国外医学类资料：ABDOMEN AIGU

1、ABDOMEN AIGURichard CARLES Novembre 2014La douleur est le matre symptme de lurgence abdominale, elle peut tre isole ou prdominante. Dans 20% des cas: elle rvle une lsion organique Dans 3O% des cas: la douleur va disparatre spontanment ou laide dun antalgique mineur, sans que lon puisse prciser son o

2、rigine.Lexamen clinique, une bandelette urinaire, un ECG permettent dorienter le diagnostic en urgence. EXAMEN DUN MALADE PRESENTANT UN SYNDROME DOULOUREUX ABDOMINAL AIGU Linterrogatoire doit prciser:1. Les Antcdents:- mdicaux et chirurgicaux- mdicaments: corticodes, AINS, anti-coagulants- notion de

3、 traumatisme abdominal, mme loign2. La douleur: dbut, sige, type, irradiation, volution3. La prsence de nauses et vomissements4. Les troubles du transit5. La date des dernires rgles6. La prsence de signes urinairesLinspection (tat gnral du patient) recherchera:- un saignement (sub-ictre, pleur des c

4、onjonctives, langue saburrale)- une dshydratation (soif, pli cutan)- un dbut de choc (pouls filant, TA faible, facis altr, sueurs, polypne)- une cicatrice abdominale, une circulation collatrale- un mtorisme, des ondulations pristaltiques La palpation: +- Doit tre douce, mains rchauffes, bien plat, e

5、lle dbute lendroit le moins douloureux pour se porter vers la zone la plus sensible.- Lexamen des orifices herniaires + (ombilical, inguinaux et cruraux) et des organes gnitaux chez lhomme doit tre systmatique.La palpation recherche:1. une douleur provoque, que lon peut parfois dclencher par la dcom

6、pression brutale de labdomen distance (irritation pritonale)2. une dfense: raction paritale douloureuse la palpation douce de labdomen qui reste dpressible3. une contracture: contraction permanente, douloureuse et invincible des muscles de la paroi abdominale antrieure4. une masse abdominale. La prs

7、ence dun ou plusieurs de ces signes est en faveur dune pathologie organique surtout sil y a correspondance avec la douleur spontane La percussion recherche:- La disparition de la matit pr-hpatique (en position demi-assise) qui traduit lexistence dun pneumopritoine- Une matit des flancs, chez un mala

8、de en dcubitus dorsal qui montre lexistence dun panchement pritonal abondant- Un mtorisme Labsence de ces signes ne permet pas dliminer le diagnostic dpanchement intra-pritonal arique ou liquidien.Lauscultation recherche: - Un souffle vasculaire- Des bruits hydro-ariques en auscultant longuement lab

9、domenLe toucher rectal:+Il est fondamental et doit tre effectu en dcubitus dorsal, cuisses et genoux flchis, poings sous les fesses, en demandant au malade de pousser.Il permet davoir un accs direct au pritoine au niveau du cul de sac de Douglas o seule la paroi rectale sinterpose entre le doigt et

10、le pritoine (cest un des 3 endroits les plus sensibles du corps humain avec le plexus solaire et la carna)On recherche: une sensation de tension douloureuse (bombement du cul-de-sac) qui traduit la prsence dun panchement liquidien intra-pritonal ou- la prsence de nodules qui tmoignent dune carcinose

11、 pritonale - on notera aussi:. La prsence ou non de selles dans lampoule,. La prsence de sang (rectorragie ou mlna). Lexistence dune tumeur ano-rectale et. Le volume et la consistance de la prostate chez lhommeLe toucher vaginal:Systmatique devant tout syndrome douloureux abdomino-pelvien chez la fe

12、mme, il recherche: . Une douleur la mobilisation utrine . Une hmorragie utrine, des leucorrhes et prcise la taille de lutrus et de ses annexesLa bandelette urinaire:Permet de dceler:- leucocyturie, hmaturies, glycosurie, ctonurie.Limpression clinique est le plus souvent suffisante pour prendre la dc

13、ision de poursuivre les explorations en milieu hospitalier. La prescription dexamens complmentaires doit tre guide par les conclusions de lexamen clinique.EXAMENS COMPLEMENTAIRES QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDER 1. Le bilan biologique, 2. LECG, 3. Une logique radiologique.?Le bilan biologique:

14、- Numration formule sanguine, ionogramme sanguin- Ure, glycmie, cratininmie- Hmostase- ventuellement, bilan hpatique (transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine), pancratique (amylasmie, amylasurie, lipasmie, calcmie), de souffrance cardiaque (CPK, LDH)- Groupe sanguin, Rhsus, agglu

15、tinines irrguliresL ECG:Les explorations radiologiques: - Radiographie thoracique de face + ASP (en dehors dune grossesse dbutante) avec un clich centr sur les coupoles. . Lchographie abdominale + . Le scanner abdomino-pelvien + qui prend une place majeure dans les syndromes abdomino-pelvien atypiqu

16、es.Dans 50% des cas une tiologie mdicale est retrouve, Dans 20% des cas la cause est chirurgicale.Il est donc impratif de reconnatre ces affections mdicales expression abdominale pseudo-chirurgicale afin dviter une intervention chirurgicale inutile: leur caractristique commune est davoir un examen p

17、hysique abdominal normal1. IDM +2. Embolie pulmonaire3. Diabte dcompens4. Pneumopathie5. Gastroentrite aigue6. Maladies inflammatoires PENSER SYSTEMATIQUEMENT A CERTAINES CAUSES MEDICALES2 tableaux cliniques peuvent se prsenter: Prsence de signes de gravit Absence de signes de gravit1. Il existe des

18、 signes de gravit imposant le passage en ranimation avec avis chirurgical: - contracture = pritonites (cf) - hmopritoines - tat de choc2. Absence de signes de gravit immdiat: - douleur + fivre - douleur + syndrome occlusif - douleur + signes gyncologiques - douleur + signes urinaires.Le diagnostic t

19、iologique est voqu en fonction du sige de la douleur. DOULEUR AVEC CONTRACTURE Pritonites: - U G-D, cholcystite gangrne- Coliques ou gnitales- Abcs foie1. Infarctus msentrique2. Pancratite aigue3. Rupture dun anvrysme de laorte4. GEU rompueDOULEUR AVEC CHOCHmopritoine:- Ruptures: foie, rate, GEU L I

20、NFARCTUS MESENTERIQUE Consquence dun brusque drglement de la circulation msentrique, il ralise une infiltration sanguine massive de la paroi intestinale et de son mso.Ce drglement peut tre du :- une baisse du dbit cardiaque (50%)- une embolie de lartre msentrique suprieure (25%)- une thrombose du tr

21、onc coeliaque ou de lAMS (15%)- une thrombose de la veine msentrique suprieure (10%)Parmi les diagnostic urgents de labdomen, cest un des plus difficiles, il associe:des signes fonctionnels docclusion, des signes physiques dune tumfaction pteuse contours flous, des signes gnraux dhmorragie interne a

22、vec un collapsus prcoce (MONDOR)Cest limagerie qui fait le diagnostic.Habituellement il se prsente sous laspect dun syndrome - une douleur diffuse tout labdomen, dbut brutal, avec: - accompagne de vomissements, - tat de choc Lexamen clinique est PAUVRE, reste tayer le diagnostic: Linterrogatoire rec

23、herche:- des crises douloureuses abdominales post-prandiales- des ATCD cardio-vasculaires (+): IDM, artriopathie, valvulopathies, phlbites Lexamen, lexistence dun mlna au TR (+) La biologie montre: une hyper-leucocytose 20 000 et une acidose mtabolique : augmentation LDH et CPK due la ncrose 1. Un e

24、mbol dans lartre msentrique suprieure: image darrt cupuliforme prs de lorigine 2. Une thrombose de lartre msentrique suprieure: stnose athromateuse sigeant lorigine au sein de la maladie athromateuse3. Une thrombose de la veine msentrique suprieure: reflux du produit de contraste dans laorte et pass

25、ages dans la paroi et la lumire intestinaleLe scanner dtecteurs multiples (angio-scanner) ax sur le pdicule msentrique suprieur, devient limagerie de rfrence, il dcle:Embol au niveau de lartre msentrique suprieureStnose de lartre msentrique suprieureArrt net par embol sur lartre msentrique suprieure

26、Infarctus msentrique1. Thrombose AMS avec grle atone2. Thrombose VMS avec grle infarci12Thrombose veineuse msentrique droiteIschmie msentrique segmentaire par thrombose veineuse Lembol ou la thrombose de lAMS sont des urgences chirurgicales: embolectomie, pontage La thrombose de la VMS relve dune an

27、ticoagulation urgente, en labsence de signes pritonaux Rgler les lsions digestives associesLA RUPTURE D UN ANEVRYSME DE L AORTE La rupture rtropritonale dun anvrysme de laorte abdominale (AAA), sexprime par: .douleur abdominale et dorso-lombaire brutale .tat de choc chez un malade g et athromateux.-

28、 rechercher une masse abdominale battante et soufflante- prendre les pouls fmoraux- lASP montre des calcifications vasculaires concavit interne, dessinant lanvrysme, en avant du rachis lombaire. Le diagnostic est confirm par lcho-doppler et le scanner + intervention chirurgicale en urgence: ( Proths

29、e chirurgicale ou endovasculaire)Haut: non rompu Bas: rompuAnvrysme de laorte: rsection avec mise en place dune prothseMise en place dune prothse endovasculaire rserver aux patients fragilesGROSSESSE EXTRA-UTERINE ROMPUEGrossesse extra-utrine Associe chez une femme jeune: . douleur ayant dbut dans l

30、e pelvis pour rapidement diffuser tout labdomen. tat de choc hmorragique avec contracture. retard des rgles Le TV met en vidence une masse latro-utrine sensible Le diagnostic repose sur:- les bta-HCG- lchographie pelvienne qui montre une masse latro-utrine et un utrus videLintervention simpose en ur

31、gence (salgingectomie ou salpingotomie avec toilette pritonale)SYNDROMES ABDOMINAUX AVEC FIEVRE1. Lappendicite aigue2. Lulcre perfor bouch3. La lithiase biliaire (cholcystite, angiocholite) 4. La sigmodite diverticulaire5. Labcs hpatique 6. La pylonphrite7. La salpingite8. La prostatite voqu par la

32、clinique le diagnostic est confirm par lchographie et le scanner. LA PYELONEPHRITE.La douleur prdomine dans la fosse lombaire et irradie dans la fosse iliaque droite- contexte fbrile- ECBU positif- traitement mdical: antibiothrapie. LA SALPINGITE.Les douleurs sont pelviennes et associes des leucorrh

33、es- TV: douleur la mobilisation utrine et des cul-de-sac vaginaux, douloureux et empts- traitement mdical: repos, vessie de glace, antibiothrapie. LA PROSTATITE:Les douleurs pelviennes basses sont accompagnes de dysurie et pollakiurie- le diagnostic se base sur une douleur vive au TR, lchographie et

34、 lexamen cyto-bactriologique des urines qui est positif- traitement mdical: antibiothrapieDOULEUR AVEC SYNDROME OCCLUSIF Cest labdomen sans prparation qui nous oriente1. vers le grle:- douleur trs importante (+)- atteinte prcoce de ltat gnral- mtorisme localis- niveaux hydro-ariques centraux et nomb

35、reux BRIDE ou HERNIE ETRANGLEE ou INVAGINATION2. vers le colon:- douleur peu importante- tat gnral longtemps conserv- mtorisme en cadre, norme (+)- niveaux hydro-ariques plus hauts que larges + haustrations CANCER ou VOLVULUS DOULEUR AVEC SIGNES GYNECOLOGIQUES Lchographie pelvienne et le dosage des

36、bta-HCG nous orientent vers La G.E.U. non rompue: (+) mtrorragies avec- masse latro-utrine sensible- augmentation des bta-HCG- vacuit utrine lchographie= coelioscopie + microsope: salpingotomie, hmostases, salpingorraphie Les complications des kystes de lovaire: - torsion ou rupture = coelioscopie a

37、vec rsection kystique ou annexectomie Les complications mcaniques du fibrome:- torsion dun fibrome pdicul- ncrobiose aseptique= coelioscopie avec myomectomie ou hystrectomieDOULEUR AVEC SIGNES URINAIRESLA LITHIASE URINAIRELITHIASE URINAIRE La prsence de sang: COLIQUE NEPHRETIQUE.- douleur lombaire i

38、rradiant vers les organes gnitaux externes- agitation extrme sans trouver de position antalgique- signes urinaires daccompagnement: dysurie, hmaturie- prsence de cristaux et dune hmaturie microscopique- ASP: mtorisme, parfois dcouverte de la calcification- chographie et TDM font le diagnostic (UIV s

39、i scanner non disponible) - le traitement dpend du sige de la lithiase: mdical (antispasmodiques), endoscopique (urtroscopie et sonde panier de DORMIA), extra-corporel (lithotritie) ou chirurgical (lithiase coraliforme) La prsence dune infection: PYELONEPHRITE.La lithotritie extra-corporelle: une onde de choc cre dans leau, transmise dans leau et lpaisseur du corps, focalise sur le calcul aprs reprage chographique va entraner sa fragmentation (90% des calculs)URETEROSCOPIE ET SONDE DE DORMIALA DOULEUR SELON LE SIEGE1. EPIGASTRE:- ulcres