内科小讲课冠心病

1、第1页内科小讲课冠心病第2页定义、病因、病机心绞痛、心梗心梗护理护理查房Definition and pathogeny Angina and MINursing of MINursing round主目录CONTENTS1324延时符第3页定义、病因、病机Definition and pathogeny 1延时符第4页延时符 冠心病定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功效性改变（痉挛）造成心肌缺血、缺氧或坏死而引发心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。

2、定义、病因、病机第5页延时符 主要危险原因年纪：多见于40岁以上中老年人（年轻化趋势）性别：男女百分比约为2:1，女性绝经期后患病可增 加（雌激素保护作用）血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重 要危险原因高血压：冠脉硬化者60-70%都有高血压，控制高血压能够降低冠心病发病定义、病因、病机第6页延时符 主要危险原因吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化形成。吸烟者发病率和病死率增高2-6倍。糖尿病：加紧动脉硬化，血栓形成和引发动脉栓塞。定义、病因、病机第7页延时符 次要要危险原因1.肥胖：超重10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病2.缺乏体力活动3.进食过多动物脂肪

3、、胆固醇、糖和钠盐4.遗传原因5.A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗人定义、病因、病机第8页延时符 新发觉危险原因1.肥胖：超重10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病2.缺乏体力活动3.进食过多动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐4.遗传原因5.A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗人 新发觉危险原因血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染定义、病因、病机第9页延时符 新发觉危险原因1.肥胖：超重10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病2

4、.缺乏体力活动3.进食过多动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐4.遗传原因5.A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗人 发病机制 脂肪浸润学说 血小板聚集学说 内皮损伤学说定义、病因、病机第10页延时符 稳定性动脉粥样硬化斑块 定义、病因、病机纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)外膜第11页延时符 不稳定性动脉粥样硬化斑块定义、病因、病机12斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜第12页延时符 临床分型无症状心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死定义、病因、病机第13页延时符 定义、病因、病机正常脂

5、肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死严重下肢缺血临床无症状心血管死亡稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛缺血性肾病缺血性肠病 缺血性中风第14页心绞痛、心梗Angina and MI2延时符第15页延时符心绞痛稳定型心绞痛心绞痛、心梗不稳定型心绞痛管腔脂核管腔脂核第16页延时符 稳定型心绞痛stable angina pectoris是在冠状动脉狭窄基础上，因为心肌负荷增加而引发心肌急剧、暂时缺血与缺氧临床综合征心绞痛、心梗第17页延时符 稳定型心绞痛stable angina pectoris基本病因冠状动脉粥样硬化 常见诱因劳累 情绪激动 饱餐 严寒刺激 急性循环衰竭

6、以发作性胸痛为主要临床表现心绞痛、心梗第18页延时符稳定型心绞痛发作时ECG心绞痛、心梗第19页延时符心电图运动负荷试验 运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV连续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停顿运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、显著心衰、严重心律失常或急性疾病者。心绞痛、心梗第20页延时符 稳定型心绞痛治疗目标：终止发作、预防发作一、发作时治疗休息，去除诱因，马上停顿活动药品治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，降低回心血量硝酸甘油片 亚硝酸异戊酯 硝酸异山梨醇

7、酯 镇静剂心绞痛、心梗第21页延时符 稳定型心绞痛治疗二、缓解期治疗1.硝酸酯制剂：2.受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改进微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）心绞痛、心梗第22页延时符 不稳定型心绞痛stable angina pectoris定义：劳力性心绞痛以外缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛、血液流变学异常心绞痛、心梗第23页延时符 临床表现胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相同

8、，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发原因改变，硝酸类药品难以缓解 2. 一个月之内新发生心绞痛，较轻负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高心绞痛、心梗第24页延时符ST段抬高不稳定型心绞痛心绞痛、心梗第25页延时符心绞痛、心梗第26页延时符治疗1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药品，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG心绞痛、心梗第27页延时符 心肌梗死 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧降低或中止使得心肌严重而持久缺血造成心

9、肌坏死概述：冠心病严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6心绞痛、心梗第28页延时符病因和发病机理 冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成、斑块破溃、出血或血管连续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量降低重体力活动、情绪过分激动或血压剧升左心室负荷显著加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足心绞痛、心梗第29页延时符 临床表现、症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发烧、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5. 低血

10、压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿心绞痛、心梗第30页延时符 体征心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S4心包摩擦音、心尖部收缩期杂音紫绀双肺湿啰音心绞痛、心梗第31页延时符心绞痛、心梗心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症 0% 20% 40% 60% 80% 100% 最常见少见1%-6%5%-20%10% 并发症乳头肌功效失调或断裂第32页延时符心绞痛、心梗第33页延时符心绞痛、心梗第34页延时符试验室检验心绞痛、心梗第35页延时符 治疗尽快恢复心肌血液灌注

11、 保护和维持心脏功效，挽救濒死心肌，预防梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，预防猝死。心绞痛、心梗第36页延时符 治疗一、普通治疗二、解除疼痛三、心肌梗死再灌注治疗四、消除心律失常五.控制休克六、治疗心力衰竭七、其它治疗心绞痛、心梗第37页心梗患者护理Nursing of MI3延时符第38页心梗患者护理护理评定护理办法护理诊疗健康指导护理目标护理问题心梗患者护理延时符第39页延时符 护理评定AMI是最常见心血管急症，护士应在最快时间内描记心电图，进行心电、血压监测，给氧，建立静脉通路，抽血送检等等。在此基础上，分布完成护理评定，不能延误抢救时间。心梗患者护理

12、第40页延时符 护理评定1、病史评定 1)此次发病特点与当前病情 2）患者及治疗经过 3）危险原因评定 4）心理-社会情况心梗患者护理第41页延时符 护理评定2、身体评定 1)普通状态 2）生命体征 3）心脏听诊心梗患者护理第42页延时符 护理评定3、试验室及其它检验 1)心电图 2）血液检验心梗患者护理第43页延时符 常见护理诊疗/护理问题疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死相关活动无耐力 与心肌氧供需失调相关有便秘危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便相关潜在并发症 猝死潜在并发症 心力衰竭心梗患者护理第44页延时符 目标1、病人主诉疼痛程度减轻或缓解2、能主动参加制订活动计划并按要求进行活动。主诉

13、活动耐力增强，活动后无不适反应3、能描述预防便秘办法，不发生便秘4、致命性心律失常能被及时发觉和处理，不发生猝死5、能自觉防止诱发心力衰竭原因，不发生心率衰竭心梗患者护理第45页延时符 护理办法：胸痛心梗患者护理休息饮食给氧心理护理止痛治疗护理溶栓治疗护理第46页延时符 护理办法：活动无耐力心梗患者护理评定进行康复训练适应证解释合理运动主要性制订个体化运动处方活动时监测第47页延时符 护理办法：有便秘危险心梗患者护理评定排便情况指导病人采取通便办法第48页延时符护理办法：潜在并发症：猝死护理办法：潜在并发症：心力衰竭心梗患者护理第49页延时符 健康指导心梗患者护理疾病知识指导 心理指导康复指导

14、用药指导家眷指导第50页延时符拓展：临床护理路径心梗患者护理定义一:临床护理路径是由医生、护士和其它人员对一特定诊疗和手术做出最适当、有次序和有时间性照料计划，以减轻康复延迟及资源浪费，使服务对象取得最正确照料品质。定义二:临床护理路径是一个预计、对每日服务计划说明。对某病种，以工作流程表格形式，由入院到出院，提供有时间性和有效照料，它是多专业人员共同合作来控制品质与费用一个临床服务模式。定义三:临床护理路径是患者在住院期间护理模式，是针对特定患者群体，以时间为纵轴，以入院指导、入院诊疗、检验、用药、治疗、护理、饮食指导、活动教育、出院计划等理想伎俩为横轴制订临床护理路径。第51页延时符 拓展

15、：临床护理路径心梗患者护理体系建立成立临床护理路径指导小组和实施小组明确小组职责分工临床护理路径理论培训确立标准体系第52页延时符拓展：临床护理路径心梗患者护理临床护理路径文本设计临床资料收集与分析标准诊疗项目标确定标准住院日确定医护版临床护理路径文本制定患者版临床护理路径文本制定参考文件：罗南.【临床护理路径在冠心病介入治疗中实施与效果评价】第53页护理查房Nursing round4延时符第54页延时符基本资料护理查房姓名：刘万顺性别：男年纪：63婚姻情况：已婚职业：退（离）休人员国籍：中国入院时间：-8-22病史陈说者：家眷第55页延时符 基本资料护理查房主诉:胸闷2周现病史: 2周前无

16、显著诱因觉胸闷、胸痛,伴乏力、恶心、无呕吐，无反酸、烧心、咳嗽咳痰等不适，连续约20分钟逐步缓解，就诊于当地医院行心电图检査提醒II、III、 avF导联ST段抬高0.l-0.2mv，心肌酶及TNT升高，考虑急性下壁心肌梗死,给予抗血小板、抗凝、调脂、降压、 降糖等药品治疗后患者胸闷症状较前缓解。 日常活动无受限，无夜间阵发性呼吸困难，现为深入诊治入院。 患者自发病来，精神可，饮食可，睡眠可，二便正常，体重较前无显著改变。第56页延时符 基本资料护理查房既往史：2型糖尿病，当前应用胰岛素+二甲双胍降糖治疗；发觉血压升高2周，最高l70/80mmHg，当前口服硝苯地平控释片治疗；否定肝炎、结核、

17、疟疾病史，否定脑血管疾病、精神疾病史，否定手术、外伤、输血史，否定食物、药品过敏史，预防接种史不详。个人史:生于山西省朔州市，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无饮酒史，吸烟，平均10支/日。婚育史:已婚，适龄结婚，配偶体健。育2子1女，健在2子1女，儿女体健。家族史:父母已故，否定家族性遗传病史。第57页延时符 体格检验护理查房入院查体：体温：36.6 脉搏：66次/分 呼吸：17次/分 血压：114/69mmHg普通情况：门诊步行入院，意识清醒，沟通正常，吞咽功效正常，视力、听力正常，自主体位，查体合

18、作，无自带管路。专科评定（阳性体征）：心悸、头晕、恶心、大汗第58页延时符 ECG护理查房第59页延时符 诊疗计划护理查房主要治疗：患者临床表现及心电图表现经典，诊疗明确，主动完善术前检验，择日行CAG（PCI）术。动态观察患者生命体征、相关检测。支持营养：吸氧、休息，防止用力，合理饮食。第60页延时符 确定诊疗护理查房冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死心功效I级（Killip分级）高血压2级（最高170/80mmHg）2型糖尿病第61页延时符 Killip分级护理查房Killip分级是用于在AMI（急性心梗)所致心力衰竭临床分级。级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高

19、，病死率0-5%。级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野50%，可出现第三心音奔马律、连续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血X线表现，病死率10- 20%。级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺50%，病死率35-40%。级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。第62页延时符 护理评定护理查房/8/22 10：00患者神智清，精神状态较差，自诉心悸、头晕、恶心、大汗，与患者沟通发觉患者不了解冠心病及介入治疗相关知识，查体：T：36.5 脉搏：66次/分 呼

20、吸：17次/分 血压：114/69mmHg/8/22 11：00患者拟于明日在局麻下行CAG（+PCI）术，术前给予双侧腹股沟（前臂）备皮，向患者讲解冠心病及介入治疗相关知识、手术操作过程、注意事项。遵医嘱卧床平静休息，如有不适马上通知医护人员。第63页延时符 护理问题护理查房胸闷：与心肌缺氧缺血相关自理能力缺点潜在并发症：心力衰竭知识缺乏：缺乏相关冠心病及介入治疗知识第64页延时符 护理办法护理查房胸闷：与心肌缺氧缺血相关1、休息与运动：遵医嘱降低活动，卧床休息。2、观察（1）观察胸闷程度、连续时间等；（2）有没有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压改变，并统计。3、心理护理：（1）抚慰患者，解除担心不安情绪，以降低心肌耗氧量。（2）向病人解释引发疼痛原因，指导病人防止心绞痛诱发原因。4、遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况5、吸氧：必