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文档简介

1、护理文书质量分析护理文书中存在问题护理评估单体位与病情不相符饮食与实际病情不相符护理体检内容未与主诉相一致药物依赖不明确阳性资料缺乏与疾病诊断紧密结合无实验室数据无检查结果无主诉出院指导无患者签名饮食与病情不相符：外科病人应普食活动与休息过于简单：“劳逸结合，预防感冒”服用药物无记录：记录特殊用药记录无我科特殊交代带管病人无拨管时间交待服用免疫抑制剂病人无相关交待肾活检病人、肾囊肿病人穿剌后1周内避免活动过度护理记录体温记录发热病人体温应在处置后30分钟有记录用药后无效果观察记录降温后无出汗及其他不适记录血培养后无结果记录未记录入电脑呼吸记录呼吸困难时，常常是正常呼吸，未真实数吸氧病人无紫绀情

2、况记录无吸氧前后脉搏和呼吸的改善情况记录血压记录前后血压相差甚远病情小结中无口服降压药与血压关系记录血压低时无观察处置记录血压值异常时无交待和观察记录术后病人医嘱术前医嘱未停止术后医嘱未护理常规麻醉护理常规未停止饮食医嘱未及时修改出院病人：无病人离院时间更改护理级别和病情无相关病情记录说明为什么要改，尤其是改二级为一级，改病重为病危等，不能起到提示作用。例：ID9897550，因肾活检第一天出现血尿，HB由137G/L降到87G/L，医嘱改二级为一级，但记录仅有“血象提示HB是医嘱改一级护理”，也未说明为何要查HB，无提示下一班要注意的内容。接下来第二天也无相关血尿情况记录。信息来源：询问病人

3、及查看医生记录。描述不准确呼之能应,不能回答问题 呼之不应病人应交代瞳孔大小、对光反射、是否等大等圆全身抖动 病人抽搐时应交代意识状况、抽搐部位、持续时间、有无牙关紧闭、口吐白沫、眼球固定等病人苏醒无带教老师签字同学写了无老师签名无执照：一般情况不写记录或必须由主班护士签名。平常由书写者负责，特护时由主班负责。质控措施记录责任到人成立护理文书质控小组：鄢春艳、郑小玲、李小维、王殿珍职责：检查记录护理文书中的问题、定期进行总结分析、召开护理文书质量分析会制定护理计划模板制定健康教育模板不安全因素可能伤害意识不清坠床视力下降：视物不清失明摔伤药物不良反应：降压药、降糖药、镇静剂低血压、低血糖、摔伤神经功能受损：中风、痴呆摔伤疾病：心力衰竭、冠心病突发心跳呼吸停止肢体活动受限：步态不稳摔伤情绪低落、忧郁症轻生突发事件刺激：精神异常过激言行家人关心少：缺乏生活信心轻生预感性悲哀轻生吸烟火灾不适当的身体约束肢体缺血、损伤热水袋、烤灯烫伤病人安全评估 病人

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