供应室院感工作手册

1、PAGE PAGE 561月份科科室医院院感染管管理质量量自查记记录项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事事消毒供供应工作作的人员员必须经经相应的的岗位培培训，掌掌握各类类诊疗器器械清洗洗、消毒毒及个人人防护等等医院感感染预防防与控制制方面的的知识。2、建立立健全医医院感染染控制制制度，有有医院感感染管理理组织，职职责明确确，有活活动记录录。3、各区区环境整整洁，无无菌间由由专人管管理，除除人员及及物品进进入外随随时关闭闭，其它它无关人人员不得得入内。4、包装装区环境境清洁，包包装台无无尘，工工作前后后应抹试试，工作作人员掌掌握各类类器械清清洁检

2、查查和功能能检查的的方法和和质量要要求。5、洗手手设施设设备齐全全、功能能完好，能满足正常需要。质量管理理1、工作作区域通通风、采采光良好好，温度度、湿度度、照度度符合相相应要求求。2、供应应室物品品交换清清单记录录回收日日期、科科室、物物品名称称等。3、外来来器械接接收、清清洗、灭灭菌符合合要求，有有记录。4、特殊殊感染性性疾病污污染的器器械、器器具使用用黄色医医疗垃圾圾袋双层层密闭包包装，标明感感染性疾疾病名称称、放置置于污染染物品封封闭容器器中、进进行单独独回收处处理，先先消毒后后再清洗洗。5、包装装材料符符合要求求，物品品齐全，体体积重量量不超标标，包装装严密，标标识清楚楚；每个个灭菌

3、包包外贴化化学指示示胶带，手手术包中中心部位位放置化化学指示示卡，有有物品名名称、灭菌日日期、失效日日期、操作人人员姓名名或代码码、灭菌菌器锅号号、锅次次等。6、清洗洗消毒器器每批次次监测物物理参数数及运转转情况，每每周进行行清洗质质量检测测并记录录。7、无菌菌物品卸卸载、发发放前均均应检查查灭菌包包的完整整性、干干燥情况况及化学学指示带带的色泽泽，如有有破损、湿包、指示胶胶带的色色泽未达达要求或或可疑应应重新灭灭菌。8、灭菌菌后物品品应分类类放置、位置固固定、标标识清楚楚，并按按有效期期顺序排排列，各各种灭菌菌包无过过期，潮潮湿。包包布干净净无破损损，存放放架清洁洁无灰尘尘。9、一次次性使用

4、用无菌物物品应拆拆除外包包装后才才可放入入无菌物物品存放放间，有有效期内内使用。10、一一次性使使用无菌菌物品发发放记录录包括出出库日期期、名称称、规格格、数量量、生产产厂家、生产批批号、灭灭菌日期期、失效效日期等。11、下下收下送送应专人人专车，洁洁、污车车每次用用后清洁洁，有污污染时立立即消毒毒，干燥燥存放。未未消毒的的车不得得跨区存存放或使使用。12、及及时回收收可重复复使用医医疗器械械和物品品，在回回收过程程中，应应保持密密闭，严严格遵守守消毒隔隔离原则则，不得得污染医医院环境境和回收收人员。13、不不得在诊诊疗场所所进行器器械、器器具和物物品的清清点、核核查、登登记。14、区区域拖把

5、把能分开开使用，标标识明确确，悬挂挂晾干于于规定地地方。项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注消毒灭菌菌效果监监测1、定期期监测消消毒剂的的浓度、消毒时时间和消消毒时的的温度，并并记录，结结果符合合规定标标准。2、物理理监测：每锅监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得放行，直直至监测测结果符符合要求求。3、化学学监测：每包监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得发放，包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得得使用，直直至监测测结果符符合要求求。4、生物物监测：每周监监测，植植入物每每锅生物物监测，环环氧乙烷烷灭菌每每锅生物物监测。灭菌器器重新启启动和维维修后进进行生

6、物物监测，有有记录。5、每日日开始灭灭菌前进进行B-D测试试，并记记录。6、每季季度进行行灭菌后后物品监监测，不不得检出出任何微微生物，有有记录。7、每季季度对空空气、物物体表面面、工作作人员手手进行卫卫生学监监测，结结果符合合规范要要求，有有记录。职业防护护1、建立立健全职职业防护护制度及及暴露后后处理的的标准程程序。2、遵守守标准预预防原则则，采取取相应的的防护措措施。3、不同同区域的的工作人人员，根根据工作作岗位的的不同，采采取不同同的防护护措施，穿穿戴相应应的防护护用品，去去污区的的工作人人员应戴戴口罩、围裙、手套、面罩，不不得徒手手操作。配置消消毒液时时必须戴戴口罩。4、工作作人员回

7、回收污物物时必须须戴口罩罩、围裙裙、手套套，不得得徒手操操作。使使用高压压水枪时时，应戴戴眼罩或或面罩。配制消消毒液时时必须戴戴口罩。医疗废物1、分类类放置，标标识清楚楚。2、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环环节规范范。3、登记记本记录录规范，无无漏项代代签字等等。4、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在问题题：整改措施施：整改落实实情况：时间：月月日检查者：院感科科1月份科科室医院院感染知知识培训训记录时间地点主讲人参加人员员实名制签签名：培训主要要内容：（课课件另附附）考核评价2月份科科室医院院感染管管理质量量自查记记录项目医 院院 感感 染染 控控 制

8、制 措措 施施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事事消毒供供应工作作的人员员必须经经相应的的岗位培培训，掌掌握各类类诊疗器器械清洗洗、消毒毒及个人人防护等等医院感感染预防防与控制制方面的的知识。2、建立立健全医医院感染染控制制制度，有有医院感感染管理理组织，职职责明确确，有活活动记录录。3、各区区环境整整洁，无无菌间由由专人管管理，除除人员及及物品进进入外随随时关闭闭，其它它无关人人员不得得入内。4、包装装区环境境清洁，包包装台无无尘，工工作前后后应抹试试，工作作人员掌掌握各类类器械清清洁检查查和功能能检查的的方法和和质量要要求。5、洗手手设施设设备齐全全、功能能完好，能满足正常需要。质量管

9、理理1、工作作区域通通风、采采光良好好，温度度、湿度度、照度度符合相相应要求求。2、供应应室物品品交换清清单记录录回收日日期、科科室、物物品名称称等。3、外来来器械接接收、清清洗、灭灭菌符合合要求，有有记录。4、特殊殊感染性性疾病污污染的器器械、器器具使用用黄色医医疗垃圾圾袋双层层密闭包包装，标明感感染性疾疾病名称称、放置置于污染染物品封封闭容器器中、进进行单独独回收处处理，先先消毒后后再清洗洗。5、包装装材料符符合要求求，物品品齐全，体体积重量量不超标标，包装装严密，标标识清楚楚；每个个灭菌包包外贴化化学指示示胶带，手手术包中中心部位位放置化化学指示示卡，有有物品名名称、灭菌日日期、失效日日

10、期、操作人人员姓名名或代码码、灭菌菌器锅号号、锅次次等。6、清洗洗消毒器器每批次次监测物物理参数数及运转转情况，每每周进行行清洗质质量检测测并记录录。7、无菌菌物品卸卸载、发发放前均均应检查查灭菌包包的完整整性、干干燥情况况及化学学指示带带的色泽泽，如有有破损、湿包、指示胶胶带的色色泽未达达要求或或可疑应应重新灭灭菌。8、灭菌菌后物品品应分类类放置、位置固固定、标标识清楚楚，并按按有效期期顺序排排列，各各种灭菌菌包无过过期，潮潮湿。包包布干净净无破损损，存放放架清洁洁无灰尘尘。9、一次次性使用用无菌物物品应拆拆除外包包装后才才可放入入无菌物物品存放放间，有有效期内内使用。10、一一次性使使用无

11、菌菌物品发发放记录录包括出出库日期期、名称称、规格格、数量量、生产产厂家、生产批批号、灭灭菌日期期、失效效日期等。11、下下收下送送应专人人专车，洁洁、污车车每次用用后清洁洁，有污污染时立立即消毒毒，干燥燥存放。未未消毒的的车不得得跨区存存放或使使用。12、及及时回收收可重复复使用医医疗器械械和物品品，在回回收过程程中，应应保持密密闭，严严格遵守守消毒隔隔离原则则，不得得污染医医院环境境和回收收人员。13、不不得在诊诊疗场所所进行器器械、器器具和物物品的清清点、核核查、登登记。14、区区域拖把把能分开开使用，标标识明确确，悬挂挂晾干于于规定地地方。项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施

12、施是否检查者检查时间备注消毒灭菌菌效果监监测1、定期期监测消消毒剂的的浓度、消毒时时间和消消毒时的的温度，并并记录，结结果符合合规定标标准。2、物理理监测：每锅监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得放行，直直至监测测结果符符合要求求。3、化学学监测：每包监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得发放，包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得得使用，直直至监测测结果符符合要求求。4、生物物监测：每周监监测，植植入物每每锅生物物监测，环环氧乙烷烷灭菌每每锅生物物监测。灭菌器器重新启启动和维维修后进进行生物物监测，有有记录。5、每日日开始灭灭菌前进进行B-D测试试，并记记录。6、每季季度进行行灭菌后后物品

13、监监测，不不得检出出任何微微生物，有有记录。7、每季季度对空空气、物物体表面面、工作作人员手手进行卫卫生学监监测，结结果符合合规范要要求，有有记录。职业防护护1、建立立健全职职业防护护制度及及暴露后后处理的的标准程程序。2、遵守守标准预预防原则则，采取取相应的的防护措措施。3、不同同区域的的工作人人员，根根据工作作岗位的的不同，采采取不同同的防护护措施，穿穿戴相应应的防护护用品，去去污区的的工作人人员应戴戴口罩、围裙、手套、面罩，不不得徒手手操作。配置消消毒液时时必须戴戴口罩。4、工作作人员回回收污物物时必须须戴口罩罩、围裙裙、手套套，不得得徒手操操作。使使用高压压水枪时时，应戴戴眼罩或或面罩

14、。配制消消毒液时时必须戴戴口罩。医疗废物1、分类类放置，标标识清楚楚。2、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环环节规范范。3、登记记本记录录规范，无无漏项代代签字等等。4、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在问题题：整改措施施：整改落实实情况：时间：月月日检查者：院感科科2月份科科室医院院感染知知识培训训记录时间地点主讲人参加人员员实名制签签名：培训主要要内容：（课课件另附附）考核评价3月份科科室医院院感染管管理质量量自查记记录项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事事消毒供供应工作作的人员员必须经经相应的的岗位培培

15、训，掌掌握各类类诊疗器器械清洗洗、消毒毒及个人人防护等等医院感感染预防防与控制制方面的的知识。2、建立立健全医医院感染染控制制制度，有有医院感感染管理理组织，职职责明确确，有活活动记录录。3、各区区环境整整洁，无无菌间由由专人管管理，除除人员及及物品进进入外随随时关闭闭，其它它无关人人员不得得入内。4、包装装区环境境清洁，包包装台无无尘，工工作前后后应抹试试，工作作人员掌掌握各类类器械清清洁检查查和功能能检查的的方法和和质量要要求。5、洗手手设施设设备齐全全、功能能完好，能满足正常需要。质量管理理1、工作作区域通通风、采采光良好好，温度度、湿度度、照度度符合相相应要求求。2、供应应室物品品交换

16、清清单记录录回收日日期、科科室、物物品名称称等。3、外来来器械接接收、清清洗、灭灭菌符合合要求，有有记录。4、特殊殊感染性性疾病污污染的器器械、器器具使用用黄色医医疗垃圾圾袋双层层密闭包包装，标明感感染性疾疾病名称称、放置置于污染染物品封封闭容器器中、进进行单独独回收处处理，先先消毒后后再清洗洗。5、包装装材料符符合要求求，物品品齐全，体体积重量量不超标标，包装装严密，标标识清楚楚；每个个灭菌包包外贴化化学指示示胶带，手手术包中中心部位位放置化化学指示示卡，有有物品名名称、灭菌日日期、失效日日期、操作人人员姓名名或代码码、灭菌菌器锅号号、锅次次等。6、清洗洗消毒器器每批次次监测物物理参数数及运

17、转转情况，每每周进行行清洗质质量检测测并记录录。7、无菌菌物品卸卸载、发发放前均均应检查查灭菌包包的完整整性、干干燥情况况及化学学指示带带的色泽泽，如有有破损、湿包、指示胶胶带的色色泽未达达要求或或可疑应应重新灭灭菌。8、灭菌菌后物品品应分类类放置、位置固固定、标标识清楚楚，并按按有效期期顺序排排列，各各种灭菌菌包无过过期，潮潮湿。包包布干净净无破损损，存放放架清洁洁无灰尘尘。9、一次次性使用用无菌物物品应拆拆除外包包装后才才可放入入无菌物物品存放放间，有有效期内内使用。10、一一次性使使用无菌菌物品发发放记录录包括出出库日期期、名称称、规格格、数量量、生产产厂家、生产批批号、灭灭菌日期期、失

18、效效日期等。11、下下收下送送应专人人专车，洁洁、污车车每次用用后清洁洁，有污污染时立立即消毒毒，干燥燥存放。未未消毒的的车不得得跨区存存放或使使用。12、及及时回收收可重复复使用医医疗器械械和物品品，在回回收过程程中，应应保持密密闭，严严格遵守守消毒隔隔离原则则，不得得污染医医院环境境和回收收人员。13、不不得在诊诊疗场所所进行器器械、器器具和物物品的清清点、核核查、登登记。14、区区域拖把把能分开开使用，标标识明确确，悬挂挂晾干于于规定地地方。项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注消毒灭菌菌效果监监测1、定期期监测消消毒剂的的浓度、消毒时时间和消消毒时的的温

19、度，并并记录，结结果符合合规定标标准。2、物理理监测：每锅监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得放行，直直至监测测结果符符合要求求。3、化学学监测：每包监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得发放，包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得得使用，直直至监测测结果符符合要求求。4、生物物监测：每周监监测，植植入物每每锅生物物监测，环环氧乙烷烷灭菌每每锅生物物监测。灭菌器器重新启启动和维维修后进进行生物物监测，有有记录。5、每日日开始灭灭菌前进进行B-D测试试，并记记录。6、每季季度进行行灭菌后后物品监监测，不不得检出出任何微微生物，有有记录。7、每季季度对空空气、物物体表面面、工作作人员手手进行卫卫

20、生学监监测，结结果符合合规范要要求，有有记录。职业防护护1、建立立健全职职业防护护制度及及暴露后后处理的的标准程程序。2、遵守守标准预预防原则则，采取取相应的的防护措措施。3、不同同区域的的工作人人员，根根据工作作岗位的的不同，采采取不同同的防护护措施，穿穿戴相应应的防护护用品，去去污区的的工作人人员应戴戴口罩、围裙、手套、面罩，不不得徒手手操作。配置消消毒液时时必须戴戴口罩。4、工作作人员回回收污物物时必须须戴口罩罩、围裙裙、手套套，不得得徒手操操作。使使用高压压水枪时时，应戴戴眼罩或或面罩。配制消消毒液时时必须戴戴口罩。医疗废物1、分类类放置，标标识清楚楚。2、包装装、称重重、封口口、标识

21、识贴、交交接、存存放、运运送等环环节规范范。3、登记记本记录录规范，无无漏项代代签字等等。4、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在问题题：整改措施施：整改落实实情况：时间：月月日检查者：院感科科3月份科科室医院院感染知知识培训训记录时间地点主讲人参加人员员实名制签签名：培训主要要内容：（课课件另附附）考核评价第一季度度科室医医院感染染知识考考核记录录时间地点考试内容容具体成绩表姓名成绩姓名成绩考核评价第一季度度环境卫卫生学监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因监测人复检结果果空气消毒毒效果监测合格不合格格合格不合格格合格不合格格合格不合格格医护人员员手的监测合格不合格

22、格合格不合格格合格不合格格合格不合格格物品环境表面面消毒效果果监测合格不合格格合格不合格格合格不合格格合格不合格格使用中的的消毒液液监测合格不合格格合格不合格格合格不合格格合格不合格格无菌物品品灭菌效果监测测合格不合格格合格不合格格合格不合格格合格不合格格第一季度度医院感感染管理理小组会会议记录录时间地点主持人记录人会议主题题参加人员员实名制签签名：会议记录录4月份科科室医院院感染管管理质量量自查记记录项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事事消毒供供应工作作的人员员必须经经相应的的岗位培培训，掌掌握各类类诊疗器器械清洗洗、消毒毒及个人人防护等等医

23、院感感染预防防与控制制方面的的知识。2、建立立健全医医院感染染控制制制度，有有医院感感染管理理组织，职职责明确确，有活活动记录录。3、各区区环境整整洁，无无菌间由由专人管管理，除除人员及及物品进进入外随随时关闭闭，其它它无关人人员不得得入内。4、包装装区环境境清洁，包包装台无无尘，工工作前后后应抹试试，工作作人员掌掌握各类类器械清清洁检查查和功能能检查的的方法和和质量要要求。5、洗手手设施设设备齐全全、功能能完好，能满足正常需要。质量管理理1、工作作区域通通风、采采光良好好，温度度、湿度度、照度度符合相相应要求求。2、供应应室物品品交换清清单记录录回收日日期、科科室、物物品名称称等。3、外来来

24、器械接接收、清清洗、灭灭菌符合合要求，有有记录。4、特殊殊感染性性疾病污污染的器器械、器器具使用用黄色医医疗垃圾圾袋双层层密闭包包装，标明感感染性疾疾病名称称、放置置于污染染物品封封闭容器器中、进进行单独独回收处处理，先先消毒后后再清洗洗。5、包装装材料符符合要求求，物品品齐全，体体积重量量不超标标，包装装严密，标标识清楚楚；每个个灭菌包包外贴化化学指示示胶带，手手术包中中心部位位放置化化学指示示卡，有有物品名名称、灭菌日日期、失效日日期、操作人人员姓名名或代码码、灭菌菌器锅号号、锅次次等。6、清洗洗消毒器器每批次次监测物物理参数数及运转转情况，每每周进行行清洗质质量检测测并记录录。7、无菌菌

25、物品卸卸载、发发放前均均应检查查灭菌包包的完整整性、干干燥情况况及化学学指示带带的色泽泽，如有有破损、湿包、指示胶胶带的色色泽未达达要求或或可疑应应重新灭灭菌。8、灭菌菌后物品品应分类类放置、位置固固定、标标识清楚楚，并按按有效期期顺序排排列，各各种灭菌菌包无过过期，潮潮湿。包包布干净净无破损损，存放放架清洁洁无灰尘尘。9、一次次性使用用无菌物物品应拆拆除外包包装后才才可放入入无菌物物品存放放间，有有效期内内使用。10、一一次性使使用无菌菌物品发发放记录录包括出出库日期期、名称称、规格格、数量量、生产产厂家、生产批批号、灭灭菌日期期、失效效日期等。11、下下收下送送应专人人专车，洁洁、污车车每

26、次用用后清洁洁，有污污染时立立即消毒毒，干燥燥存放。未未消毒的的车不得得跨区存存放或使使用。12、及及时回收收可重复复使用医医疗器械械和物品品，在回回收过程程中，应应保持密密闭，严严格遵守守消毒隔隔离原则则，不得得污染医医院环境境和回收收人员。13、不不得在诊诊疗场所所进行器器械、器器具和物物品的清清点、核核查、登登记。14、区区域拖把把能分开开使用，标标识明确确，悬挂挂晾干于于规定地地方。项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注消毒灭菌菌效果监监测1、定期期监测消消毒剂的的浓度、消毒时时间和消消毒时的的温度，并并记录，结结果符合合规定标标准。2、物理理监测：每锅

27、监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得放行，直直至监测测结果符符合要求求。3、化学学监测：每包监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得发放，包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得得使用，直直至监测测结果符符合要求求。4、生物物监测：每周监监测，植植入物每每锅生物物监测，环环氧乙烷烷灭菌每每锅生物物监测。灭菌器器重新启启动和维维修后进进行生物物监测，有有记录。5、每日日开始灭灭菌前进进行B-D测试试，并记记录。6、每季季度进行行灭菌后后物品监监测，不不得检出出任何微微生物，有有记录。7、每季季度对空空气、物物体表面面、工作作人员手手进行卫卫生学监监测，结结果符合合规范要要求，有有记录。职业防护护1

28、、建立立健全职职业防护护制度及及暴露后后处理的的标准程程序。2、遵守守标准预预防原则则，采取取相应的的防护措措施。3、不同同区域的的工作人人员，根根据工作作岗位的的不同，采采取不同同的防护护措施，穿穿戴相应应的防护护用品，去去污区的的工作人人员应戴戴口罩、围裙、手套、面罩，不不得徒手手操作。配置消消毒液时时必须戴戴口罩。4、工作作人员回回收污物物时必须须戴口罩罩、围裙裙、手套套，不得得徒手操操作。使使用高压压水枪时时，应戴戴眼罩或或面罩。配制消消毒液时时必须戴戴口罩。医疗废物1、分类类放置，标标识清楚楚。2、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环环节规范范。3、登记记本记

29、录录规范，无无漏项代代签字等等。4、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在问题题：整改措施施：整改落实实情况：时间：月月日检查者：院感科科4月份科科室医院院感染知知识培训训记录时间地点主讲人参加人员员实名制签签名：培训主要要内容：（课课件另附附）考核评价5月份科科室医院院感染管管理质量量自查记记录项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事事消毒供供应工作作的人员员必须经经相应的的岗位培培训，掌掌握各类类诊疗器器械清洗洗、消毒毒及个人人防护等等医院感感染预防防与控制制方面的的知识。2、建立立健全医医院感染染控制制制度，有有医院感感染管理理组织，职

30、职责明确确，有活活动记录录。3、各区区环境整整洁，无无菌间由由专人管管理，除除人员及及物品进进入外随随时关闭闭，其它它无关人人员不得得入内。4、包装装区环境境清洁，包包装台无无尘，工工作前后后应抹试试，工作作人员掌掌握各类类器械清清洁检查查和功能能检查的的方法和和质量要要求。5、洗手手设施设设备齐全全、功能能完好，能满足正常需要。质量管理理1、工作作区域通通风、采采光良好好，温度度、湿度度、照度度符合相相应要求求。2、供应应室物品品交换清清单记录录回收日日期、科科室、物物品名称称等。3、外来来器械接接收、清清洗、灭灭菌符合合要求，有有记录。4、特殊殊感染性性疾病污污染的器器械、器器具使用用黄色

31、医医疗垃圾圾袋双层层密闭包包装，标明感感染性疾疾病名称称、放置置于污染染物品封封闭容器器中、进进行单独独回收处处理，先先消毒后后再清洗洗。5、包装装材料符符合要求求，物品品齐全，体体积重量量不超标标，包装装严密，标标识清楚楚；每个个灭菌包包外贴化化学指示示胶带，手手术包中中心部位位放置化化学指示示卡，有有物品名名称、灭菌日日期、失效日日期、操作人人员姓名名或代码码、灭菌菌器锅号号、锅次次等。6、清洗洗消毒器器每批次次监测物物理参数数及运转转情况，每每周进行行清洗质质量检测测并记录录。7、无菌菌物品卸卸载、发发放前均均应检查查灭菌包包的完整整性、干干燥情况况及化学学指示带带的色泽泽，如有有破损、

32、湿包、指示胶胶带的色色泽未达达要求或或可疑应应重新灭灭菌。8、灭菌菌后物品品应分类类放置、位置固固定、标标识清楚楚，并按按有效期期顺序排排列，各各种灭菌菌包无过过期，潮潮湿。包包布干净净无破损损，存放放架清洁洁无灰尘尘。9、一次次性使用用无菌物物品应拆拆除外包包装后才才可放入入无菌物物品存放放间，有有效期内内使用。10、一一次性使使用无菌菌物品发发放记录录包括出出库日期期、名称称、规格格、数量量、生产产厂家、生产批批号、灭灭菌日期期、失效效日期等。11、下下收下送送应专人人专车，洁洁、污车车每次用用后清洁洁，有污污染时立立即消毒毒，干燥燥存放。未未消毒的的车不得得跨区存存放或使使用。12、及及

33、时回收收可重复复使用医医疗器械械和物品品，在回回收过程程中，应应保持密密闭，严严格遵守守消毒隔隔离原则则，不得得污染医医院环境境和回收收人员。13、不不得在诊诊疗场所所进行器器械、器器具和物物品的清清点、核核查、登登记。14、区区域拖把把能分开开使用，标标识明确确，悬挂挂晾干于于规定地地方。项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注消毒灭菌菌效果监监测1、定期期监测消消毒剂的的浓度、消毒时时间和消消毒时的的温度，并并记录，结结果符合合规定标标准。2、物理理监测：每锅监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得放行，直直至监测测结果符符合要求求。3、化学学监测：每包监监测，不

34、不合格的的灭菌物物品不得得发放，包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得得使用，直直至监测测结果符符合要求求。4、生物物监测：每周监监测，植植入物每每锅生物物监测，环环氧乙烷烷灭菌每每锅生物物监测。灭菌器器重新启启动和维维修后进进行生物物监测，有有记录。5、每日日开始灭灭菌前进进行B-D测试试，并记记录。6、每季季度进行行灭菌后后物品监监测，不不得检出出任何微微生物，有有记录。7、每季季度对空空气、物物体表面面、工作作人员手手进行卫卫生学监监测，结结果符合合规范要要求，有有记录。职业防护护1、建立立健全职职业防护护制度及及暴露后后处理的的标准程程序。2、遵守守标准预预防原则则，采取取相应的的

35、防护措措施。3、不同同区域的的工作人人员，根根据工作作岗位的的不同，采采取不同同的防护护措施，穿穿戴相应应的防护护用品，去去污区的的工作人人员应戴戴口罩、围裙、手套、面罩，不不得徒手手操作。配置消消毒液时时必须戴戴口罩。4、工作作人员回回收污物物时必须须戴口罩罩、围裙裙、手套套，不得得徒手操操作。使使用高压压水枪时时，应戴戴眼罩或或面罩。配制消消毒液时时必须戴戴口罩。医疗废物1、分类类放置，标标识清楚楚。2、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环环节规范范。3、登记记本记录录规范，无无漏项代代签字等等。4、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在问题题：整改措施施：整

36、改落实实情况：时间：月月日检查者：院感科科5月份科科室医院院感染知知识培训训记录时间地点主讲人参加人员员实名制签签名：培训主要要内容：（课课件另附附）考核评价6月份科科室医院院感染管管理质量量自查记记录项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事事消毒供供应工作作的人员员必须经经相应的的岗位培培训，掌掌握各类类诊疗器器械清洗洗、消毒毒及个人人防护等等医院感感染预防防与控制制方面的的知识。2、建立立健全医医院感染染控制制制度，有有医院感感染管理理组织，职职责明确确，有活活动记录录。3、各区区环境整整洁，无无菌间由由专人管管理，除除人员及及物品进进入外随随

37、时关闭闭，其它它无关人人员不得得入内。4、包装装区环境境清洁，包包装台无无尘，工工作前后后应抹试试，工作作人员掌掌握各类类器械清清洁检查查和功能能检查的的方法和和质量要要求。5、洗手手设施设设备齐全全、功能能完好，能满足正常需要。质量管理理1、工作作区域通通风、采采光良好好，温度度、湿度度、照度度符合相相应要求求。2、供应应室物品品交换清清单记录录回收日日期、科科室、物物品名称称等。3、外来来器械接接收、清清洗、灭灭菌符合合要求，有有记录。4、特殊殊感染性性疾病污污染的器器械、器器具使用用黄色医医疗垃圾圾袋双层层密闭包包装，标明感感染性疾疾病名称称、放置置于污染染物品封封闭容器器中、进进行单独

38、独回收处处理，先先消毒后后再清洗洗。5、包装装材料符符合要求求，物品品齐全，体体积重量量不超标标，包装装严密，标标识清楚楚；每个个灭菌包包外贴化化学指示示胶带，手手术包中中心部位位放置化化学指示示卡，有有物品名名称、灭菌日日期、失效日日期、操作人人员姓名名或代码码、灭菌菌器锅号号、锅次次等。6、清洗洗消毒器器每批次次监测物物理参数数及运转转情况，每每周进行行清洗质质量检测测并记录录。7、无菌菌物品卸卸载、发发放前均均应检查查灭菌包包的完整整性、干干燥情况况及化学学指示带带的色泽泽，如有有破损、湿包、指示胶胶带的色色泽未达达要求或或可疑应应重新灭灭菌。8、灭菌菌后物品品应分类类放置、位置固固定、

39、标标识清楚楚，并按按有效期期顺序排排列，各各种灭菌菌包无过过期，潮潮湿。包包布干净净无破损损，存放放架清洁洁无灰尘尘。9、一次次性使用用无菌物物品应拆拆除外包包装后才才可放入入无菌物物品存放放间，有有效期内内使用。10、一一次性使使用无菌菌物品发发放记录录包括出出库日期期、名称称、规格格、数量量、生产产厂家、生产批批号、灭灭菌日期期、失效效日期等。11、下下收下送送应专人人专车，洁洁、污车车每次用用后清洁洁，有污污染时立立即消毒毒，干燥燥存放。未未消毒的的车不得得跨区存存放或使使用。12、及及时回收收可重复复使用医医疗器械械和物品品，在回回收过程程中，应应保持密密闭，严严格遵守守消毒隔隔离原则

40、则，不得得污染医医院环境境和回收收人员。13、不不得在诊诊疗场所所进行器器械、器器具和物物品的清清点、核核查、登登记。14、区区域拖把把能分开开使用，标标识明确确，悬挂挂晾干于于规定地地方。项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注消毒灭菌菌效果监监测1、定期期监测消消毒剂的的浓度、消毒时时间和消消毒时的的温度，并并记录，结结果符合合规定标标准。2、物理理监测：每锅监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得放行，直直至监测测结果符符合要求求。3、化学学监测：每包监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得发放，包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得得使用，直直至监测测结果符符

41、合要求求。4、生物物监测：每周监监测，植植入物每每锅生物物监测，环环氧乙烷烷灭菌每每锅生物物监测。灭菌器器重新启启动和维维修后进进行生物物监测，有有记录。5、每日日开始灭灭菌前进进行B-D测试试，并记记录。6、每季季度进行行灭菌后后物品监监测，不不得检出出任何微微生物，有有记录。7、每季季度对空空气、物物体表面面、工作作人员手手进行卫卫生学监监测，结结果符合合规范要要求，有有记录。职业防护护1、建立立健全职职业防护护制度及及暴露后后处理的的标准程程序。2、遵守守标准预预防原则则，采取取相应的的防护措措施。3、不同同区域的的工作人人员，根根据工作作岗位的的不同，采采取不同同的防护护措施，穿穿戴相

42、应应的防护护用品，去去污区的的工作人人员应戴戴口罩、围裙、手套、面罩，不不得徒手手操作。配置消消毒液时时必须戴戴口罩。4、工作作人员回回收污物物时必须须戴口罩罩、围裙裙、手套套，不得得徒手操操作。使使用高压压水枪时时，应戴戴眼罩或或面罩。配制消消毒液时时必须戴戴口罩。医疗废物1、分类类放置，标标识清楚楚。2、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环环节规范范。3、登记记本记录录规范，无无漏项代代签字等等。4、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在问题题：整改措施施：整改落实实情况：时间：月月日检查者：院感科科6月份科科室医院院感染知知识培训训记录时间地点主讲人参加人员

43、员实名制签签名：培训主要要内容：（课课件另附附）考核评价第二季度度科室医医院感染染知识考考核记录录时间地点考试内容容具体成绩表姓名成绩姓名成绩考核评价第二季度度环境卫卫生学监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因监测人复检结果果空气消毒毒效果监测合格不合格格合格不合格格合格不合格格合格不合格格医护人员员手的监测合格不合格格合格不合格格合格不合格格合格不合格格物品环境表面面消毒效果果监测合格不合格格合格不合格格合格不合格格合格不合格格使用中的的消毒液液监测合格不合格格合格不合格格合格不合格格合格不合格格无菌物品品灭菌效果监测测合格不合格格合格不合格格合格不合格格合格不合格格第二季

44、度度医院感感染管理理小组会会议记录录时间地点主持人记录人会议主题题参加人员员实名制签签名：会议记录录7月份科科室医院院感染管管理质量量自查记记录项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事事消毒供供应工作作的人员员必须经经相应的的岗位培培训，掌掌握各类类诊疗器器械清洗洗、消毒毒及个人人防护等等医院感感染预防防与控制制方面的的知识。2、建立立健全医医院感染染控制制制度，有有医院感感染管理理组织，职职责明确确，有活活动记录录。3、各区区环境整整洁，无无菌间由由专人管管理，除除人员及及物品进进入外随随时关闭闭，其它它无关人人员不得得入内。4、包装装区环境境清

45、洁，包包装台无无尘，工工作前后后应抹试试，工作作人员掌掌握各类类器械清清洁检查查和功能能检查的的方法和和质量要要求。5、洗手手设施设设备齐全全、功能能完好，能满足正常需要。质量管理理1、工作作区域通通风、采采光良好好，温度度、湿度度、照度度符合相相应要求求。2、供应应室物品品交换清清单记录录回收日日期、科科室、物物品名称称等。3、外来来器械接接收、清清洗、灭灭菌符合合要求，有有记录。4、特殊殊感染性性疾病污污染的器器械、器器具使用用黄色医医疗垃圾圾袋双层层密闭包包装，标明感感染性疾疾病名称称、放置置于污染染物品封封闭容器器中、进进行单独独回收处处理，先先消毒后后再清洗洗。5、包装装材料符符合要

46、求求，物品品齐全，体体积重量量不超标标，包装装严密，标标识清楚楚；每个个灭菌包包外贴化化学指示示胶带，手手术包中中心部位位放置化化学指示示卡，有有物品名名称、灭菌日日期、失效日日期、操作人人员姓名名或代码码、灭菌菌器锅号号、锅次次等。6、清洗洗消毒器器每批次次监测物物理参数数及运转转情况，每每周进行行清洗质质量检测测并记录录。7、无菌菌物品卸卸载、发发放前均均应检查查灭菌包包的完整整性、干干燥情况况及化学学指示带带的色泽泽，如有有破损、湿包、指示胶胶带的色色泽未达达要求或或可疑应应重新灭灭菌。8、灭菌菌后物品品应分类类放置、位置固固定、标标识清楚楚，并按按有效期期顺序排排列，各各种灭菌菌包无过

47、过期，潮潮湿。包包布干净净无破损损，存放放架清洁洁无灰尘尘。9、一次次性使用用无菌物物品应拆拆除外包包装后才才可放入入无菌物物品存放放间，有有效期内内使用。10、一一次性使使用无菌菌物品发发放记录录包括出出库日期期、名称称、规格格、数量量、生产产厂家、生产批批号、灭灭菌日期期、失效效日期等。11、下下收下送送应专人人专车，洁洁、污车车每次用用后清洁洁，有污污染时立立即消毒毒，干燥燥存放。未未消毒的的车不得得跨区存存放或使使用。12、及及时回收收可重复复使用医医疗器械械和物品品，在回回收过程程中，应应保持密密闭，严严格遵守守消毒隔隔离原则则，不得得污染医医院环境境和回收收人员。13、不不得在诊诊

48、疗场所所进行器器械、器器具和物物品的清清点、核核查、登登记。14、区区域拖把把能分开开使用，标标识明确确，悬挂挂晾干于于规定地地方。项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注消毒灭菌菌效果监监测1、定期期监测消消毒剂的的浓度、消毒时时间和消消毒时的的温度，并并记录，结结果符合合规定标标准。2、物理理监测：每锅监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得放行，直直至监测测结果符符合要求求。3、化学学监测：每包监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得发放，包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得得使用，直直至监测测结果符符合要求求。4、生物物监测：每周监监测，植植入物每每锅生物物

49、监测，环环氧乙烷烷灭菌每每锅生物物监测。灭菌器器重新启启动和维维修后进进行生物物监测，有有记录。5、每日日开始灭灭菌前进进行B-D测试试，并记记录。6、每季季度进行行灭菌后后物品监监测，不不得检出出任何微微生物，有有记录。7、每季季度对空空气、物物体表面面、工作作人员手手进行卫卫生学监监测，结结果符合合规范要要求，有有记录。职业防护护1、建立立健全职职业防护护制度及及暴露后后处理的的标准程程序。2、遵守守标准预预防原则则，采取取相应的的防护措措施。3、不同同区域的的工作人人员，根根据工作作岗位的的不同，采采取不同同的防护护措施，穿穿戴相应应的防护护用品，去去污区的的工作人人员应戴戴口罩、围裙、

50、手套、面罩，不不得徒手手操作。配置消消毒液时时必须戴戴口罩。4、工作作人员回回收污物物时必须须戴口罩罩、围裙裙、手套套，不得得徒手操操作。使使用高压压水枪时时，应戴戴眼罩或或面罩。配制消消毒液时时必须戴戴口罩。医疗废物1、分类类放置，标标识清楚楚。2、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环环节规范范。3、登记记本记录录规范，无无漏项代代签字等等。4、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在问题题：整改措施施：整改落实实情况：时间：月月日检查者：院感科科7月份科科室医院院感染知知识培训训记录时间地点主讲人参加人员员实名制签签名：培训主要要内容：（课课件另附附）考核评价8

51、月份科科室医院院感染管管理质量量自查记记录项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事事消毒供供应工作作的人员员必须经经相应的的岗位培培训，掌掌握各类类诊疗器器械清洗洗、消毒毒及个人人防护等等医院感感染预防防与控制制方面的的知识。2、建立立健全医医院感染染控制制制度，有有医院感感染管理理组织，职职责明确确，有活活动记录录。3、各区区环境整整洁，无无菌间由由专人管管理，除除人员及及物品进进入外随随时关闭闭，其它它无关人人员不得得入内。4、包装装区环境境清洁，包包装台无无尘，工工作前后后应抹试试，工作作人员掌掌握各类类器械清清洁检查查和功能能检查的的方法和

52、和质量要要求。5、洗手手设施设设备齐全全、功能能完好，能满足正常需要。质量管理理1、工作作区域通通风、采采光良好好，温度度、湿度度、照度度符合相相应要求求。2、供应应室物品品交换清清单记录录回收日日期、科科室、物物品名称称等。3、外来来器械接接收、清清洗、灭灭菌符合合要求，有有记录。4、特殊殊感染性性疾病污污染的器器械、器器具使用用黄色医医疗垃圾圾袋双层层密闭包包装，标明感感染性疾疾病名称称、放置置于污染染物品封封闭容器器中、进进行单独独回收处处理，先先消毒后后再清洗洗。5、包装装材料符符合要求求，物品品齐全，体体积重量量不超标标，包装装严密，标标识清楚楚；每个个灭菌包包外贴化化学指示示胶带，

53、手手术包中中心部位位放置化化学指示示卡，有有物品名名称、灭菌日日期、失效日日期、操作人人员姓名名或代码码、灭菌菌器锅号号、锅次次等。6、清洗洗消毒器器每批次次监测物物理参数数及运转转情况，每每周进行行清洗质质量检测测并记录录。7、无菌菌物品卸卸载、发发放前均均应检查查灭菌包包的完整整性、干干燥情况况及化学学指示带带的色泽泽，如有有破损、湿包、指示胶胶带的色色泽未达达要求或或可疑应应重新灭灭菌。8、灭菌菌后物品品应分类类放置、位置固固定、标标识清楚楚，并按按有效期期顺序排排列，各各种灭菌菌包无过过期，潮潮湿。包包布干净净无破损损，存放放架清洁洁无灰尘尘。9、一次次性使用用无菌物物品应拆拆除外包包

54、装后才才可放入入无菌物物品存放放间，有有效期内内使用。10、一一次性使使用无菌菌物品发发放记录录包括出出库日期期、名称称、规格格、数量量、生产产厂家、生产批批号、灭灭菌日期期、失效效日期等。11、下下收下送送应专人人专车，洁洁、污车车每次用用后清洁洁，有污污染时立立即消毒毒，干燥燥存放。未未消毒的的车不得得跨区存存放或使使用。12、及及时回收收可重复复使用医医疗器械械和物品品，在回回收过程程中，应应保持密密闭，严严格遵守守消毒隔隔离原则则，不得得污染医医院环境境和回收收人员。13、不不得在诊诊疗场所所进行器器械、器器具和物物品的清清点、核核查、登登记。14、区区域拖把把能分开开使用，标标识明确

55、确，悬挂挂晾干于于规定地地方。项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检查时间备注消毒灭菌菌效果监监测1、定期期监测消消毒剂的的浓度、消毒时时间和消消毒时的的温度，并并记录，结结果符合合规定标标准。2、物理理监测：每锅监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得放行，直直至监测测结果符符合要求求。3、化学学监测：每包监监测，不不合格的的灭菌物物品不得得发放，包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得得使用，直直至监测测结果符符合要求求。4、生物物监测：每周监监测，植植入物每每锅生物物监测，环环氧乙烷烷灭菌每每锅生物物监测。灭菌器器重新启启动和维维修后进进行生物物监测，有有记录。5、每

56、日日开始灭灭菌前进进行B-D测试试，并记记录。6、每季季度进行行灭菌后后物品监监测，不不得检出出任何微微生物，有有记录。7、每季季度对空空气、物物体表面面、工作作人员手手进行卫卫生学监监测，结结果符合合规范要要求，有有记录。职业防护护1、建立立健全职职业防护护制度及及暴露后后处理的的标准程程序。2、遵守守标准预预防原则则，采取取相应的的防护措措施。3、不同同区域的的工作人人员，根根据工作作岗位的的不同，采采取不同同的防护护措施，穿穿戴相应应的防护护用品，去去污区的的工作人人员应戴戴口罩、围裙、手套、面罩，不不得徒手手操作。配置消消毒液时时必须戴戴口罩。4、工作作人员回回收污物物时必须须戴口罩罩

57、、围裙裙、手套套，不得得徒手操操作。使使用高压压水枪时时，应戴戴眼罩或或面罩。配制消消毒液时时必须戴戴口罩。医疗废物1、分类类放置，标标识清楚楚。2、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环环节规范范。3、登记记本记录录规范，无无漏项代代签字等等。4、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在问题题：整改措施施：整改落实实情况：时间：月月日检查者：院感科科8月份科科室医院院感染知知识培训训记录时间地点主讲人参加人员员实名制签签名：培训主要要内容：（课课件另附附）考核评价9月份科科室医院院感染管管理质量量自查记记录项目医 院院 感感 染染 控控 制制 措措 施施是否检查者检

58、查时间备注基本要求1、从事事消毒供供应工作作的人员员必须经经相应的的岗位培培训，掌掌握各类类诊疗器器械清洗洗、消毒毒及个人人防护等等医院感感染预防防与控制制方面的的知识。2、建立立健全医医院感染染控制制制度，有有医院感感染管理理组织，职职责明确确，有活活动记录录。3、各区区环境整整洁，无无菌间由由专人管管理，除除人员及及物品进进入外随随时关闭闭，其它它无关人人员不得得入内。4、包装装区环境境清洁，包包装台无无尘，工工作前后后应抹试试，工作作人员掌掌握各类类器械清清洁检查查和功能能检查的的方法和和质量要要求。5、洗手手设施设设备齐全全、功能能完好，能满足正常需要。质量管理理1、工作作区域通通风、

59、采采光良好好，温度度、湿度度、照度度符合相相应要求求。2、供应应室物品品交换清清单记录录回收日日期、科科室、物物品名称称等。3、外来来器械接接收、清清洗、灭灭菌符合合要求，有有记录。4、特殊殊感染性性疾病污污染的器器械、器器具使用用黄色医医疗垃圾圾袋双层层密闭包包装，标明感感染性疾疾病名称称、放置置于污染染物品封封闭容器器中、进进行单独独回收处处理，先先消毒后后再清洗洗。5、包装装材料符符合要求求，物品品齐全，体体积重量量不超标标，包装装严密，标标识清楚楚；每个个灭菌包包外贴化化学指示示胶带，手手术包中中心部位位放置化化学指示示卡，有有物品名名称、灭菌日日期、失效日日期、操作人人员姓名名或代码

60、码、灭菌菌器锅号号、锅次次等。6、清洗洗消毒器器每批次次监测物物理参数数及运转转情况，每每周进行行清洗质质量检测测并记录录。7、无菌菌物品卸卸载、发发放前均均应检查查灭菌包包的完整整性、干干燥情况况及化学学指示带带的色泽泽，如有有破损、湿包、指示胶胶带的色色泽未达达要求或或可疑应应重新灭灭菌。8、灭菌菌后物品品应分类类放置、位置固固定、标标识清楚楚，并按按有效期期顺序排排列，各各种灭菌菌包无过过期，潮潮湿。包包布干净净无破损损，存放放架清洁洁无灰尘尘。9、一次次性使用用无菌物物品应拆拆除外包包装后才才可放入入无菌物物品存放放间，有有效期内内使用。10、一一次性使使用无菌菌物品发发放记录录包括出