病历记录模板要点计划

1、精选文档精选文档PAGEPAGE18精选文档PAGE昆明脑科医院五病区住院号：1500004入院记录姓名：出生地：性别：职业：年纪：住院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈说者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：喝酒抽烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否定其家族内有遗传病、传患病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲身陈说，自己保证所供给信息、真切、正确。病史供给者：体格检查P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。浑身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点

2、，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发散布正常。全身浅表淋奉承未涉及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发散布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。视力正1昆明脑科医院五病区住院号：1500004常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，两侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵挡，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋

3、软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左边第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及显然病理性杂音。桡动脉搏动节律齐整，无奇脉，无异样血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁娇贵，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未涉及，腹部无显然包块，两侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理曲折存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右

4、边弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科状况。神经系统见专科检查。专科查体:额纹无增深、变浅。两侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏捷，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。两侧腹壁反射正常。两侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，两侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。，两侧把宾斯基真必然搞不好关系就很协助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断：医师署名：年代日2昆明脑科医院五病区住院

5、号：1500004初次病程记录2015-02-038:50病例特色1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异样6年。2、该患儿为足月安产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然临盆，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫形术”病情有显然改良，后家长未予痊愈治疗，到现在未再诊治，现患儿双上肢精良活动功能稍差，双下肢活动功能阻拦，智力稍差，吐字不清.、两侧踝关节后方，两侧腹股沟见迂腐性术口疤痕，愈合优秀。双上肢无显然畸形，精良活动功能稍差。双髋、双膝关节无显然畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但

6、姿势异样。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常，两侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。两侧霍夫曼氏征未引出，两侧巴宾斯基征阳性，两侧克尼格征阳性。初步诊断：小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据：1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异样6年。2、查体：两侧踝关节后方，两侧腹股沟见迂腐性术口疤痕，愈合优秀。双上肢无显然畸形，精良活动功能稍差。双髋、双膝关节无显然畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异样。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40

7、度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常。两侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，两侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。两侧霍夫曼氏征未引出，两侧巴宾斯基征阳性，两侧克尼格征阳性。鉴识诊断：、精神运动发育落伍：婴儿时期肌张力低下，运动发育落伍，但随年纪增加，患儿无肌肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延缓，患儿对四周的人或事物表现淡然，不关怀。3昆明脑科医院五病区住院号：15000042、脊肌萎缩症：脊髓运动神经元变性惹起，婴儿生后6个月内发病，表现四肢无力，肌萎缩、肌张力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2岁内死亡。、进行性肌营养不良症：先本性肌营养不良，患儿出生后即进行性肌无力，

8、关节挛缩、腱反射减弱和消逝智力低下及肌病容颜，血清cpk增高，肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病，表现运动发育缓慢，肌张力和肌力低下，并进行性加重。Gower症阳性、25%归并智力低下，并有肌源性肌萎缩，病程初期Cpk显然增高。、婴儿瘫后遗症：此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞惹起的运动阻拦，主要有发热病史，出现软瘫，感觉无阻拦，能够除去。、脑肿瘤：多有颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，眼底视盘水肿、视力减退。脑室造影、CT、MRI、扫描可显示病变部位和范围，能够除去。、脑积水：为进行性病变，头大不能够比率，囟门扩大，颅缝增宽，伴有颅内压增高征象

9、。智力发育缓慢。X线及CT、MRI扫描可鉴识。诊断计划1、二级护理。2、普食。3、达成有关协助检查。4、择期手术治疗。医师署名：2014-11-0810:00李xx副主任医师查房记录李xx副主任今天查房咨询病情基本同前。查体：（阳性体征），介绍治疗状况，当前存在的问题，问题分析，治疗计划改变，下一步治疗。医师署名：2014-11-0908:30平时病程记录内容包含1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便状况。病情变化、症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化原由，有无并发症及其发生的可能原由。对原诊断的改正或新诊断确实定记录其诊断依据。3.协助检查结果分析4.采纳的诊断

10、举措及见效。医师查房、会诊建议。医师署名：4昆明脑科医院五病区住院号09-1809:10术前小结简要病情：患者成X、女、岁。主因“主诉”住院。住院时扶行，剪刀步态，抱入病室。双眼斜视，脊柱生理曲折存在，两侧尖足畸形，右踝关节背伸-15度、跖屈40度。左踝关节背伸-20度、跖屈40度。肌张力、肌力状况详见（小儿脑瘫专科病历副页）。内收肌角40度。浑身深、浅感觉正常。两侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，两侧膝腱反射、踝反射亢进，踝阵挛阳性。两侧霍夫曼氏征阴性，两侧巴宾斯基征阳性。术前诊断：手术指征：患儿双下肢外展困难，两侧尖足。一般状况优秀，心肺功能无异样，各项常例检查

11、无显然异样，无手术禁忌。手术方式：双下肢肌力均衡调理术麻醉方式：全麻注意事项：术前抗菌素皮试，术前30分钟静滴抗菌素，备石膏绷带、外展杆。术中注意无菌操作、柔和操作、严格止血，已向患儿家长交代病情，讲明手术的必需性细风险，患儿家长同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签订手术知情同意书。手术定于2014年09月19日13:00进行。手术者xx医师已查察患者，患者一般状况优秀，无咽痛，无咳嗽、咳痰。依据病史、体格检查及协助检查状况可明确诊断，无手术禁忌，准备手术。医师署名：5昆明脑科医院五病区住院号：1500004手术记录姓名：性别：科室：病房：床号：病历号：手术日期：手术时间：术前诊断：术中诊

12、断：手术名称：麻醉方法：手术指导者：手术者：一助：二助：手术经过、术中发现的状况及办理：患者仰卧于术署名：6昆明脑科医院五病区住院号03-1313:30术后初次病程记录患者术前诊断为，今天8:30在静脉全麻下手术，术中见两侧内收肌，股四头肌，小腿三头肌肌张力增高至3级。术中诊断：。术中“Z”字延伸两侧跟腱，切断长收肌。两侧长腿石膏托外固定。术中出血约10毫升，未输血，输液500毫升。回病房时血压100/75mmhg。术后连续补液1000毫升。注意腹股沟切口引流状况，察看血压，脉搏及呼吸状况，已将手术状况见告患者家属。7昆明脑科医院五病区住院号：1500004出院记录姓

13、名：住院日期：2014-性别：出院日期：2014-年纪：4住院天数：11住院状况：住院诊断：1.2.诊断经过：住院予以圆满常例检查，并指导功能训练，同时予以中医手法按摩治疗。经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。出院诊断：1.2.出院状况：患者一般状况优秀，无发生。查体：T：，P：58次/分，R：18次/分，BP:110/80mmHg。双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），颈软无抵挡、强直。四肢肌力、肌张力适中，两侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。出院医嘱：1.2.3.4.王XX8昆明脑科医院五病区住院号：1500004手术知情同意书一姓名：性别：年纪：岁科室：外科病历号：般工作单位（地点）：科室：

14、五病区病历号：1500004一姓名：罗贤性别：男年纪：26项联系人：地点：同上电话：般地点：目联系人：地点：同上电话：项目术前诊断：小儿脑性瘫痪痉挛型双下肢瘫手术名称：双下肢肌力均衡调理术麻醉方式：硬膜外拟手术日期：年代日手术医师：可能发生的手术不测与并发症：麻醉不测，出现呼吸心跳骤停，经踊跃急救无效死亡。医2.术中、术后恶心呕吐，误吸致使上呼吸道感染，吸入性肺炎，甚至窒息。方3.术中副损害，伤及血管、神经、肌腱等。术中、术后并发水电解质纷乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管意告外等，严重者造成生命危险。术后患肢石膏托外固定，并发骨筋膜室综合症，皮肤压疮、坏知死、感染，石膏断裂等。术后切口味染，缓期愈

15、合，不愈合，甚至脓肿形成，需二次手术办理。此次手术只为改正双下肢外展不良、屈膝、尖足畸形。术后需配合痊愈治疗。术后患者卧床时间长，可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症，严重者危及生命。医学为不圆满科学，不除出门现其余不能够预示不测状况。经过医师的详尽见告，我已充分认识并愿意肩负手术可能面对的上医述风险，我同意医院为我实行手术。患者署名：年代日患患者家属署名（关系）年代日双经过充分认识手的有关状况，我决定拒绝手术，而且愿意肩负因不实行手术而面对的健康风险可能面对的上述风险。方患者署名：年代日签患者家属署名（关系）年代日字医师署名：9昆明脑科医院五病区知情住院号

16、：1500004治疗前诊断：隐源性癫痫部发散生治疗名称：头部、体部微创治疗治疗麻醉方式：静脉全麻拟治疗日期：2015年04月25日治疗医师：夏卫同意可能发生的不测与并发症：书医1.麻醉不测，过敏性休克，出现呼吸心跳骤停，经踊跃急救无效死亡。方2.治疗中、治疗后恶心呕吐，误吸致使上呼吸道感染，吸入性肺炎，甚至窒息。告3.治疗中副损害，伤及重要脏器、血管、神经、肌腱等。4.治疗中、治疗后并发水电解质纷乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管知不测等。5.治疗后创口味染，缓期愈合，不愈合，甚至脓肿形成。6.此次治疗只调理中枢神经功能。治疗后需配合规范、系统的药物治疗。7.医学为不圆满科学，不除出门现其余不能够预

17、示不测状况。经过医师的详尽见告，我已充分认识并愿意肩负治疗可能面对的上医述风险，我同意医院为我实行治疗。患者署名：年代日患患者家属署名（关系）年代日双经过充分认识治疗的有关状况，我决定拒绝治疗，而且愿意肩负因不实行治疗而面对的健康风险可能面对的上述风险。方患者署名：年代日签患者家属署名（关系）年代日字医师署名：夏卫10昆明脑科医院五病区住院号：1500004微一姓名：性别：年纪：岁科室：外科病历号：创治般工作单位（地点）：疗项联系人：地点：同上电话：知情目同治疗前诊断：小儿脑性瘫痪意书治疗名称：四肢神经触激治疗麻醉方式：全麻拟治疗日期：年代日治疗医师：可能发生的不测与并发症：1.麻醉不测，出现呼吸心跳骤停，经踊跃急救无效死亡。医2.治疗中、治疗后出现恶心呕吐，误吸，致使上呼吸道感染，吸入性肺炎，并发一过性咽喉肌瘫痪，致使吞咽困难，呼吸困难，营养方不良甚至窒息等。3.治疗中副损害，伤及血管、神经、肌腱等，局部出血、感染。告4.治疗中、治疗后并发水电解质纷乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管不测等，严重者造成生命危险。知5.治疗区一过性酸胀不适，局部麻痹感、悲伤，肌张力降落，肌力降落，浑身乏力，“流感”症状。