2022子宫内膜癌腹水细胞学阳性的处理策略(全文)

1、子宫内膜癌腹水细胞学阳性的处理策略（全文）背景子宫内膜癌（，）是发达国家最常见的妇科癌症，也是全球女性第六大常见癌症。据统计，年全球新增多万例病例，死亡人数近万人。鉴于人口老龄化，生育率下降，肥胖率增加，是过去十年里少数发病率不断增加的恶性肿瘤之一。然而，由于典型的阴道不规则出血的症状，大多数病例在早期得以诊断；当疾病局限于子宫时，年生存率超过。的主要危险因素包括遗传相关性（综合征、，综合征等），持续的雌激素刺激和代谢综合征等。子宫内膜癌的治疗主要是手术为主，放化疗为辅的综合性治疗。靶向治疗和免疫治疗现也被广泛应用于子宫内膜癌。子宫内膜癌的预后与发病年龄、疾病分期、肿瘤分化程度、病理类型等有关

2、。子宫内膜癌从临床分期向手术分期的转变开始于年，当时数据显示临床分期不足以确定疾病的严重程度，从那时起，所有可手术的子宫内膜癌均推荐手术分期，在手术开始时便留取腹腔冲洗液，之后切除子宫、输卵管、卵巢和淋巴结进行评估。根据年的分期，腹水细胞学检查呈阳性（，）的子宫内膜癌被分类为期。然而，年国际妇产科联合会（）删除了腹水细胞学状态作为子宫内膜癌的分期标准。这是因为一些数据显示，在纠正其他危险因素后，对预后的意义不确定，但提示是影响子宫内膜癌预后的高危因素之一，明确指出“阳性细胞学必须单独报告，但不影响分期”。欧洲医学、妇科和放射肿瘤学学会（）、日本妇科肿瘤学会（）、国家综合癌症网络（）和美国癌症联

3、合委员会（）都继续支持收集腹水细胞学样本并将其纳入病理报告。年指南中明确指出，与生存率降低相关。相关危险因素多项荟萃分析表明，对于期患者，腹水细胞学阳性组的子宫肌层浸润的发生率往往更高，年无进展生存期比腹水细胞学阴性组更差（图显示）。另有一项研究对数据库的回顾性分析显示，肿瘤分期越高，细胞学阳性率和可疑阳性率越高：期，期，期，期。在低风险肿瘤（期低级别子宫内膜样组织学）中，的发生率被报道为。相比之下，期子宫浆液性或透明细胞瘤的发生率接近（均为）。在子宫内膜样癌中，更深的肌层浸润（）及肿瘤直径均与的高发生率相关。的存在提示子宫外疾病的自发性或医源性传播（如宫腔镜手术）。一种假说认为肿瘤细胞是通过

4、输卵管扩散到腹腔的，研究结果显示输卵管结扎与晚期疾病风险降低相关，该研究结果支持了上述假说。近些年，宫腔镜检查术在中的应用价值尚存在一定争议，目前普遍认为，在适当的控制膨宫压力的前提下，宫腔镜在子宫内膜癌中的应用是利大于弊的。现有的大量研究表明，与非子宫内膜样癌的组织病理类型、肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移等预后不良因素密切相关。对预后的影响由于早期研究未能建立与预后之间的关系，因此将腹水细胞学状态从子宫内膜癌分期标准中删除，然而近些年，较新的研究提出了相反的结果。多项研究报告称，是一个导致不良结局的独立预后因素。等学者认为，子宫切除术中腹水细胞学漏诊与子宫内膜癌妇女死亡风险增加有关。一项回顾

5、性研究分析了年在美国行子宫切除术期间有腹水细胞学检查结果的期子宫内膜癌患者，结果显示细胞学检查阳性率为，可疑阳性率为。腹水细胞学检查结果分别为阴性、可疑阳性或阳性的年率分别为，和。在控制变量后，结果显示是子宫内膜癌的独立危险因素。另有一项回顾性的研究，纳入了例患者，研究结果显示，在生存曲线比较中，早期阳性患者的无进展生存期（）和疾病特异性生存期明显位于阴性的期患者和期患者之间。在早期中按风险分类分层的亚组分析中，阳性在中、高危组中与较差的相关，而在低风险组中则与之无关。该研究团队认为状态是在所有分期和肿瘤类型中的独立预后因素。除低风险组外，早期阳性病例均应上升分期，并接受相应的辅助治疗。腹膜细

6、胞学检查对治疗决策的影响早期子宫内膜癌治疗原则以手术为主，放化疗、内分泌治疗为辅。根据术后常规病理的危险因素，作为进一步辅助治疗的依据。腹水细胞学检查在年分期中被剔除，但仍推荐术中进行腹水细胞学检查以进行术后风险分层，理由是阳性与预后密切相关。关于早期低级别子宫内膜癌阳性患者是否需要术后辅助治疗，目前存有争议，也是当下研究的热点。目前，、和指南并没有为呈阳性或疑似阳性的患者提供治疗指导。然而，现有一些研究显示，对于阳性的期子宫内膜癌患者，化疗联合放疗可以提高生存率，而对于阴性的患者则不能。积极的治疗似乎对阳性的患者更有益，但目前还缺乏关于其有效性和安全性的大规模的前瞻性临床研究。一项研究纳入了

7、年至年的名期子宫内膜癌患者，并获得了可用的腹水细胞学结果。研究结果证实辅助治疗类型因组织学和腹膜细胞学结果而异。在非子宫内膜样组织学中，无论腹水细胞学结果如何，化疗联合全盆腔放疗可改善总生存率。而在子宫内膜样癌中，化疗联合盆腔放疗与恶性腹水细胞学总生存率提高相关。另有一项最新的研究，回顾性分析了国家癌症数据库（）年的例期级子宫内膜癌患者，根据患者术后是否接受辅助治疗分为（化疗）组、（激素治疗）组以及非治疗组，主要结局指标包括与辅助治疗相关的变化趋势、特征和总生存期（）结局。结果显示在早期、低级别子宫内膜癌合并时，的使用率增加，而作为辅助治疗的使用率减少。组患者的年率为，组为，无治疗组患者为。该

8、研究表明，早期低级别子宫内膜癌阳性患者并未从和中获益。鉴于现有的研究结果，尤其是近些年新的研究结果的问世，提示我们既不能忽视阳性导致治疗的不足，又不能过度干预及过度医疗。临床的处理策略应尽可能的做到个体化，推荐的分层处理策略如下图所示。风险分层的因素包括患者年龄、肿瘤分级、子宫肌层浸润的百分比和。：化疗；：激素治疗；：放射治疗（包括或全盆腔放疗）；：阴道近距离放射治疗；：腹水细胞学阳性；：腹水细胞学阴性。总结近年来，对于腹水细胞学阳性，子宫内膜癌的国内外指南均没有提供明确的治疗建议，腹水细胞学的应用有减少的趋势，但结合现有研究结果，我们认为腹水细胞学收集是必要的。宫腔镜在子宫内膜癌的诊断和治疗中具有不可替代的优势，但它具有一定的导致腹水细胞学阳性和肿瘤扩散的可能性，可导