：以降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换，减轻

10、缺氧症状。(20-30乙醇溶液配制方法：在75的乙醇200ml，加入300m蒸馏水，得到30乙醇，再倒入湿化瓶12或23)2为什么要给患者取端坐位，双下肢下垂? 答：减少静脉回流，减轻心脏负荷。相关知识点肌肉注射并发症一、疼痛 (一)发生原因 1、一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快。 2、注射部位不当，进针过深或过浅等都可引起疼痛。 3、病人精神高度紧张、恐惧。 (二)临床表现 注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跛行，甚至可出现下肢瘫痪。 (三)预防与处理1正确选择注射部位，避免刺伤神经和血管，避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射 。2掌

11、握无痛注射技术（两快一慢）。 3配制药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过快过多。股四头肌及上臂三角肌施行注射时，若药量超过2ml时，须分次注射。 4轮换注射部位 二、神经性损伤 (一)发生原因 主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。 (二)临床表现 注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少。约一周后疼痛减轻。局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。受累神经及神经损伤程度：根据受累神经支配区运动、感觉障碍程度，分为完全损伤、重度损伤、中度损伤和轻度损伤。分度标准如下： 完全损伤：神经功能完全丧失； 重度损伤：部分肌力、感觉降至l级； 中

12、度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降至2级； 轻度损伤：神经支配区部分肌力和感觉降为3级。(三)预防及处理 1周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，是完全可以预防的，应在慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关 。 2注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、pH值接近中性的药物，刺激性很强的药物不能作肌内注射。 3准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置，避开神经及血管。为儿童注射时不宜选择臀大肌。 4在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即改变进针方向或停止注射。5对中度以下不完全神经损伤要用非手术治疗法，行理疗、热敷，促进炎症消退和药物吸收。 三、局部或全身感染

13、(一)发生原因 注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。 (二)临床表现 在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛。局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，病人出现高热、畏寒、谵妄等。 (三)预防及处理 1、操作过程中严格执行无菌技术操作原则，严格执行一人一针一管。 2、出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。 四、针口渗液(一)发生原因 反复在同一部位注射药液，每次注射药量过多，局部血液循环差，组织对药液吸收缓慢。 (二)临床表现 注射时有少量液体自针眼流出，拔针后液体流出更明显。 (三)预防及处理 1选择合适注射部位。选择神经少、

14、肌肉较丰富之处。 2掌握注射剂量。每次注射量以23ml为限，不宜超过5ml。 3每次轮换部位。避免同一部位反复注射。 4注射后及时热敷、按摩，加速局部血液循环，促进药液吸收。五、针体折断(一)发生原因 1针头质量差，如针头过细、过软；针头钝，欠锐利； 针头有钩；针头弯曲等；或针头消毒后重复使用。 2进针部位有硬结或瘢痕。 3操作人员注射时用力不当。(肌肉注射并发症断针处置操作技术【评估】1发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质2发生断针时：1)使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋入体内。2)注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正

15、确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。3)药液剂型及注射药量。评估药液性质(水性、油性、胶体等)、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量4)了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：治疗车、快速手消液、治疗盘内(棉签、安尔碘、7 5%洒精、 弯盘、抽吸好药液)、无菌持物钳、护理记录单环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。体位：肌肉注射体位，注意保暖。肌肉注射并发症断针处置操作技术肌肉注射并发症断针处置操作技术【操作流程】核对医嘱检查药物及灭菌物品注射前、再次核对协助患

16、者取体位正确选择注射部位消手注射部位皮肤消毒方法正确排气手法正确注射部位定位准确进针注射过程中，发生针头折断固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位（10分）通知医生医务人员应保持镇静评估患者局部及全身情况同时稳定患者情绪嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作（10分） 迅速用无菌止血钳将断端针体夹出按消毒原则处理创面如断端针体已完全埋入体内协助医生在X线下通过手术将针体取出（10分） 再次核对药物确认注入药量评估断针针体，确保患者体内无残留保留断针针体，以备再次评估协助患者取舒适卧位，整理床单元做好病人心理护理洗手记录(事件经过及处理过程)清理用物保留断针，上报科室护士，长，协助

17、不良事件上报。肌肉注射并发症断针处置操作技术2操作过程中处理正确；1评估准确，操作熟练，动作轻重适宜，部位准确；3做好病人心理护理。评价一二三肌肉注射并发症断针处置操作技术【注意事项】1评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜；2一旦发生针体断裂，医护人员要保持镇静，立即用一手捏紧局部肌肉，嘱病人放松，保持原注射体位，勿移动肢体或做肌肉收缩动作。3夹取针头断端应使用无菌止血钳；4如断端针体己完全埋入体内，应立即通知医生。肌肉注射并发症断针处置操作技术【相关知识点】肌肉注射的注意事项有哪些?答：l严格执行查对制度和无菌技术操作； 2注射时勿将针梗全部刺入以防止从根部衔接处折断； 32岁以内的婴幼儿宜

18、选用臀中肌、臀小肌注射； 4交替使用注射部位； 5注意药物配伍禁忌。口腔护理并发症一、窒息二、吸入性肺炎(一)发生原因 多发生于意识障碍的病人，口腔护理的清洗液和口腔内分泌物容易误人气管(二)临床表现 主要临床表现有发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等，叩诊呈浊音，听诊肺部有湿啰音，胸部x片可见斑片状阴影。(三)预防和处理1为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止液体流人呼吸道。2进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免引起误吸3已出现肺炎的病人，必须根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理。高热可用物理降温或用小量退热剂；气急、紫

19、绀可给氧气吸人；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。三、口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血(一)发生原因1擦洗口腔过程中，护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈。2为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器不当。3漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。4患有牙龈炎、牙周病的病人，龈沟内皮组织充血，刺激极易引起血管破裂出血。(二)临床表现 口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成，严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。病人感口腔疼痛。(三)预防和处理1.为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，不要使血管钳的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。2.医护人员正确使用开口器，应从臼齿处放人，并套以橡皮套，牙关紧闭者不可使用暴力

20、使其张口。3选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。4发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔氏液、呋喃西林液或01O2双氧水含漱。5.若出现口腔及牙龈出血者，止血方法可采用局部止血。必要时进行全身止血治疗，如肌注安络血、止血敏，同时针对原发疾病进行治疗。四、口腔感染(一)发生原因1上述引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因，如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等，可继发口腔感染。 2口腔护理清洗不彻底，成为细菌生长繁殖的场所。 3口腔护理用物被污染、治疗操作中无菌技术执行不严格等，也易造成口腔感染。(二)临床表现口腔感染分型标准：轻度：溃疡发生在舌前12处独立溃疡少于3个，溃疡

21、面直径03cm，无渗出物，边缘整齐，有疼痛感，可进低温饮食。中度：舌体有多处溃疡，大小不等，溃疡面直径05cm，弥漫全舌、上腭、咽弓、牙龈，颊部充血肿胀、糜烂，张口流涎、疼痛剧烈并烧灼感，舌肌运动障碍、进食严重受限。(三)预防和处理1、去除引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因。2、严格执行无菌操作原则及有关预防交叉感染的规定。3注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血、水肿、出血、糜烂。加强日常的清洁护理，饭前饭后含漱，保持口腔卫生。清醒病人选用软毛牙刷刷牙，血小板低下或有牙龈肿胀糜烂时禁用牙刷刷牙，改用漱口液含漱，根据口腔感染情况来选用漱口液。4易感病人进行特别监护，清醒病人尽量早晚刷

22、牙，经常漱口，昏迷或生活不能自理者，由护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。5加强营养，增强机体抵抗力。6溃疡表浅时可予西瓜霜喷剂或涂口腔，口唇有坏死结痂者应先用生理盐水湿润，让痂皮软化后用消毒剪刀剪除，创面涂四环素软膏等。对口腔霉菌感染的患者可选用碳酸氢钠漱口或口腔护理，可有效地预防和减少口腔霉菌感染。六、恶心、呕吐(一)发生原因如操作时棉签、镊子等物品刺激咽喉部，易引起恶心、呕吐。(二)临床表现 恶心、呕吐并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等 (三)预防和处理1擦洗时动作要轻柔，擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。2止吐药物的应用。常用的有：吗丁啉：

23、口服每次lOm9，每日34次，饭前半小时服。胃复安：口服每次5mg，每日3次；针剂lOmg次，肌内注射。口腔护理并发症一窒息 窒息是指异物滞留在食管、气管或支气管，阻塞呼吸道而引起呼吸困难或发绀等一系列临床表现(一)发生原因1、医护人员为昏迷病人或使用了某些抗精神病药物致吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，由于粗心大意，棉球遗留在口腔，导致窒息。2、有假牙的病人，操作前未将假牙取出，操作时假牙脱落，严重者造成窒息。3、为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。(二)临床表现窒息病人起病急，轻者呼吸困难、缺氧、面色发绀，重者出现面色苍

24、白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。(三)预防1操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。2对于清醒病人，操作前询问其有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。3对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。(四)、处理流程患者出现窒息（液体、痰液误吸）立即将患者头偏向一侧、拍击背部

25、观察患者心率、呼吸、血氧饱和度用负压吸引器吸出痰液或液体给氧气吸入安抚患者观察生命体征记录非清醒患者使用舌钳、开口器心率、呼吸、血氧饱和度等情况发生时间，患者出现的症状，处理及护理措施，效果及目前生命征【方法一】(四)、处理流程患者出现窒息（义齿、棉球脱落）通知医生、将患者头偏向一侧评估异物所在位置处置：一抠、二转、三压、四吸给氧气吸入安抚患者、观察生命体征记录一抠：用中指、食指抠出或用血管钳取异物 二转：将患者翻转l80度三压：用拳向上推压其腹部四吸：用负压吸引器吸出痰液或液体心率、呼吸、血氧饱和度等情况【方法二】发生时间，患者出现的症状，处理及护理措施，效果及目前生命征(四)、处理流程患者

26、出现窒息 (异物进入气管）立即开放气道、通知医生、给氧气吸入评估患者配合医生，给相应处理严密观察病情及生命体征、SP02遵医嘱给相应治疗记录1、环甲膜穿刺，缓解呼吸困难；2、必要时行气管插管、气管切开；3、协助医生在纤维支气管镜下取出异物患者意识丧失置入口咽通气道发生时间，患者出现的症状，处理及护理措施，效果及目前生命征【方法三】口腔护理并发症一窒息护理处置操作技术 1、患者的神志、呼吸、意识情况及配合程度 2、引起窒息的原因(异物：义齿、棉球、误吸：液体、痰液)4、异物性质及所在位置3、患者的基础疾病、吞咽功能【评估】口腔护理并发症一窒息护理处置操作技术 1、护士：按要求规范着装、洗手、戴口

27、罩。 2、物品：治疗盘、无菌弯盘一套(内有镊子、弯止血钳各一、压舌板2根、棉球)、 手电筒、开口器、舌钳、口咽通气道、环甲膜穿刺针头、吸引器一套、一次性吸痰管、吸氧装置一套、手套、血氧仪、09NS250ML、手消液。 3、环境：安静、光线充足 【准备】口腔护理并发症一窒息护理处置操作技术方法一：患者出现窒息(液体、痰液误吸) 立即将患者头偏向一侧拍击背部 用负压吸引器(非清醒患者使用舌钳、开口器)吸出痰液或液体手消给氧气吸入安抚患者、观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录 停氧整理吸氧管方法二：患者出现窒息(义齿、棉球脱落) 立即将患者头偏向一侧通知医生查看异物所在的位置手消采用一抠：用中指

28、、食指从患者口腔中抠出或用血管钳取出异物(非清醒患者使用舌钳、开口器)二转：即将患者翻转l80 拍击背部利用重力作用使异物滑落三压：让患者仰卧，用拳向上推压其腹部(如患者为坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部)利用空气压力将异物冲出喉部手消给氧气吸入安抚患者观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录 停氧整理吸氧管。 【操作流程】口腔护理并发症一窒息护理处置操作技术方法三：患者出现窒息(异物进入气管)立即开放气道 通知医生给氧气吸入患者意识丧失置入口咽通气道评估配合医生(用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管缓解呼吸困难或必要时行气管插管

29、、气管切开)协助医生在纤维支气管镜下取出异物严密观察病情变化，监测生命体征、SP02遵医嘱给相应治疗给予患者舒适体位洗手记录。口腔护理并发症一窒息护理处置操作技术【评价】 1、操作方法正确、动作熟练。 2、患者体位摆放正确，气道梗阻解除、呼吸通畅。3、处置、观察病情及时。 4、与患者及家属沟通良好。 口腔护理并发症一窒息护理处置操作技术【注意事项】1、对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好采取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。2、使用开口器时，开口器应套以保护套，从臼齿处置入口内，牙关紧闭的病人不可强行用开口器，以防误伤

30、牙齿。3、口咽通气道(OPA)不应当用于清醒或半清醒的患者，患者存在正常的咳嗽或咽反射，切勿使用0PA。4、利用空气压力反复冲压腹部时，应注意避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。 鼻饲并发症鼻饲技术：是将导管经鼻腔插入胃内，从胃管内灌注流质食物、水、药物的方法。保证病人摄入足够的营养，以利早日康复。用于不能经口进食的患者（昏迷、口腔疾患、拒绝进食）。一、腹泻(一)发生原因：1鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。2流质内含脂肪过多引起脂性腹泻。3灌注的速度太快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。4鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原则，食物被细菌污染，导致肠道感染。5对牛奶、豆浆不耐受者，使用

31、部分营养液如“能全力”易引起腹泻。(二)临床表现病人大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进。(三)预防及处理1鼻饲液配制过程中应防止污染。2鼻饲液温度以3840最为适宜。3注意浓度、容量与滴速。 4认真询问饮食史，原来胃肠功能差或从未饮过的饮食要慎用。5严重腹泻无法控制时可暂停喂食。6腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干燥。二、胃食管反流、误吸胃食管反流是胃内食物经贲门、食道、口腔流出的现象，为最危险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸人性肺炎，甚至窒息。三、便秘(一)发生原因长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结

32、、坚硬和排出不畅。(二)临床表现：大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。(三)预防及处理1调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果摄人。2必要时用开塞露20ml，果导或低压灌肠等。四、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血(一)发生原因1反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜。2长期留置胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎。(二)临床表现咽部不适，疼痛，吞咽障碍，难以忍受，鼻腔留出血性液，部分病人有感染症状，如发热。(三)预防及处理1对长期留置胃管者，选用聚氯酯和硅胶胃管，质地软，可减少插管对黏膜的损伤。2、置管动作要轻柔。 3、每日行两次口腔护理，每周更换胃管一次，晚上拔出，次

33、晨再由另一鼻孔插入。4、鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时，用纱条填塞止血；咽部黏膜损伤可雾化吸人以减轻黏膜充血水肿；食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如H2受体阻滞剂雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克等。五、胃出血(一)发生原因1、重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍，发生神经源性溃疡致消化道出血。2注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。3患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤。(二)临床表现轻者胃管内可抽出少量鲜血，出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液，严重者出现休克。(三)预防及处理1重型颅腑损伤患者可预防性使用制酸药物，鼻饲时间间隔不宜过长。2注食前抽

34、吸力量适当。3牢固固定鼻胃管，躁动不安的病人可遵医嘱适当使用镇静剂。4病人出血停止48h后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠呜音，胃空腹潴留液lOOml时，方可慎重开始喂养，初量宜少，每次150ml，严重者可引起胃食管返流。(三)预防及处理1每次鼻饲的量不超过200ml间隔时间不少于2小时。2每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留胃内的食物返流人食管。3在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上及床边活动，促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。4增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，遵医嘱予胃复安60mg每6小时一次，加速胃排空。 七、呼吸、心跳骤停(一)发生

35、原因1、患者既往有心脏病、高血压病等病史，合并有慢性支气管炎的老年患者，当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困难，进而诱发严重心律失常。2插管时恶心呕吐较剧，引起腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血量骤增，导致心脏负荷过重所致。3患者有昏迷等脑损伤症状，脑组织缺血缺氧，功能发生障碍。胃管刺激咽部，使迷走神经兴奋，反射性引起病人屏气和呼吸道痉挛，致通气功能障碍。 4处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强，机体不能承受，导致功能进一步衰竭，使病情恶化。(二)临床表现插管困难，患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视，意识丧失，面色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失，

36、呼吸停止。(三)预防及处理1对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心。2在患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应避免插胃管，防止意外发生。3、操作要轻稳，快捷、熟练，尽量一次成功，避免反复刺激。操作中严密监测生命体征，如发现异常，立即停止操作，并采取相应的抢救措施八、血糖紊乱；水、电解质紊乱(一)发生原因:鼻饲液的营养不均衡 。(二)临床表现：血糖、水、电解质紊乱的相应症状。预防及处理：1、严格记录出入量，以调整营养液的配方鼻饲配方尽量由营养师配制2监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。3尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。九、食管狭窄(一)发生原因1.鼻饲时间过长，反

37、复插管及胃管固定不当，或因咳嗽等活动的刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。2胃食管反流导致反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。(二)临床表现拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。(三)预防及处理 1尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常饮食。2插管时动作要轻、快、准，避免反复插管。插管后牢固固定，咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定，以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜。3拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢复即可拔管。4食管狭窄者行食管球囊扩张术，术后饮食从流质、半流质逐渐过渡。鼻饲并发症误吸(一)发生原因1体弱、年老或有意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。2患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快

38、，胃内容物潴留过多，腹压增高引起反流。3吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸人气管和肺内，引起呛咳及吸人性肺炎。(二)临床表现在鼻饲过程中，患者出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸人性肺炎患者体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。(三)预防1.选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。2.昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反流。3.对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流。管饲时和管饲后取 半卧位，借重力和坡床作用可防止反流。4.喂养时辅以胃肠动力药（吗丁啉、西沙必利、灭吐灵）可解决胃轻瘫

39、、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位（30-40 ）或抬高床头20-30 ，能有效防止反流，注意勿使胃管脱出。(三)处理流程鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋立即停止鼻饲、将患者头偏向一侧、叩背评估患者、通知医生摇低床头、用负压吸引吸净鼻饲液安抚患者、观察生命体征遵照医嘱给予抢救用药及处理记录1、口唇有无发绀；2、口腔内残留鼻饲液；3、生命体征1、心率、呼吸、血氧饱和度等情况； 2、口唇、面色；3、口腔内残留鼻饲液；4、吸出物色、性、量发生时间，患者出现的症状，处理及护理措施，效果及目前生命征如患者出现呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复

40、苏、气管插管、加压给氧等急救措施鼻饲并发症误吸处置操作技术【评估】1鼻饲操作评估：评估患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应2发生误吸时评估：1)了解患者病情(年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等)2)评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度3)患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况 鼻饲并发症误吸处置操作技术【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：1已配置好的鼻饲液200ml(3840。C)、治疗盘、注射器、听诊器、治疗巾、弯盘,纱布数块、温开水200

41、ml 2吸痰用物：一套中心吸痰装置或负压吸引器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、(必要时备开口器、压舌板、舌钳等)环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30。，误吸发生后，昏迷、神智不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位(根据病情)鼻饲并发症误吸处置操作技术【操作流程】准备好鼻饲用物推车至病房核对调整患者体位(半坐位或抬高床头30。)检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内(有三种方法)注入温水30-50m1注入鼻饲液鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋立即停止鼻饲 安抚患者叩拍背部按评估要求立即进行评估通知医生摇低床头连接吸引装置，调节负压、负

42、压吸引尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物气管切开者可经气管套管内吸引如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压给氧、心电监护等急救措施遵照医嘱给予抢救用药观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理协助正确体位再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲记录(病情处理转归过程)鼻饲并发症误吸处置操作技术1评估准确，操作熟练、规范，动作轻重适宜，处理及时有效；3操作过程中注意观察患者病情变化；2患者卧位及处理及时正确，符合要求；【评价】鼻饲并发症误吸处置操作技术【注意事项】1吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。 2. 从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一

43、次吸 引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟。3. 吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性 状、量。鼻饲并发症误吸处置操作技术【相关知识点】 临床工作中，哪些患者容易出现误吸? l意识不清或格拉斯哥昏迷评分较低(9分)的患者或认知行为受损(意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等)患者。 2脑血管疾病、老年痴呆症患者有拔出管道(鼻导管、吸氧管、胃管等)的可能引起误吸。 3患者使用了镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降压、利尿、降糖、导泻、扩张血管等药物后。 4患者有食道及胃肠疾病以及肢体的运动、感觉障碍。 5回抽胃液，胃内残留液大于100

44、ml，曾经有误吸史。一、注意事项勿在有毒气体环境中使用。使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。慢阻肺、呼吸窘迫综合症呼吸比为1:2-3;呼吸频率、潮气量均可适当少一些。经由透明盖，观察单向阀是否正常运行，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化，在呼气当中，观察面罩内是否雾气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸部听诊呼吸，生命体征，氧饱和度。在无氧源的情况下必须卸下储氧袋。简易人工呼吸器属急救物品，保证性能完好，完好

45、率100%处于应急状态。简易人工呼吸器相关知识简易人工呼吸器相关知识胸廓不能抬起的原因：气囊是坏的，气体未进入面罩未扣紧，在漏气 气道未开放正确，气无法进入肺内 潮气量不足，胸廓无法抬起二、确定通气是否有效（一）、通气量足够的初步判断：以病人胸廓能抬起为准； （二）、使用简易呼吸器过程中观察以下内容：1.储氧袋:是否充盈膨胀。若发现坏了更换、卸下储氧袋进行无氧通气；2.鸭嘴阀:通过简易呼吸器气透明部分观察。若坏了，更换简易呼吸器或做人工呼吸；3.通过面罩观察口唇有无变化；4.病人呼气过程中面罩有无雾气产生；5.观察胸廓起伏与挤压频率是否一致：若不一致，吸呼比未掌握好。6.观察胃区有无胃胀气，胃胀气发生原因：挤压过快气道未打开。（三）、使用简易呼吸器后无效果： 排除以上原因后，使用简易呼吸器后无效果，说明病人自身病情恶化。若以上措施