无正压机械通气课件

1、无正压机械通气课件无正压机械通气课件内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理内容提纲无创通气的原理与临床意义无创正压机械通气（NPPV）无创正压通气无创正压机械通气（NPPV）无创正压通气NPPV概念呼吸回路：单回路吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼气回路：面罩呼气孔，呼气阀面部与面罩之间的空隙，口腔辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关NPPV概念呼吸回路：单回路无创与有创通气的比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不同点连接方式面罩气

2、管插管/切开密闭性漏气通气密闭通气无创与有创通气的比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不NPPV:无需气管插管减少VAP等并发症 避免和减少镇静药痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 间歇通气（易上易下）容易脱机无法提供有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平优点缺点NPPV:无需气管插管减少VAP等并发症 无法提供有效NPPV:漏气通气故意漏气与非意漏气漏气监测与漏气补偿漏气对通气的影响降低通气效果人-机同步性下降恶性循环NPPV:漏气通气故意漏气与非意漏气漏气分布故意漏气(intentional air leak)非故意漏气(unintenti

3、onal air leak)总漏气 (total air leak)呼气孔漏气分布故意漏气非故意漏气(unintentional ai无创呼吸机内部结构图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放阀高流低压供气系统无创呼吸机内部结构图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人压力无创呼吸机的漏气补偿(1)流速补偿00初始基线调整后基线漏气量增加无创呼吸机的漏气补偿(1)流速补偿00初始基线调整后基线漏气无创呼吸机的漏气补偿(2)基线下移根据潮气量差值调整基线吸气相呼气相基线上升吸气相呼气相=基线不变潮气量补偿无创呼吸机的漏气补偿(2)基线下移根据潮气量差值调整基线吸气NPPV在呼吸支

4、持中的地位无创通气有创通气非机械通气NPPV在呼吸支持中的地位无创通气有创通气非机械通气NPPV临床价值对机械通气时机的影响早期干预有创替代早期拔管缓解期辅助对机械通气地点的影响从ICU扩展至普通病房、社区及家庭其他辅助气管镜检查、插管前准备等上机不插管、拔管不撤机NPPV临床价值对机械通气时机的影响上机不插管、拔管不NPPV临床疗效即时效应改善通气和氧合缓解呼吸困难症状降低呼吸负荷缓解呼吸肌疲劳 远期指标降低气管插管需求率减少有创通气时间及并发症减少住ICU和住院时间降低病死率及住院费用即时效应改善通气和氧合改善呼吸困难症状降低呼吸负荷缓解呼吸肌疲劳长期指标增强活动耐力改善睡眠和生活质量 急

5、性呼衰慢性呼衰NPPV临床疗效即时效应即时效应急性呼衰慢性呼衰内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理内容提纲无创通气的原理与临床意义无正压机械通气课件无正压机械通气课件两种呼吸机性能比较有创呼吸机无创呼吸机流量控制系统比例电磁阀涡轮增压机流速调节精细粗略动力来源高压空氧混合气体涡轮增压机吸氧浓度调节精细粗略（Vision除外）送气特点高压力低流量高流量低压力漏气补偿无有密闭性需求高低同步触发性能好差模式与参数设置完备单一报警与监测系统完备单

6、一呼吸机管路双回路单回路加温湿化要求较高偏低两种呼吸机性能比较有创呼吸机无创呼吸机流量控制系统比例电磁阀大型与小型无创呼吸机比较大型无创呼吸机小型无创呼吸机流量控制系统涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节精确粗略最高供气压力40cmH2O20cmH2O供气流速较高偏低同步性较好稍差漏气补偿能力强大稍弱报警与监测系统相对完备几乎没有携带不便方便价格相对昂贵便宜大型与小型无创呼吸机比较大型无创呼吸机小型无创呼吸机流量控制医院对NPPV呼吸机的要求能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60L/min辅助/控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次/分敏感的流量触发脱管报警 短的压力上升时间可调节的压力

7、上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I/E比值（A/C模式）呼吸暂停报警内置电池可维持1小时以上控制面板有盖或锁定功能简易控制按钮基本要求高级要求BTS. Thorax 2002;57;192-211.医院对NPPV呼吸机的要求能够提供至少30cmH2O压力短的常配通气模式CPAPS/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV常配通气模式CPAP空气过滤器空气过滤器NPPV呼吸机配件:空气过滤装置 NPPV呼吸机配件:空气过滤装置 无正压机械通气课件面罩选择鼻罩口鼻罩全面罩头盔不同类型面罩选择鼻罩口鼻罩全面罩头盔不同类型不同材质不同材质关于面罩的研究Hess D

8、R, et al. Respir Care 2004;49(7):810829关于面罩的研究Hess DR, et al. Respir 面罩的选择的依据死腔量耐受性漏气量各种因素导致不同的通气效果面罩的选择的依据死腔量各种因素导致不同的通气效果死腔量面罩越大，死腔越大鼻 罩：110190ml口鼻罩：220500ml 面罩越大，呼吸肌做功死腔量面罩越大，死腔越大头盔与全面罩Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481头盔与全面罩Navalesi P, et al. Inten耐受性面罩大小面罩材质面罩设计接触部位头带种类使用方便性接触压力

9、耐受性面罩大小面罩大小选择面罩大小选择材质的改进材质的改进面罩设计的改进面罩设计的改进接触压力材质操作压迫部位接触压力材质常用面罩的比较优点不易误吸死腔量较小方便进食、交流缺点经口漏气口鼻咽干燥鼻腔阻力较高形成鼻窦炎优点经口漏气容易控制经口呼吸者，效果更好缺点死腔较大幽闭症容易误吸不便进食、说话呼吸机故障时容易窒息鼻罩口鼻罩Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829常用面罩的比较优点优点鼻罩口鼻罩Hess DR, et al安全性改进安全性改进选择方法选择性试用ARF患者推荐使用口鼻罩病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩BTS. Thorax，2002

10、，57:192211选择方法选择性试用BTS. Thorax，2002，57:1呼气装置呼气装置平台型呼气阀漏气量恒定平台型呼气阀漏气量恒定侧孔及静音呼气装置漏气量随压力的增大而增大侧孔及静音呼气装置漏气量随压力的增大而增大不同呼气装置漏气量的测定4 6 8 10 12 14 16 18 20不同呼气装置漏气量的测定4 6 8 10 1呼气装置应用原则侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用消毒简单不易变形平台阀膜片弹性易受损，压力水平较高时应用影响排气效果影响人机同步性开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用呼气装置应用原则侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用FiO2FiO2氧流量对氧浓度

11、的影响Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657FiO20.21+Flow0.04FiO2与Flow无对应刻度最高FiO250-60%氧流量对氧浓度的影响Thys F, et al. Eur R吸氧管位置对氧浓度的影响吸氧管位置对氧浓度的影响不同压力水平对氧浓度的影响不同压力水平对氧浓度的影响呼气阀位置对氧浓度的影响Schwartz AR, et al. Respir Care 2004;49(3):270275呼气阀位置对氧浓度的影响Schwartz AR, et al吸氧浓度的影响因素氧流量的大小吸氧管的位置压力支持水平漏气量大小呼气阀的位置H

12、ess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829吸氧浓度的影响因素氧流量的大小Hess DR, et al.测压管测定管路内压力始终置于管路上方，避免进水两节管路经过滤器连接防止水分入侵主机定期更换，否则影响压力传导测压管测定管路内压力NPPV温湿化湿化目的保护上气道加强痰液引流效果判断面罩处少量水滴出现目标温度：30-32NPPV温湿化湿化目的MR410MR410无正压机械通气课件无正压机械通气课件无正压机械通气课件床旁监测与护理床旁监测与护理无正压机械通气课件主动加温湿化器MR410 MR850主动加温湿化器MR410 MR85034 , 32mg/

13、L+ 3 31 , 32mg/LMR85034 , 32mg/L+ 3 31 , 32CO2重复呼吸面罩型机械通气单回路机械通气CO2重复呼吸面罩型机械通气改善重复呼吸的措施应用死腔小的面罩呼气口置于面罩上使用平台阀使用较高水平EPAP吸氧管位于面罩上将面罩上漏气孔打开Ferguson GT, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):11261135Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829改善重复呼吸的措施应用死腔小的面罩Ferguson GT, 面罩改进对通气效果的影响连接方法重复呼吸量(ml

14、)呼气末CO2(%)传统法83.132.97.21.7改进法0.10.43.01.0P值0.0010.001陈荣昌等.中华结核和呼吸杂志,2000,12,23：734-736面罩改进对通气效果的影响连接方法重复呼吸量(ml)呼气末CO内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离相关问题及处理内容提纲无创通气的原理与临床意义NPPV应用指征禁忌证病种选择应用时机NPPV应用指征禁忌证NPPV禁忌证心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难

15、面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻NPPV禁忌证心跳呼吸骤停NPPV相对禁忌证无法配合NPPV紧张、不合作或精神疾病严重酸中毒或低氧血症近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持NPPV相对禁忌证无法配合NPPVNPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南NPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDAAEC

16、OPD的病理生理改变呼吸负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加,呼气气流受限肺弹性回缩力降低动态肺过度充气（DPH）& 内源性呼气末正压（PEEPi）呼吸肌疲劳支气管-肺部感染加重病情AECOPD的病理生理改变呼吸负荷增加及呼吸动力降低NPPV在AECOPD患者中的作用改善通气和氧合减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳对抗内源性PEEP，改善吸气触发吸气时正压辅助PEEPi 10 cmH2OPEEPe 8 cmH2ONPPV在AECOPD患者中的作用改善通气和氧合PEEPi NPPV治疗AECOPD的适应证(一)轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)降低气管插管率、住院时间、院内病死率 Kramer

17、N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642.Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.NPPV治疗AECOPD的适应证(一)轻中度呼吸性酸中毒(7早期应用无创正压通气治疗AECOPD

18、的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究对照组及NPPV组病人入选时情况例数年龄 pH PaO2/FiO2PaCO2对照171708 7.350.06 25575 6512 NPPV1716910 7.340.06 25468 6613 P值-0.2810.120 0.931 0.330Chin Med J，2005，118(24):2034-40. 对照组及NPPV组病人入选时情况例数年龄 pH PaO2/FPaCO2在两组之间的比较Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. PaCO

19、2在两组之间的比较Chin Med J , 2005RR在两组之间的比较Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. RR在两组之间的比较Chin Med J , 2005, 1气管插管率Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. 气管插管率Chin Med J , 2005, 118(24NPPV治疗AECOPD的适应证（二）病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg）NPPV可缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重降低气管插管率NPPV治疗AECOPD的适应证（二）病情较轻（pH7.3NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPP

20、V治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV及IMV病人一般情况对比例数年龄 pH PaO2/FiO2PaCO2NPPV23738 7.200.05 16838 8516 IMV26718 7.200.05 17138 8714P值-0.250.91 0.49 0.38NPPV及IMV病人一般情况对比例数年龄 pH PaO2/F主要结果对比（NPPV vs IMV）NPPV失败率： 52%机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU时间 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21致死性并发症：5 vs 4 p=0.41存活率： 74% vs 54% p=0.43

21、主要结果对比（NPPV vs IMV）NPPV失败率： 5NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV及IMV病人一般情况对比例数年龄 pH PaO2PaCO2NPPV64696 7.18 439 10014 IMV64705 7.18 448 10013P值-0.510.91 0.37 0.06NPPV及IMV病人一般情况对比例数年龄 pH PaO2Pa主要结果对比（NPPV vs IMV）NPPV失败率： 40/64（62.5%）机械通气时间：108 d vs 123 d p=0.39住ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43并发

22、症： 26 vs 42 p=0.012病死率： 8% vs 17% p=0.14主要结果对比（NPPV vs IMV）NPPV失败率： 4NPPV治疗AECOPD的适应证(三)病情较重患者（pH7.25）可在严密观察下短时间（1-2 h）试用NPPV若1-2小时后血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气 NPPV治疗AECOPD的适应证(三)病情较重患者（pH7NPPV治疗AECOPD的适应证(四)对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV的死亡率高达50%拒绝有创正压通气患者：可试用NPPV治疗AECOPD的适应证(四)对于伴有严重

23、意识障碍的NPPV治疗稳定期COPD的适应证晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一PaCO255mmHgPaCO2为5054mmHg，吸氧2L/min时，SpO288%持续5min以上PaCO2为5054mmHg，1年时间内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2次以上 NPPV治疗稳定期COPD的适应证晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困NPPV在撤机过程中的应用拔管后即刻进行预防性应用拔管后出现呼衰时补救性应用NPPV辅助撤机NPPV在撤机过程中的应用拔管后即刻进行预防性应用拔管后即刻进行预防性应用研究对象拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计SBT成功后随机分为 NPPV组常规治疗组 Na

24、va S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170拔管后即刻进行预防性应用研究对象Nava S. Crit C研究结果研究者重新插管例数(%)P值ICU死亡例数(%)P值NPPV组对照组NPPV组对照组Navs S4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49 (18)0.001Ferrer M9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11

25、):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170研究结果研究者重新插管例数(%)P值ICU死亡例数(%)P值拔管后出现呼衰时补救性应用研究对象拔管后48h内出现呼衰的221例患者随机分组NPPV组和标准治疗研究结果结果两组插管率无差异 （48% vs 48%）ICU内死亡率 （25% vs 14%，p=0.048）发生呼衰至插管的时间（12h vs 2.5h，p=0.02）Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60 拔管后出现呼衰时补救性应用研究对象Esteb

26、an A, et正确选择应用时机合并再插高危因素高龄APACHE II较高高碳酸血症充血性心衰气道分泌物较多且咳嗽无力不止一次撤机试验失败存在一个以上合并症上气道阻塞出现呼衰时补救性应用NPPV效果较差延误插管时机增加死亡率拔管后即刻进行预防性应用正确选择应用时机合并再插高危因素出现呼衰时补救性应用拔管后即NPPV辅助AECOPD撤机有创无创序贯通气的概念正 压 通 气有创正压通气无创正压通气早期拔管NPPV辅助AECOPD撤机有创无创序贯通气的概念正 压 有创-无创序贯机械通气的临床价值 缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生 AECOPD行有创通气患者困难撤机的比例达35-67有创人工

27、气道留置时间的延长导致VAP的发生提供正压通气支持，避免再插管有创-无创序贯机械通气的临床价值 缩短留置气管内导管的时间,PIC“肺部感染控制窗（PIC Window)”概念出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳VAP原发感染PIC“肺部感染控制窗（PIC Window)”概念出现“P肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C 对支气管-肺部感染明显的AECOPD患者,以PIC

28、窗的出现作为切换点行序贯通气更符合AECOPD的治疗规律肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数HAP例数达再插管标准例数序贯通气组476.44.413.37.6334常规通气组4311.36.211.36.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159组别院内死亡例数住ICU天数住院天数住院费用（元）序贯通气组112823104178521116常规通气组7161125155213039634P值0.0190.0470.4050.125序贯通气组和常规通气组疗效对比组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发

29、生例数HAP例数达心源性肺水肿呼衰发生机制换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调，弥散氧耗增加通气功能障碍肺顺应性下降呼吸肌氧供下降心源性肺水肿呼衰发生机制换气功能障碍发生呼衰的种类轻度心源性肺水肿I型呼吸衰竭重度心源性肺水肿II型呼吸衰竭发生呼衰的种类轻度心源性肺水肿NPPV对呼吸系统的影响改善换气提高FiO2PEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡V/Q改善,弥散能力改善通气肺顺应性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功减少氧耗NPPV对呼吸系统的影响改善换气前负荷降低静脉回流障碍肺血管阻力增加后负荷降低胸腔压增加左室舒张末半径降低体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降）心肌收缩力改善心脏工作环境改

30、善（氧合及通气改善）NPPV对循环系统的影响前负荷降低NPPV对循环系统的影响NPPV改善呼吸窘迫症状NAVA S. Am J Respir Crit Care Med,2003,168:14321437NPPV改善呼吸窘迫症状NAVA S. Am J RespiNPPV降低病死率Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 NPPV降低病死率Masip J. JAMA,2005,29NPPV降低气管插管率Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 NPPV降低气管插管率Masip J. JAMA,2005,CPAP和S/T比较插管率Agarw

31、al R. Postgrad Med J,2005,81:637-43CPAP和S/T比较插管率Agarwal R. PostgCPAP和S/T比较病死率Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43CPAP和S/T比较病死率Agarwal R. PostgNPPV治疗急性心源性肺水肿CPAP与S/T疗效相当首选CPAP不存在人机同步问题，耐受性好备选S/TCPAP治疗失败PaCO245mmHg，呼吸困难不缓解NPPV治疗急性心源性肺水肿CPAP与S/T疗效相当免疫抑制疾病的特点免疫功能低下恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等易并发严重肺部感染，诱发急性呼吸衰竭

32、病原体复杂，难以控制，病死率高Bach PB. Blood, 2001, 98:3234-3240免疫抑制疾病的特点免疫功能低下Bach PB. Blood,免疫抑制患者有创通气的存活率免疫抑制患者有创通气的存活率有创通气病死率高迄今仅有的两项RCT研究显示一旦发生VAP，ICU病死率将高达100% Hillbert G. Clin Pulm Med 2004;11: 175182有创通气病死率高迄今仅有的两项RCT研究显示 Hillber什么是VAP呼吸机相关肺炎？ 还是人工气道相关肺炎？ Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130:1027-1028什么是VAP呼吸

33、机相关肺炎？Kramer B. Ann InNPPV优势.没有任何人工气道相关并发症. 避免气管插管 减少VAP 降低病死率NPPV优势. 避免气管插管 减少VAP NPPV对治疗效果的改善Antonelli M. JAMA, 2000,283:235-241NPPV对治疗效果的改善Antonelli M. JAMA,NPPV对治疗效果的改善Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7NPPV对治疗效果的改善Hilbert G. N Engl NPPV应用时机无创正压通气（NPPV）避免气管插管的一线治疗辅助气管镜检查辅助插管、早期拔管 有创正压通气（IPPV）

34、NPPV失败时必不可少的补救手段保障高危患者气管镜检查的安全NPPV应用时机无创正压通气（NPPV）NPPV应用原则 审视地对待“禁忌证”选择成功经验较多的病种短时间试用（1-2小时）密切监测准备好“无创有创”NPPV应用原则 审视地对待“禁忌证”NPPV失败的预测指标漏气明显APACHE II29GCS11人机不同步耐受性差PH7.25RR35次/分ALI/ARDSSAPS II35代酸1h后PaO2/FiO2 146肺炎严重低氧休克COPD低氧性呼吸衰竭Hill NS. Crit Care Med，2007；35:24022407NPPV失败的预测指标漏气明显ALI/ARDSCOPD低氧性

35、NPPV成功的可能性较大神志清楚、依从性好气道保护能力较强整体病情较轻NPPV短期内（1-2小时）的治疗反应较好 NPPV成功的可能性较大神志清楚、依从性好内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征与禁忌证无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离相关问题及处理内容提纲无创通气的原理与临床意义仪器准备呼吸机维护，保证安全备用滤网的清洗，更换仪器安装呼吸机、管路、呼气阀、测压管吸氧管、湿化器、面罩、头带开机自检仪器准备呼吸机维护，保证安全备用患者教育接受无创通气的作用和必要性经鼻深慢呼吸可能会出现的各

36、种感觉，消除恐惧感行无创通气后可能出现的问题及相应措施尽可能长时间行无创通气提醒咳痰允许饮水、进食、必要的交流教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会家属如何监测通气效果患者教育接受无创通气的作用和必要性适应性连接患者体位 半卧位，让患者胸廓舒展三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气适应性连接患者体位无正压机械通气课件模式选择CPAP自主呼吸能力较好型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相对较差型呼吸衰竭模式选择CPAP参数调节EPAP:4cmH2O逐渐上调保证患者有效触发(COPD)FiO2与EPAP配合,保证SpO2

37、92%-95%以上(ARDS)保证SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐渐上调使VT维持在8-10ml/kg，RR30次/分PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)5-10min逐步上调至目标水平参数调节EPAP:4cmH2O逐渐上调5-10min逐步上调其他参数Trise:IPAP上升时间Tinsp:控制通气时,吸气时间F:控制通气频率其他参数Trise:IPAP上升时间床旁监测内容一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气分析SpO2

38、、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥鼻面部皮肤压伤、排痰障碍耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等床旁监测内容一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率床旁监测重点鼻面罩与面颊接触部位是否漏气人-机同步性判断患者吸气触发时呼吸机能否立即送气吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求呼气时呼吸机能否及时切换 通气效果及时监测、交流与调整床旁监测重点鼻面罩与面颊接触部位是否漏气NPPV成功的表现感觉面罩呼吸比较舒适呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少较明显的胸廓起伏呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善NPPV成功的表现感觉面罩呼吸比较舒适NPPV失败的表现病情明显

39、恶化，呼吸困难和血气无明显改善出现新的症状或并发症气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化NPPV失败的表现病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善NPPV撤离无统一标准撤离策略逐渐降低呼吸支持力度逐渐延长脱机时间撤离方法储氧面罩、Venturi面罩或鼻导管替代NPPV撤离无统一标准内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理内容提纲无创通气的原理与临床意义NPPV常见问题及处理 人机协调性不良反应 NPPV常见问题及处理 人机协调性人机协调性的改善加强患者教育加强人机同步性选择合适的连接方式规范操作规程严密监测