持续性室性心动过速090617

1、持续性室性心动过速临床路径（征求意见稿）一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD10: I47.2）（二）诊断依据：根据临床心律失常学（第二版）（卢才义主编，科学出版社）室性心动过速（室速）是指异位激动起源于希氏束分叉以下的 并至少连续发生3次，频率100250次/分的心动过速；持续性室性心动过速（持续性室速）是指至少持续30秒以上 或出现血流动力学障碍的室性心动过速；特发性室性心动过速（特发性室速）是指经过详细的病史、体 格检查，并经过心电图、X线、心脏超声等检查排除了持续存 在的明显器质性心、脏病的患者所发生的室性心动过速。主要包 括右

2、心室流出道室性心动过速（亦被称为腺苷敏感性室速）、 特发性左心室室速（亦被称为维拉帕米敏感性室速或分支性室 速）以及左心室流出道室速。（三）选择治疗方案的依据：根据临床心律失常学（第二版）（卢才义主编，科学出版社）终止持续性室速（药物或直流电复律）；查找引起室速的病因，确定治疗方案；治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）；射频消融或植入型心律转复除颤器（ICD ）的手术治疗；药物治疗；获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）治疗目标：急性期目标：终止持续性室速，初步筛查是否存在基础心脏病， 确定治疗方案（急诊科）；远期治疗目标：减少室速发作，预防复发和心源性猝死（住院 部）。

3、（五）标准住院日为6-10天（针对可行射频消融或植入型心律转复 除颤器（ICD）治疗的室速）（六）进入路径标准：第一诊断符合ICD10： I47.2持续性室性心动过速疾病编码;除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒所造成的 可逆性室速；如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治 疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（七）首诊处理（急诊室）：明确持续性室速的诊断。明确患者血流动力学状态，以确定终止室速的治疗方式（见附 表1：室速临床症状分类）：（1）血流动力学不稳定，合并意识不清者，立即给予直流电复律， 终止室速；（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后

4、直流电复律；（3）血流动力学稳定者先给予静脉抗心律失常药物，如效果不好 可择期麻醉后直流电复律。初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予 补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；（2）急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCI 手术流程”；（3）一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCI手 术流程”；（4）特发性室速患者进入“电生理检查+射频消融手术流程”；（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD植入指证的室速患者，进 入“ICD植入术手术流程”。（八）术前准备（电生理检查+射频消融术ICD植入术）1-2天

5、，所 需要的检查项目：心电图；24小时动态心电图；血常规+血型，尿、便常规；肝肾功能、血电解质、血糖；血气分析；凝血功能；心肌血清生化标记物；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；超声心动检查；胸片；根据患者具体情况可查：脑钠肽；血脂；心脏MRI。（九）选择用药：抗心律失常药物（包括静脉和口服）；抗血小板药物。（十）手术日为入院第3天（根据病情需要）：明确患者室速的基础疾病后，可选择电生理检查+射频消融术 或ICD植入术。麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD植入术需要诱发室颤者）;手术内置物：ICD植入术中需要“植入型心律转复除颤器”；术中用药：诱导麻醉药，局部麻醉药；术后恢复期间需要

6、检查项目：ECG； ICD植入术者出院前尚需完成胸片、Holter、起搏器程控。（十一）术后恢复37天（十二）出院标准（围绕一般情况及切口情况）：手术伤口愈合良好;生命体征平稳；植入的ICD工作正常。（十三）有无变异及原因分析：电生理检查发现不适于行射频消融术的严重室性心律失常，需 要药物治疗及择期行ICD植入术；消融术部分成功，另需药物治疗及ICD植入术以确保患者长期 的安全性；ICD植入患者需要口服抗心律失常药物预防发作，但药物剂量 尚未达到有效剂量就出现血压、心、率较大波动，需要延长时间 观察调整用药；需要口服抗心律失常药物预防发作的患者，因所需服用药物导 致心率降低而需行永久起搏器植入

7、以保证远期预后；其他情况，包括手术并发症等。二、持续性室性心动过速临床路径表单适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（1。10： I47.2）患者姓名：性别：年龄：病例号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日6-10天发病时间：年月日时分 达急诊时间：年月日时分1日期到达急诊（0 10分钟）到达急诊（0 30分钟）到达急诊（0 24小时）主要诊疗工作描记12导联心电图评价心电图病史询问检查生命体征，体格检查完成患者血流动力学评估依据患者生命体征向家属交代可能的风险、所需抢救 措施包括直流电转复及气 管插管动脉深静脉穿刺，并 获得家属的知情同意签字请上级医师会诊如患者因血流动力学不稳定，出

8、现 意识丧失，则不必等待会诊，由接 诊医师迅速给予直流电复律如果血流动力学尚稳定，未出现意 识丧失，可等待会诊后决定治疗措 施如患者出现休克症状但意识尚清 可以给予镇静药物后电复律向家属交代病情签署相关知情同意书评价病史及基础病，分析各项 化验结果再次向家属交代病情和治疗 措施，签署相关知情同意书准备收入相关病房AMI/一过性缺血采用“PCI流 程表“特发性室速采用“EPS+RFCA 流程表”需要植入ICD采用“ICD植入 术流程表”电解质紊乱、药物中毒等诱因 或无手术指征采用“药物治疗 流程”密切观察患者心律情况重点医嘱长期医嘱 吸氧心电、血压和血氧监测临时医嘱描记12导联心电图血清心肌标记

9、物测定血常规+电解质动脉血气分析凝血功能长期医嘱特级护理每小时测量记录生命体征卧床禁食水心电、血压和血氧监测临时医嘱麻醉机吸氧（如需直流电转复）静脉予麻醉药物（如需直流电复 律）直流电复律（按需）描记12导联心电图（转复后）静脉应用抗心律失常药（直流电转 复后按需或血流动力学稳定者首 选）长期医嘱特级护理卧床心电、血压和血氧监测吸氧临时医嘱口服/静脉抗心律失常药物针对异常化验指标进行复查主要护理工作协助患者或家属完成挂号、 交费等手续 取血、并建立静脉通道，记 录患者一般情况和用药特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变 化）特级护理 准确记录治疗过程（时间、病 情变化）病情 变异 记录口无口

10、有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者，非危重抢救的室速患者；如确诊为缺血性心脏疾病 引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。电生理检查+射频消融术（EPS + RFCA）流程表（附表2. EPS+RFCA适应征）日期住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作上级医师查房病因、危险分层、监 护强度、治疗效果评 估确定下一步治疗方案完成病历书写向家属交代可能的风 险，所需诊治方案， 并获得家属的知情同 意签字 确定患者是否需要进

11、行电生理检查+射频消融术完成术前准备继续调整抗心律失常药术后ECG术后伤口观察。术后给予抗生素EPS+RFCA术后患者有植 入ICD指证，转入“ICD植 入术流程”重 点 医 嘱长期医嘱II级护理心电、血压和血氧监测临时医嘱描记12导联心电图Holter （按需）心脏（MRI）（按需）抗心律失常药（按需）长期医嘱II级护理临时医嘱明 0局麻下行EPS+RFCA术区备皮术前给予抗生素静点术前晚可口服镇静药物继续调整抗心律失常药（按需）长期医嘱EPS+RFCA术后护理预防性应用抗生素2天卧床心电、血压监测吸氧临时医嘱继续调整抗心律失常药（按需）描记12导联心电图主要护理工作入院宣教病房设施及相关规

12、定介绍心理及生活护理心理及生活护理指导患者相关治疗和检查活动EPS+RFCA术中如穿刺动脉，术后加压包扎， 沙袋压迫8小时，平卧8-12 小时，24小时后解除包扎； 穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫4小时，平卧8-12 小时后可下地活动病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者，非危重抢救的室速患者；如确诊为缺血性 心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。日期住院第4天住院第5天主 要 诊 疗 工 作术后伤口观

13、察，换药等相关治疗术后预防性给予抗生素安排术后相关检查 确定行EPS+RFCA术的患者是否 可以出院重 点 医 嘱长期医嘱卧床心电、血压监测临时医嘱换药一次（EPS+RFCA术后24小时解除包扎局部听诊有无杂音，换 药）预防性抗生素继续使用抗心律失常药（按需）EPS+RFCA术后患者出院继续使用抗心律失常药（按需）主要护理工作配合医师伤口换药办理出院病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者，非危重抢救的室速患者；如确诊为缺血性 心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流

14、程或择期PCI流程。ICD植入术流程表1日期住院第1天住院第2天住院第3天（术日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房病因、危险分层、监护 强度、治疗效果评估确定下一步治疗方案完成病历书写向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并 获得家属的知情同意签 字 确定患者是否需要进行ICD植入术完成术前准备调整抗心律失常药 术后ECG术后伤口观察。术后预防性使用抗生素重 点 医 嘱长期医嘱II级护理心电、血压和血氧监测临时医嘱描记12导联心电图Holter （按需）心脏（MRI）（按需）抗心律失常药（按需）长期医嘱II级护理临时医嘱明日全麻下ICD植入术术区备皮术前禁食水术前给予抗生素静点术前晚可口服镇静

15、药物调整抗心律失常药长期医嘱全麻下ICD植入术后护理卧床心电、血压监测吸氧临时医嘱预防性使用抗生素调整抗心律失常药心电图主要护理工作入院宣教病房设施及相关规定介绍心理及生活护理心理及生活护理指导患者相关治疗和检查活动 行ICD植入术者，术后 局部加压包扎至次日 晨，卧床24小时病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者，非危重抢救的室速患者；如确诊为缺血性 心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。日期住院第4天住院第

16、5天住院第6-9天主 要 诊 疗 工 作术后伤口观察，换药等相 关治疗。术后给予抗生素安排术后相关检查术后给予抗生素 行ICD植入患者进行术后检查（包括X-ray胸片、Holter、术后ICD程控）住院第六天可评估ICD植 入术的患者是否可以出院术后检查评估向患者及家属交代出院后 注意事项，预约复诊时间将出院记录的副本交给患 者准备出院带药如果患者不能出院，在病程 记录中说明原因和继续治 疗的方案重 点 医 嘱长期医嘱卧床心电、血压监测临时医嘱换药一次（行ICD植入 者晨起解除加压包扎，局 部换药）继续调整抗心律失常药预防性抗生素心电图长期医嘱预防性抗生素（术后共用3天）临时医嘱调整抗心律失常

17、药X-ray胸片Holter术后ICD程控 ICD植入术的患者出院（或住院第九天拆线后出院）继续使用抗心律失常药住院第九天伤口拆线、换药主要护理工作配合医师伤口换药协助患者完成相关检查 办理出院（住院第六天出院 者，嘱患者第九天（术后第 7天）来院拆线）出院指导病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者，非危重抢救的室速患者；如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。附表1.持续性室速临床症状分类及处理方