脑梗塞溶栓病例分享课件

1、脑梗塞溶栓病例分享课件脑梗塞溶栓病例分享课件01病例简介02疾病诊治03溶栓指南04思考讨论目录CONTENTS01病例简介02疾病诊治03溶栓指南04思考讨论目录CONT01病例简介目录CONTENTS疾病诊治溶栓指南思考讨论01病例简介目录CONTENTS疾病诊治溶栓指南思考讨论01病例简介基本信息：患者康XX，男，74岁，右利手主诉：右侧肢体活动不利2小时。 于2017年07月13日14时20分由急诊以急性脑梗死收治入院。现病史：患者2小时前（13日中午12时30分）无诱因出现右侧肢体活动不利，右下肢较重，当时无头痛及意识障碍，无视物旋转、恶心、呕吐、复视及视力障碍，家属打120车接至我

2、院急诊，急查头颅CT示：1.双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗死灶；2.老年性脑改变01病例简介基本信息：患者康XX，男，74岁，右利手01病例简介既往史：高血压、2型糖尿病6年，血压、血糖控制尚可；冠心病病史， 高脂血症病史。否认脑梗塞，否认脑出血。个人史：否认吸烟史、饮酒史，无其他不良嗜好。入院查体：T:36.4 P:62次/分 R:18次/分 BP:160/80mmHg.双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心脏听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部触诊无异常。舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉滑。 01病例简介既往史：高血压、2型糖尿病6年，血压、血糖控制尚01病例简介专科查体：神志清，意识内容无异

3、常，计算力正常，记忆力正常，理解力正常，定向力正常。右半身深浅感觉减退。右侧指鼻不稳。右上肢肌力-，右下肢肌力，右侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。 辅助检查：2017-07-13 （急诊） 凝血：PT:11.4S INR:1.04 FIB:3.17g/L；生化：血糖：10.57mmol/L 肌酐：90.0umol/L 尿素6.99 mmol/L 血常规：WBC 6.54109/L RBC 3.9781012/L PLT 208.9109/L01病例简介专科查体：神志清，意识内容无异常，计算力正常，记01病例简介辅助检查：2017-07-13头颅CT：1.双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗死灶；

4、 2.老年性脑改变。01病例简介辅助检查：2017-07-13头颅CT：1.双侧01病例简介病情分析： 定位：左侧颈内动脉系统 定性：脑梗死 病因：动脉粥样硬化 NIHSS评分：5分（面瘫1分，下肢运动2分，右侧肢体共济运动1分，右侧肢体感觉1分）01病例简介病情分析：02病例简介目录CONTENTS疾病诊治溶栓指南思考讨论02病例简介目录CONTENTS疾病诊治溶栓指南思考讨论02疾病诊治入院诊断：1.急性脑梗死2.高血压病2级 很高危3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.2型糖尿病 5.高脂血症。入院治疗：1、排除溶栓禁忌症（与家属沟通，并签署知情同意书） 2、静脉予阿替普酶（于14：24静脉

5、给药前NIHSS评分5分（6=1 8=2 9=1 10=1），血压162/85mmHg，患者60Kg，予阿替普酶总剂量50mg，先予5mg静脉推注，余45mg以45mg/h微量泵缓慢泵入）。02疾病诊治入院诊断：1.急性脑梗死2.高血压病2级 很高02疾病诊治动态监测：14:30 BP:156/84mmHg，肢体活动较前改善，右上肢肌力恢复至级，右下肢肌力，肢体感觉较前无变化，NIHSS评分3分14:55 BP:161/85mmHg，右侧肢体活动正常，NIHSS评分1分。15:15 BP:159/81mmHg ，右侧肢体活动正常，NIHSS评分1分。15:24 阿替普酶泵完，患者生命体征平稳，

6、HR:75次/分，BP:161/80mmHg，无头痛，头晕，恶心、呕吐等症状，心肺听诊无异常，右侧肢体感觉减退，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性，共济运动无异常。给予依达拉奉注射液清除自由基，防止再灌注损伤。02疾病诊治动态监测：02疾病诊治 3、常规治疗：阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，醒脑静开窍醒神、丹红活血化瘀，依达拉奉清除自由基，余治疗予欣康扩冠，代文降血压，达美康、格华止降血糖，可定降血脂，配合中医外治法等治疗。辅助检查：2017-07-14（24h）复查头颅CT未见明显出血及新发梗死灶2017-07-132017-07-1402疾病诊治 3、常规治疗：阿司匹

7、林+氯吡格雷双联抗血小板治02疾病诊治辅助检查：2017-07-15 头颅MRI示：1、左侧基底节、左侧脑室旁急性或亚急性期脑梗塞；2、双侧额叶、两侧侧脑室旁、两侧基底节区、丘脑多发性缺血、梗塞灶；3、枕大池囊肿；2017-07-17 双侧颈动脉硬化伴斑块，左侧锁骨下动脉斑块；2017-07-21 全脑血管造影+冠脉造影术 脑动脉造影：右侧颈内动脉开口处斑块形成、右椎动脉开口处 局限性狭窄，狭窄率约60%； 冠状动脉造影：左主干开口处50%局限性狭窄；02疾病诊治辅助检查：02疾病诊治辅助检查：2017-07-14 心电图：QT间期延长，负的T波 avF，左室高电压v1,v52017-07-1

8、7 腹部彩超：胆囊结石；心脏彩超：主动脉窦增宽； 下肢静脉彩超：未见明显异常2017-07-24：血常规：WBC 9.1109/L,RBC 3.751012/L,PLT 179109/L,HGB：116g/L,NE% 73.7%；凝血： PT:11.1S，INR:1.00，FIB:3.56g/L,D-D 311ug/L,生化：GLU 7.4mmol/L,TP 61.3g/L,Alb 33.4g/L；免疫：正常；糖化：6.3%；肿瘤标志物：IL6 54.05 pg/ml,CA-199 44.8 U/ml,CEA 4.61ng/ml,CYFRA21-1 8.53ng/ml;甲功：TT3 0.45n

9、g/ml,GTAB ,587.2IU/ml。02疾病诊治辅助检查：02疾病诊治辅助检查：02疾病诊治辅助检查：03溶栓指南目录CONTENTS疾病诊治病例简介思考讨论03溶栓指南目录CONTENTS疾病诊治病例简介思考讨论03溶栓指南 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 ( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。03溶栓指南 急性缺

10、血性脑卒中的发病率、致残03溶栓指南（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视； 院前处理：（一）院前脑卒中的识别： 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、 呕吐；（8）意识障碍或抽搐。03溶栓指南 院前处理：（503溶栓指南 院前处理：（二）现场处理及运送：1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血

11、糖；（6）有条件时可进行院前卒中评分。03溶栓指南 院前处理：03溶栓指南 院前处理：（二）现场处理及运送：2、应避免：（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；（3）大量静脉输液。03溶栓指南 院前处理：03溶栓指南 院前处理：（二）现场处理及运送：3、应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；（2）近期患病史； （3）既往病史；（4）近期用药史。4、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）03溶栓指南 院前处理：03溶栓指南 急诊室诊断及处理 及时评估病情和诊断03溶栓指南

12、急诊室诊断及处理 03溶栓指南 诊断与评估步骤a. 是否为脑卒中？根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT( 尽可能在到达急诊室后 3060 min 内完成）或 MRI；03溶栓指南 诊断与评估步骤a. 是否为脑03溶栓指南 诊断与评估步骤b. 是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 ( CT /MRI ) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c. 是否适合溶栓治疗？发病

13、时间是否在3h、4.5 h或6h 内，有无溶栓适应证（见下页静脉溶栓部分）。03溶栓指南 诊断与评估步骤b. 是缺血性03溶栓指南 诊断与评估步骤（1）3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证：有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现1.7或PT15 S目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等) 血糖1/3大脑半球)03溶栓指南 诊断与评估步骤03溶栓指南 诊断与评估步骤（3）3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不

14、能溶栓)： 轻型卒中或症状快速改善的卒中 妊娠 痫性发作后出现的神经功能损害症状近2周内有大型外科手术或严重外伤近3周内有胃肠或泌尿系统出血近3个月内有心肌梗死史03溶栓指南 诊断与评估步骤近2周内有大型03溶栓指南 诊断与评估步骤（4）34.5 h内 rt-PA静脉溶栓：适应证：缺血性卒中导致的神经功能缺损症状持续34.5 h年龄18岁患者或家属签署知情同意书 禁忌证：同上相对禁忌证：(在（3）基础上另行补充如下) 年龄80岁 严重卒中(NIHSS评分25分)口服抗凝药(不考虑INR水平) 有糖尿病和缺血性卒中病史03溶栓指南 诊断与评估步骤适应证：相对禁忌03溶栓指南 诊断与评估步骤（5）

15、6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证： 适应证：有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现6h年龄1880岁意识清楚或嗜睡脑CT无明显早期脑梗死低密度改变患者或家属签署知情同意书 禁忌证：同（2）03溶栓指南 诊断与评估步骤（5）6h内尿激03溶栓指南 溶栓相关处理 应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。03溶栓指南 溶栓相关处理03溶栓指南 静脉溶栓证据（1）rt-PA： 已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、34.5h及

16、6h内。 NINDS试验提示3h内rt-PA 静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组； ECASSIII试验提示发病后34.5h静脉使用 rt-PA 仍然有效。03溶栓指南 静脉溶栓证据03溶栓指南 静脉溶栓证据（1）rt-PA： 2012 年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病36h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3试验的荟萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的

17、，其中发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。03溶栓指南 静脉溶栓证据03溶栓指南 静脉溶栓证据（2）尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效 。03溶栓指南 静脉溶栓证据03溶栓指南 静脉溶栓推荐意见（1）对缺血性脑卒中发病3h内 ( I 级推荐，A 级证据）和 34. 5h ( I 级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表 2、3 ) 严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者（见表 5 )( 1 级推荐，A 级证据）。03溶栓指南 静脉溶栓推荐意见03溶栓指南 静脉溶栓推荐意见（2）如没有条件使用 rt-PA，且发病在6h内，可参照表 4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者 ( II 级推荐，B 级证据）。（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 ( I 级推荐，C 级 证据）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始 ( I 级推荐，B 级证据）。03溶栓