新生儿黄疸教学查房

1、新生儿黄疸教学查房 濮阳市油田总医院儿科 第1页 今天我们安排是1例新生儿黄疸教学查房，目标是让大家对新生儿黄疸诊疗、判别诊疗、怎样治疗有一个系统认识，重点培养大家对新生儿黄疸诊疗思维能力。教学查房目第2页第一阶段规培生汇报病例（示教室）第二阶段查对病史及体格检验（床旁）第三阶段修改规培生病历（示教室）总结临床特点（示教室）病例分析讨论（示教室）第3页怎样汇报病例？临床资料病史采集、体格检验、必要试验室和其它检验以及诊疗操作、治疗经过、临床转归等第一阶段：示教室规培生汇报病历第4页第二阶段：病房老师查对病史，补充问诊规培生体格检验，老师规范手法第5页第二阶段：病房查对病史，补充问诊规培生体格检

2、验，老师规范 问诊关键：主诉标准：规范次序 规范内容 规范手法作好全身体格检验第6页第三阶段：示教室 修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论 符合版病历书写基本规范详解1 .患者基本情况, 2 .主诉及简明扼要现病史 3.阳性体格检验 4 .试验室检验 标准：指南与教材为基础 增加实用性新进展第7页1.此住院医师书写病历存在什么问题？ 新生儿黄疸特点？2.有意义阴性判别诊疗？ 母亲妊娠情况，患儿年纪，发病时间，父母血型3.个人史描述： 病例汇报第8页主要病史特征1.个人史：足月，剖宫产，出生时无产伤及窒息史 2.临床表现： 生后2天出现皮肤黏膜黄染。问诊思绪培养第9页 患儿，女，5天 主诉：发

3、觉皮肤黄染3天，加重1天。 体格检验：T：36.5 P：140次/分 R：46次/分 W：3.3Kg 足月儿貌，反应可，全身皮肤中度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常。腹软。肌张力可，新生儿反射引出。 查体方面书写存在什么问题？病例汇报第10页全身皮肤中度黄染主要阳性发觉第11页 入院后经皮测胆红素246umol/L。 病例汇报辅助检验：第12页还需完善什么检验？辅助检验分析第13页第三阶段：示教室 修改规培生病历总结临床特点病例分析讨论 符合版病历书写基本规范详解1 患者基本情况 2 主诉及简明扼要现病史 3 阳性体格检验 4 试验室检验 标准：指南与教材为基础 增加实用性新

4、进展第14页1.患儿，女，5天2 主诉：发觉皮肤黄染3天，加重1天。3.查体：足月儿貌，反应可，全身皮肤中度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常。腹软。肌张力可，新生儿反射引出。4.经皮测胆红素246umol/L。病例小结第15页诊疗1.新生儿高胆红素血症第16页病例讨论目录新生儿高胆红素血症概述新生儿高胆红素血症诊疗新生儿高胆红素血症治疗第17页新生儿血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见黄疸；50%60%足月儿和80%早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引发胆红素脑病。第18页新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿 早产儿足月儿 早产儿出现时间23天 35

5、天生后二十四小时内（早）高峰时间45天 57天消退时间57天 79天黄疸退而复现连续时间2周 4周2周 4周（长）血清胆红素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）普通情况良好对应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）第19页病理性黄疸分类胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功效低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是各种原因所致 第20页胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红

6、细胞压积65%母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等 血管外溶血较大头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其它部位出血 同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等 第21页胆红素生成过多 感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引发败血症多见 肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素吸收母乳性黄疸 母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸显著减轻或消退，可能与母乳中-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成第22页肝脏摄取和/或结合胆红素功效低下 缺氧窒息和心力衰竭等UDPGT活性受

7、抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) 型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，极难存活 型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红素功效障碍黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好第23页胆汁排泄障碍 新生儿肝炎多由病毒引发宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见;先天性代谢缺点病1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克病、戈谢病）等有肝

8、细胞损害;Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致; 第24页胆汁排泄障碍 胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸常见原因;胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，见于严重新生儿溶血病;肝和胆道肿瘤压迫胆管造成阻塞; 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功效受损，也可伴有未结合胆红素增高 第25页怎么诊疗？第26页问询病史体格检验试验室检验新生儿黄疸试验室检验步骤组织和影像学检验第27页问询病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其

9、黄疸出现时间时 间可能情况二十四小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染23天生理性黄疸 45天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸连续加深 母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症第28页体格检验观察黄疸分布情况，预计黄疸程度黄疸部位 血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）第29页黄染色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主黄疸;夹有暗绿色 有结合胆红素升高。确定有没有贫血、出血点、

10、肝脾大及神经系统症状。 第30页试验室检验普通试验室检验血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性试验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检验诊疗新生儿溶血病主要依据肝功效检验 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原第31页组织和影像学检验影像学检验B 超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检验第32页新生儿黄疸并发症第33页新生儿黄疸并发症-胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引发胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:病理表现发生机制临床分期影像学改变 第34页病理表现整个中枢神经系统都有胆红素浸润，不一

11、样部位病变轻重不一，脑基底核等处最显著病变部位选择性可能与神经细胞酶系统成熟度相关UCB对脑细胞毒性作用，以对生理上最活跃神经细胞影响最大镜下病理改变以神经元细胞线粒体肿胀和苍白显著UCB影响细胞线粒体氧化作用，使能量产生受抑第35页发生机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;血-脑屏障功效状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能经过血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等原因影响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;胆红素细胞毒性神经元易感性第36页

12、临床分期多于生后47天出现症状 分期表 现连续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12二十四小时痉挛期抽搐、角弓反张和发烧轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数降低，角弓反张逐步消失，肌张力逐步恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症第37页新生儿黄疸治疗？第38页光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效方法原理设备和方法指征副作用药品治疗 换血疗法（见新生儿溶血病）其它治疗预防低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等第39页光疗原理UCB 在光作用下，转变成水

13、溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm蓝光和波长510530nm绿光效果很好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮浅薄层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;第40页设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超出3天为宜。第41页指征血清总胆红素 普通患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl)新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应依据不一样胎龄、出生体重、日龄胆红素值而定第42页副作用可出现发烧、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超出二十四小时可引发核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停顿光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂 。第43页药品治疗