早发医院获得性肺炎早发HAP诊治策略课件

1、早发医院获得性肺炎早发HAP诊治策略早发医院获得性肺炎早发HAP诊治策略目 录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊断3早发HAP的治疗4目 录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊医院获得性肺炎(HAP)概念的产生1990年以前1992年2002年下呼吸道感染CAPHAPnon-VAPVAP1990年医院获得性肺炎(HAP)概念的产生1990年以前1992年2医院获得性肺炎定义亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia , NP) ，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h 后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎1医院获得性肺

2、炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)1是指入院48小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染2医院获得性肺炎21、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.2、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。医院获得性肺炎定义亦称医院内肺炎(nosocomical pHAP分期早发HAP 入院后48 h并4天内发生的HAP晚发HAP 入院后5天发生的HAP早发性发病：入院5 天、机械通气4 天，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常晚发性发病：入院 5 天、机械通气 4 天和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准

3、2005年HAP/IDSA指南1999年中华医学会呼吸病学分会1、ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388412、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.HAP分期早发HAP 入院后48 h并4天内发生的HA社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎12社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在进入医院后平均潜伏期内发病的细菌性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏

4、期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.2、肖永红等。临床抗生素学。2004版。社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎12社区获得性肺炎(comm相关概念护理院相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP) 下列任何病人发生的肺炎最近90天在急性护理医院住过 2天居住于养老院 , 或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理，或在医院或门诊进行血液透析治疗Infect Dis Clin N Am. 2004;18:939-962呼吸机相关性肺炎

5、(ventilator-associated pneumonia，VAP)气管插管后4872小时后发生 的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同Early onset VAP (5天)大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(产ESBL)铜绿假单胞菌MSSAMRSA5天多重耐药病原体敏感菌株ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:38841.肺炎链球菌流感嗜血杆菌肠杆菌属肠杆菌属HAP发生时间与病原构成HAP 早期(4天)HAP 晚期(5天)大肠埃希菌肺炎克早发HAP与晚发HAP的区别早发HAP晚发性HAPH

6、AP 4天HAP 5 天通常预后较好通常预后较差多由非多重耐药菌引起：如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌(大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等)多由MDR菌所引起：包括G菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及G菌(20-30%)，部分为MRSA病原菌通常多为内源性CAP致病菌病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388416. 早发HAP与晚发HAP的区别早发HAP晚发性HAPHAP 检出率%肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球

7、菌其他卡他莫拉菌非典型病原体Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114CAP病原分布肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是CAP的常见致病菌检出率%肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄主要致病菌类型2天5天15天CAP48h*HCAP5天48hHAP 早期4天HAP 晚期流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841嗜肺军团菌嗜肺军团菌MSSA or MRSA肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌

8、多为多重耐药菌株肠杆菌属MSSA or MRSA铜绿假单胞菌G菌为主, G菌比例较早发性HAP低多为非多重耐药菌预后好通常为多重耐药菌随着时间变化，不同类型肺炎致病菌随之变迁*HCAP 与CAP 的一个重要区别是感染的病原菌通常为多重耐药(MDR)菌肺炎支原体主要致病菌类型2天5天15天CAP48h*HCAP48h早发HAP与CAP的区别早发HAPCAP是指入院48小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎病原主要由敏感细菌构成：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA等

9、由细菌和非典型病原体构成：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等1、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。 2、Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388413、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.早发HAP与CAP的区别早发HAPCAP是指入院48小时后发目 录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊断3早发HAP的治疗4目 录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊早发HAP诊断区分患者为早发 HAP还是CAP并不重要，重要的是分析危险因素，危险因素对推测病原有参考价值，从而指导治疗入院后48h并4天

10、内发生除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP肺炎诊断标准Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841早发HAP诊断区分患者为早发 HAP还是CAP并不重要，重感染特殊病原的危险因素 来自CAP的经验耐青霉素肺炎球菌10mg/d)过去1个月中广谱抗生素应用 7天营养不良外周血中性粒细胞20 mmHg经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物优选肠道内营养强化胰岛素治疗可修正的危险因素插管和机械通气Am J Respir Cri早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发HAP相同杨帆等。中国感

11、染与化疗杂志。2006;6(6):420-423.早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前90d内曾住院目 录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊断3早发HAP的治疗4目 录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(5 天)HAP或 MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对MDR病原体ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑HAP、VAP或HC怀疑HAP, VAP 或HCAP取得LRT标本

12、培养(定量或者半定量) &显微镜检查48 -72 小时临床改善 降阶梯治疗，如果可能治疗7- 8天和再评估寻找其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位2 &3天:培养结果& 临床反应评估: (体温，WBC，胸部X线片，氧合，脓痰，血液动力学改变以及器官功能)是无除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料培养-考虑停药调整抗感染方案, 寻找其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位培养+培养+培养-策略ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416怀疑HAP, VAP 或HCAP取得L

13、RT标本培养(定量或者早发性HAP治疗原则 来自HAP经验初始治疗强调经验治疗初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药的成功率如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对性地调窄抗菌谱对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案Infect Dis Clin North Am. 2004; 18: 939-62 The American Journal of Medicine. 2005; 118 (7A) :29S-38S早发性HAP治疗原则 早发性HAP无MDR危

14、险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌(抗菌药物敏感) 杆肠菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松 或莫西沙星，左氧氟沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南Am J Respir Crit Care Med. 2005 ;171:388416 早发性HAP无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体推荐抗菌权威指南推荐莫西沙星治疗早发HAP，那么其治疗的优势是什么呢？权威指南推荐莫西沙星治疗早发HAP，那么其治疗的优势是什么呢拜复乐广谱覆盖早发HAP常见病原体Gilbert DN et al. The Sanford G

15、uide to Antimicrobial Therapy 2010致病菌莫西沙星左氧氟沙星头孢呋辛头孢曲松阿奇霉素哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦G+菌肺炎链球菌+头孢哌酮/舒巴坦：未在全球上市(因安全性问题未被FDA批准)，故国际指南中无此药物的相关信息粪肠球菌+OOO+屎肠球菌OO金葡球菌(MSSA)+金葡球菌(MRSA)OOOOOG-菌卡他莫拉菌+流感嗜血杆菌+大肠埃希菌+O+大肠杆菌/克雷伯菌(ESBL+)+OOO肠杆菌+O+奇异变形杆菌+O+铜绿假单胞菌O+厌氧菌脆弱拟杆菌+OOO+梭菌属(艰难梭菌)OOOO消化链球菌+非典型病原体军团杆菌属 +OO+O衣原体+O肺炎支原体+O+：

16、通过临床有效或敏感菌超过60%； ：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；空白：尚无资料。拜复乐广谱覆盖早发HAP常见病原体Gilbert DN et早发HAP常见致病菌对拜复乐保持较高的敏感性厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产气荚膜梭菌、梭状买芽孢杆菌属等1、 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 2、Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004,48:10121016 3、孙宏莉等.中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-112 4、张秀

17、珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-1685、Jacobs E et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009(33):5257敏感性(%)拜复乐对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的活性分别高达100%和98.3%N=152N=438N=31N=59N=550早发HAP常见致病菌对拜复乐保持较高的敏感性厌氧菌主要包括拜复乐在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强*穿透指数=组织浓度/血浆浓度 Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-

18、668.拜复乐在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强*穿透指数拜复乐可显著改善症状，稳定生命体征一项在德国410所医院中进行的上市后监测研究，共2188例患者纳入研究并给予口服拜复乐400mg/日，观察其对于CAP患者的细菌学疗效和耐受性Landen H et al.Clin Drug Invest. 2001;21(12):801-811感染患者频繁发作患者比例显著下降体温38患者百分比(%)接受拜复乐治疗的天数严重呼吸道感染心率100次/分脓痰剧烈咳嗽0123451020304050600拜复乐可显著改善症状，稳定生命体征一项在德国410所医院中进莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉/头孢

19、呋辛口服: 治疗HAP疗效比较Infection. 2007; 35: 414420欧洲、澳大利亚、以色列、墨西哥和土耳其进行的一项跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究研究目的比较莫西沙星和头孢曲松治疗无铜绿假单胞菌和其他非发酵革兰氏阴性菌感染风险HAP患者的疗效和安全性给药办法莫西沙星静脉/口服 400mg，1次/天，治疗7-14天头孢曲松 静脉 2g ，1次/天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次/天，治疗7-14天入选对象 161名轻-中度医院获得性肺炎患者(87名男性，74名女性)，下列患者 除外:APACHE II 20已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属， 嗜麦芽窄食单胞菌)可能增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS 标准), 败血症, 结构性肺病如支扩主要终点评估治疗开始3-5天后、完成治疗后7-10天内的临床疗效完成治疗后31天不同时间内评估临床和细菌学疗效莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉/头孢呋辛口服: 治疗HA莫西沙星治疗HAP临床有效率高于对照组95%CI (-10.9.7-18.36)95%CI (-9.7715.96)拜复乐疗效卓越，治疗后7-10天的临床有效率高达87%有效率()Infection. 2007; 35: 414420n=52/60n=50/60n= 56