脑出血患者病例讨论

1、脑出血患者病例讨论第1页病例汇报3床，某某某，女，59岁，因被人发觉有侧肢体活动不灵4小时于年7月31日10:35以“右侧脑出血”收神经外一科治疗。中年女性，昏迷状，GCS评分7分，瞳孔左：右=0.3:0.2cm。对光反应迟钝，右侧肢体活动不灵。CT示右侧脑出血。蛛网膜下腔出血，硬膜下出血。血压138/82mmhg。入院后急症行脑内血肿去除取骨瓣减压术、畸形血管切除术。年8月1日，患者复查CT：脑内再次出现一血肿，量约30ml，二次行开颅去除术并行气管切开术。术后在神经外一科行脱水、抗感染、营养、醒脑等对症治疗6月余。于201月21日转入我科继续治疗，患者昏迷状，GCS评分3分，瞳孔左：右=0

2、.35:0.0.35cm，对光反应迟钝。气管切开处带气管套管一根，通畅，带胃管一根，通畅，带尿管一根，通畅。初步诊疗：左侧脑出血；蛛网膜下腔出血；右侧硬膜下出血；高血压病3级请输入标题第2页病例汇报现给予二级护理，低盐低脂饮食，留陪人，给予气管切开处连续吸氧2升/分，连续心电监护示：窦性心律，监测血压。1.给予改进肢体运动、语言功效锻炼2. 给予口服药品抗癫痛、改进脑循环、营养神经等对症治疗。3.监测患者血压改变，加强护理，注意训练安全。给予患者评压疮风险原因11分，跌倒/坠床极高危。使用气垫床，给予床档保护。第3页脑出血脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血，也称为自发性脑出血，占脑血管病20

3、%30%。急性期病病死率为30%40%，是病死率最高脑卒中类型。第4页病因病因高血压合并细、小动脉硬化（最常见）脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病（再障、白血病、血友病等）脑梗死后出血脑底异常血管网病抗凝、溶栓治疗等第5页烟雾病：是以脑血管造影发觉双侧颈内动脉虹吸部、及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞，颅底软脑膜、穿通动脉等小血管代偿性增生形成脑底异常血管网为特征一个慢性脑血管闭塞性疾病。第6页发病机制高血压脑出血发病部位以基底节多见，是因为供给此处豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变基础上，承受压力较高血流冲击，易造成血管破裂出血，又称为出血动脉。第7页临床表现壳

4、核出血约占脑出血50%-60%，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。病人常出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征”），双眼球不能向病灶对侧同向凝视；优势半球损害可有失语。出血量小者（30ml）可有意识障碍，引发脑疝甚至死亡。第8页试验室检验及其它检验1.头颅CT 是确诊脑出血首选方法。2.头颅MRI：对检出脑干、小脑出血灶和监测脑出血演进过程优于CT，比CT更易发觉脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。3.脑脊液 脑脊液压力增高，血液破入脑室者脑脊液呈血性。4.DSA 可显示脑血管位置、形态及分布等，易于发觉脑动脉瘤、脑血管畸形及烟雾病等脑出血病因。5.其它检验 包含血常规、血生化、凝血功

5、效、心电图等。第9页治疗护理关键点1.普通治疗 卧床休息，亲密观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体功效位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等。2.脱水降颅压 脑出血后48h脑水肿到达高峰，维持3-5天后逐步降低，可维持2-3周或更长。如20%甘露醇、呋塞米等。3.调控血压 脑出血急性期普通不予应用降压药。但血压过高时，可增加再出血风险应及时控制血压。当血压200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右。收缩压在180200mmHg或舒张压在100110mmHg，暂不用降压药品。第10页护理护理关键点4.止血和凝血治疗 仅用于并发消化道

6、出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。惯用氨甲环酸等。应激性溃疡造成消化道出血时可用西咪替丁、奥美拉唑等。5.外科治疗 开颅血肿去除、脑室穿刺引流等手术治疗。6.亚低温疗法7.康复治疗第11页常见护理问题常见护理问题包含：清理呼吸道无效有皮肤完整性受损可能活动无耐力便秘大小便失禁意识障碍有营养不良可能潜在并发症-脑疝第12页清理呼吸道无效护理办法： 1 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，防止空气干燥。 2 亲密观察病人呼吸、面色、血氧饱和度改变。 3 定时监测体温。 4 保持呼吸道通畅，预防脑缺氧。 （1）随时去除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时给予拍背，以使呼吸

7、道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，预防脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱定时气管内滴药，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，预防食物反流入气道 第13页有皮肤完整性受损可能护理办法： 1 评定病人全身营养情况、皮肤情况。2 使用气垫床， 定时帮助病人改变体位，并按摩骨隆突部。 3 保持床铺平整、清洁，保持皮肤干燥。及时更换汗湿、尿湿、渗湿衣被，并及时擦洗局部。 4 为病人擦澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，防止

8、用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。 5 动作轻柔，防止拖拉拽等动作。 6 加强饮食护理，改进全身营养情况，增强机体抵抗力。7 指导患者主动及被动功效锻炼。如足背伸屈活动及股四头肌等长收缩等。第14页活动无耐力 护理办法： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理。口腔护理天天2次；抹澡夏季天天2次，冬季天天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功效位置，并行肢体按摩，天天3次。 6 补充分够水分，多食纤维素丰富食物，以预防便秘。 第15页便秘 护理办法 增加病人食物中纤维素含量： 开始食用粗纤

9、维食物时应从少到多，逐步增量，以免对肠道刺激而引发腹泻或肠梗阻。 给予充分液体： 依据病情，天天饮水1500ml。 排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征改变。 天天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。 向病人及家眷解释预防和处理便秘必要办法，如饮食和活动，并强调预防有效性和主要性。 第16页大小便失禁 护理办法 出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换洁净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。 保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。 准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用具。 建立排便规律，勉励病人天天在同一

10、时间排便。 必要时指导病人选择适当便失禁器具。 遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。 观察尿颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 第17页意识障碍护理办法： 1 监测神志，并以GCS评分标准统计病人对外界刺激反应，每0.5-1小时1次。 2 保持病人体位舒适，并给予翻身拍背，每2小时1次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，预防坠床。 （2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引发吸入性肺炎、窒息。 （3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼天天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5

11、做好生理护理。 （1）随时更换尿湿、渗湿床单、床裤。 （2）翻身时注意保持肢体功效位置。 第18页有营养不良可能 护理措施： 1 意识障碍、吞咽障碍病人术后二十四小时鼻饲流质。 2 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时汇报医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐步增加饮食次数及量，并逐步过渡到高蛋白饮食。 3 确保胃肠营养热卡供给。流质饮食6-8次/d，每次200mL；软食4-5次/d；高蛋白饮食3次/d；以使天天热量供给在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。 4 保持输液及静脉营养通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500mL，20%白蛋白50mL等。 第19页潜在并发症-脑疝 护理办法 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态改变，每12小时1次，或遵医嘱监测并统计。掌握脑疝前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加紧，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发觉异常情况，及时通知医师处理。 急性期病人绝对卧床