国外医学类资料：HERNIES DE L'AINE

1、HERNIES DE LAINERichard CARLES Novembre 2014Que sest-il pass en ce mois de juin 2009aux Internationaux de Francede tennis Roland Garros ?Le champion abandonne Comment est-ce possible? Cest une question dvolutionet de hernieLhomme et le chimpanz ont 98% de gnes en communCette diffrence de 2% va perme

2、ttre lhomme de se redresser En se redressant progressivement pour adopter la position debout, lhomme va ouvrir, tirer et fragiliser la rgion inguinale La position debout saccompagne dun tirement des muscles de la paroi abdominale ne laissant persister quun mince facia, affaibli chez lhomme par le pa

3、ssage du cordonLembryologie nous apprend comment les bauches des glandes gnitales, situes hauteur des reins, vont entamer leur descente vers le petit bassin: chez la femme lovaire reste dans pelvis chez lhomme le testicule sort du pelvis pour rejoindre les boursesAinsi, la naissance le ligament rond

4、 de lutrus sest accroch lorifice interne le cordon spermatique a travers le canal inguinal Aprs la naissance, le canal pritono-vaginal (B) disparait laissant persister dune enveloppe autour du testicule : la vaginale (A) RESUMONS-NOUS: Avant la naissance, le testicule migre vers les bourses accompag

5、n du cordon Ainsi, quand le testicule (form prs du rein) est descendu se placer dans le scrotum, le canal inguinal doit tre ferm (tout au plus dans les 2 premires annes)XLa disparition incomplte du canal pritono-vaginal favorise lapparition:dune hernie inguinale dun kyste du cordon dune hydrocle vag

6、inale Une hernie, cest lissue de viscres digestifs, entours dun sac pritonal, travers un point de faiblesse de la paroi abdominale:le collet herniaireFaiblesseR.CarlesPAROIABDOMINALEINTESTINPousse Hyperpression abdominale (insuffisance respiratoire, constipation, dysurie, grossesse, efforts physique

7、s, ascite) Musculo-aponvrotique (ge, sdentarit, obsit, amaigrissement)En dfinitiveIl sagit dune pathologie trs frquente dont - le diagnostic est facile- le traitement chirurgical - ltranglement une complication redoutableOn distingue 2 types de hernies: - inguinales 90% - crurales FORMES ANATOMIQUES

8、La ligne de Malgaigne:cest la projection cutane de larcade crurale. Elle permet de sparer 2 rgions distinctes: Au dessus: la rgion inguinale Au dessous: la rgion cruraleLa paroi prsente 3 points de faiblesse . Arcade cruraleINGUINALCRURALLorifice interne du canal inguinalLe triangle inguinalLanneau

9、cruralHernie cruraleHernie inguinale oblique externeHernie inguinale directeVaisseaux pigastriques. qui engendrent 3 types de hernies.R Carles/PubisArcade cruraleAinsi, 3 orifices peuvent tre responsables dune hernie de laine: Au-dessus de larcade crurale, ce sont les Hernies Inguinales: (Malgaigne

10、+)- en dehors des vaisseaux pigastriques: hernie inguinale oblique externe- en dedans des vaisseaux pigastriques: hernie inguinale directe Au-dessous de larcade crurale: - cest la Hernie Crurale (Malgaigne -) Collet situ au-dessus de la ligne de Malgaigne Trajet oblique en haut, en arrire et en deho

11、rsEn dehors des vaisseaux pigastriques Cest une hernie congnitale (due la persistance du canal pritono-vaginal) qui suit le trajet du cordon dans le canal inguinal et peut descendre jusquau scrotum LA HERNIEINGUINALE OBLIQUE EXTERNE:Collet situ au-dessus de la ligne de Malgaigne Trajet antro-postrie

12、urEn dedans des vaisseaux pigastriques Indpendante du cordon, cest une hernie acquise qui ne descend jamais jusquau scrotum2. HERNIE INGUINALE DIRECTE:La hernie inguinale directe est une hernie acquise, due une faiblesse paritale ( la hauteur du facia transversalis)ne descend jamais dans le scrotumL

13、a hernie inguinale oblique externe est une hernie congnitale (non fermeture du canal pritono-vaginal)peut atteindre le scrotum hernie inguino-scrotaleHIOEHID3. HERNIE CRURALE:Collet situ au-dessous de la ligne de Malgaigne et en dedans des vaisseaux fmorauxTrajet antro-postrieur (cest une hernie acq

14、uise) Risque dtranglementHernieInguinale Herniecrurale En dfinitive Lorsque le trajet est antro-postrieur: - cest toujours une hernie acquise (par faiblesse inguinale ou crurale) Lorsque le trajet est oblique externe: - cest toujours une hernie congnitale (par dfaut de fermeture du canal pritono-vag

15、inal)LE CONTENU piploonGrleColon (surtout le sigmode)Corne vsicale Appendice (ap herniaire)AnnexeAscite (chez le cirrhotique)Appendicite herniaireCLINIQUEREGION INGUINALEARCADE CRURALEPUBISMUSCLE DROITREGION CRURALELa rgle des 3 doigts (Richard CARLES) Avec 1 doigt : je dfinis son trajet - antropost

16、rieur ou oblique externe Avec 2 doigts : je situe son collet - inguinal ou crural Avec 3 doigts : je peux la rduire - si elle nest pas trangleLe diagnostic repose sur le seul examen clinique, qui doit tre bilatral et comparatif + Hernie non complique = tumfaction indolore, rductible, impulsive leffo

17、rt et la toux +1. Linterrogatoire:- modalits dapparition, - ATCD - rechercher une cause dhyperpression abdominale: constipation, dysurie, toux chronique 2. Les signes fonctionnels:- sensation de gne, de pesanteur inguinale- augmentent en fin de journe,- pouvant retentir sur le quotidien- troubles di

18、gestifs en cas de hernie volumineuse3. Lexamen se fait debout, puis couch +: un effort de toux permet de noter une sensation de pousse du pritoine- cest une tumfaction impulsive la toux +, indolore et rductible + en position couche- lexamen va prciser: . son trajet lors de la rduction (manuvre de li

19、ndex coiffant la peau du scrotum chez lhomme) . niveau de son collet par rapport la ligne de Malgaigne +- lexamen sassure que le testicule et lpididyme sont normaux La hernie inguinale (Malgaigne +)- congnitale = oblique externe- acquise = directe- se voit surtout chez lhomme La hernie crurale (Malg

20、aigne -)- toujours acquise - se voit surtout chez la femmeLexamen clinique permet de diffrentier:Ainsi que les diffrents stades de la hernie obliqueexterne.Hernie inguino-scrotaleHernie funiculaireHernie intersticiellePointe de hernieR. CarlesQui ne descend jamais dans les boursesEt surtout la petit

21、e hernie crurale quil faut rechercher en dcubitus dorsal, cuisse en abduction, le membre infrieur pendant hors du lit (diagnostic difficile chez la femme obse)3. LA HERNIE CRURALE:2. LA HERNIE INGUINALE OBLIQUE EXTERNE:1. LA HERNIE INGUINALE DIRECTE:La pointe de hernie: dbut dengagement du sac au ni

22、veau de lorifice profondLa hernie intersticielle: le sac se situe dans la partie intra-paritale du canalLa hernie funiculaire: le sac a franchi lorifice externe et directement palpableLa hernie inguino-scrotale: le sac atteint les bourses1. Lexamen systmatique des autres orifices herniaires et surto

23、ut controlatral2. Le toucher rectal: qui peut dceler des lments favorisant lapparition de hernies : - tumeur rectale, hmorragie digestive - adnome prostatique NE PAS OUBLIER +Ligne de MALGAIGNE Origine + TrajetDescend dans le scrotum ?Hernie inguinale oblique externe Au-dessus- Congnitale- Oblique e

24、n haut, en arrire et en dehors ouiHernie inguinale directe Au-dessus - Acquise- Antro-postrieur nonHernie crurale Au-dessous- Acquise- Antro-postrieur non LES COMPLICATIONSLa hernie engoue:- hernie . difficilement rductible ou . irrductible, mais INDOLORE et SANS SIGNES OCCLUSIFS- elle doit conduire

25、 une intervention rapideLa hernie trangle:- cest : - cest une urgence chirurgicale Une HERNIE IRREDUCTIBLE et DOULOUREUSE+ Une OCCLUSION INTESTINALE Ltranglement survient brutalement sur cette hernie connue depuis longtemps, il associe: . douleur inguinale intense au niveau du collet . signes digest

26、ifs de type occlusifs:- nauses, vomissements, arrt du transit mais,- lapparition dune diarrhe est trompeuse car elle peut. traduire la vidange du bout intestinal en aval de lobstacle. ou un pincement latral dune anse grleParfois la symptomatologie digestive est prdominante, sans douleur inguinale sp

27、ontane = EXAMEN SYSTEMATIQUE DES ORIFICES HERNIAIRES DEVANT TOUTE OCCLUSION INTESTINALE + Lexamen se fait en 2 temps: local puis rgionalIl commence par la rgion inguinale et trouve une tumfaction (inguinale ou crurale): - douloureuse (maximum au collet) - non impulsive la toux - irrductible- il vrif

28、ie les autres orifices herniaires +Recherche des signes abdominaux de type occlusifs: - douleur abominale diffuse - mtorisme abdominal - niveaux hydro-ariques radiologiquesCe tableau doit conduire une intervention chirurgicale en urgencecar en son absence, cest la ncrose du segment intestinal trangl

29、.Hernie inguinale trangle HERNIE SIMPLEGne ou pesanteurSans signes digestifsTumfaction:- indolore- impulsive la toux- rductibleHERNIE ETRANGLEEDouleur inguinaleAvec syndrome occlusifTumfaction trangle:- douloureuse avec un maximum au collet- non impulsive la toux- irrductibleDIAGNOSTIC DIFFERENTIELH

30、ernie inguinale:- hydrocle +- torsion du cordon spermatiqueHernie crurale:- adnopathie inguinale (lymphome, cancer du testicule, de la vulve ou du canal anal)Cest le diagnostic diffrentiel des tumeurs de laine:HYDROCELE ADENOPATHIES INGUINALESLES TUMEFACTION INGUINALESTORSION DE TESTICULETRAITEMENT

31、La cure chirurgicale de hernie comporte 2 temps spars:1. Le traitement du sac:- ouverture et vrification du contenu- rsection du sac 2. La rfection paritale: que lon peut raliser de 2 faons:- rapprochement des plans musculaires (raphies) - pose de prothse OuvertureVrification du contenuRsectionTRAIT

32、EMENT DU SAC LES RAPHIES: rapprochent les tissus. H. inguinale, suture du facia transversalis et abaissement du tendon conjoint larcade crurale (opration de Shouldice). H. crurale, abaissement du tendon conjoint sur le ligament de Cooper (opration de Mac Vay) LES PROTHESES: elles ont lavantage de permettre une rparation sans tension, et sont moins douloureuses. La prothse peut tre place - par voie inguinale (en avant du ten