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文档简介

1、PAGE 2PAGE 5首都医科大学附属北京朝阳医院中青年学科骨干出国研修申请表姓 名: 科 室: 填表日期: 北京朝阳医院人才工作领导小组 一、基本情况姓 名性 别出生年月学历/学位 从事专业专业技术职称掌握何种外语外语水平行政职务电子信箱联系电话申请学习期限6个月 1年 拟研修方向拟前往学校(院)二、个人简历个人简历自何年月至何年月学习、工作单位任职三、近五年工作情况1. 医疗临 床 工 作 情 况承担临床工作情况病区组长治疗组长普通医师管理床位数(张)管理住院病人数(人次/年)门诊病人数(人次/年)外科手术数(台次/年);内科诊疗操作数(例次/年)主持例行查房(次/年)近5年来开展/参与

2、的新技术新业务名称是否积极配合医院医疗工作安排有无医疗差错、纠纷、事故2.教学 (各项需按照教育处记录内容填写)教学情况教学内容教学方式(课堂讲授、带实习、带见习)学时/人数起止时间学生评价3. 科研 3.1课题情况课 题 名 称经费(万元)起止年月课题组排名课题来源3.2 论著或专著序号论著或专著名称出版年月出版社或期刊名称排名论著是否SCI、EI、ISTP收录;影响因子(IF)4.获奖情况(包括工作中获得的各种奖励或先进称号)序号获奖项目名称等 级排名备注四、所在科室推荐意见科室核心小组讨论意见:科室是否给予经费匹配: 是 否匹 配 金 额: 元 科室主任(签字) 年 月 日五、医院审批意

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