医疗质量安全管理18项核心制度

1、 解读医疗疗核心制制度现状： 医务人员员、医务务管理者者不熟知知医疗核核心制度度。医疗核心心制度执执行不力力。执行医疗疗核心制制度的现现实意义义 ：规范诊疗疗行为，发挥团团队合作作精神提高医疗疗质量，保障医医疗安全全医务人员员自律维维权的体体现医疗核心心制度的的要点解解读核 心 制 度度(1) 首诊医医师负责责制度(2) 三级医医师查房房制度(3) 疑难病病例讨论论制度(4) 会诊制制度(5) 急危重重患者抢抢救制度度(6) 手术分分级分类类管理制制度(7) 术前讨讨论制度度(8) 死亡病病例讨论论制度(9) 查对制制度(10) 病历历管理制制度 (11) 医生生值班与与交接班班制度 (12)

2、 分级级护理制制度 (13) 新技术术和新项项目准入入制度 (14) 危急值值报告制制度 (15) 抗菌药药物分级级管理制制度 (16) 手术安安全核查查制度 (17) 临床用用血审核核制度 (18) 信息安安全管理理制度巧记188项核 心 制制 度有个病人人来了（1.首首诊负责责制） 有点重重，请上上级一起起看（22.三级级查房制制度） 上级也也觉得重重，请其其他科一一起看（3.会会诊制度度） 大大家都觉觉得很重重，是个个疑难病病人（44.疑难难危重病病历讨论论制度） 大家家讨论了了一下，要抢救救啊（55.急危危重病人人抢救制制度） 要手术术啊，谁谁做（66.手术术分级管管理制度度） 怎怎么

3、做（7.术术前讨论论制度） 这个个手术是是新开展展的手术术，打个个电话报报告给医医务科（8.新新技术、新项目目准入制制度） 常规备备血（99.临床床用血审审核制度度） 术术前要用用抗生素素吧，用用什么抗抗生素（10.抗菌药药物分级级管理制制度） 护士美美眉来打打针（111.查查对制度度） 送到手手术室，麻醉师师叫护士士美眉查查对一下下做什么么手术（12.手术安安全核查查制度） 楼下下护士打打电话来来了，你你这个病病人，几几级护理理啊？（13.分级护护理制度度）化验验室帅锅锅又打电电话来了了危急值值啊！（14.危急值值报告制制度） 可惜这这个病人人呼吸、心跳停停了，赶赶快心肺肺复苏啊啊！遗憾憾的

4、是病病人还是是挂了（15.死亡病病历讨论论制度） 这个个时候天天亮了，交班了了（166.值班班和交接接班制度度） 交交完班还还得写病病历（117.病病历书写写规范和和管理制制度） 看看病病历是否否保存了了（188.信息息安全管管理制度度） 首诊医师师负责制制度、为了了提高医医疗服务务质量 改进服服务态度度，确保保病员的的生命安安全，必必须认真真执行 首诊负负责制度度。、 首诊负负责制度度是指凡凡到我院院挂号的的病员，首诊的的科室和和医师对对病员的的检查、 诊断断、治疗疗和抢救救均应承承担责任任的制度度。 、对对门诊挂挂号的病病员 首首诊医师师必须详详细询问问病史、体格检检查、 必要的的辅助检检

5、查和处处理，应应认真地地进行门门诊病历历记录，经检诊诊后，如如属本科科疾病，首诊医医师应负负责处理理。如诊诊断处理理困难，应及时时请上级级医师会会诊 ；如不属属本科疾疾病或者者同时存存在其他他专科疾疾病时，则应及及时请求求会诊， 除参参加会诊诊的专科科同意转转科外 ，首诊诊医生应应对病员员进行处处理。、首诊诊医师下下班前，应将病病员移交交接班医医师。交交班时，首诊医医师必须须将病员员面对面面地交班班交待清清楚， 做好记记录后方方能离去去。、 对对未脱险险 急、 危、 重病病员 ，首诊医医师应采采取有效效的抢救救措施 。如不不属本科科疾病 ，应一一面抢救救一面请请他科医医师会诊诊。 被被邀请的的

6、医师， 应立立即赶到到现场， 按首首诊医师师的责任任进行抢抢救。、经检检诊或抢抢救后， 需要要住院治治疗的病病员，首首诊医师师应负责责向病房房联系， 病房房不得拒拒绝收治治。如收收治有困困难时 ，病房房应加床床收治 ；病房房不能加加床或我我院无条条件收治治时， 应向医医务部或或院总值值班人员员汇报 ，由医医务部或或院总值值班人员员向他院院取得联联系后 ，方能能转院。、 凡凡决定收收入院或或转院治治疗的急急危重病病员，首首诊医师师应根据据病情 ，负责责决定是是否护送送 。凡凡需护送送者 ，由首诊诊医师送送入病房房 ，或或送至他他院。三级查房房制度、科主主任、 主任医医师查房房，每周周 次。应由主

7、主治医师师、 住住院医师师、 护护士长和和有关人人员参加加 ，内内容包括括：审查查和决定定急、 重、 疑难患患者的诊诊断及治治疗计划划 ，抽抽查医嘱嘱、 病病案、 护理质质量，并并听取各各级医师师、 护护士对诊诊疗护理理工作的的意见，进行必必要的示示教工作作，对所所查病人人， 应应亲自询询问诊疗疗情况和和病情变变化 ，了解生生活和一一般状况况 ，并并全面查查体。、主治治医师查查房，每每日一次次。应有有住院医医师参加加 。内内容包括括: 系系统了解解主管住住院患者者的病情情变化 ，系统统进行全全面物理理检查、检查医医嘱执行行情况及及治疗效效果 。对新入入院的、 重症症、 未未明确诊诊断、 治疗效

8、效果不好好的患者者，进行行重点检检查讨论论，确定定新方案案 ，决决定出院院、 转转科、 会诊。 检查查所管住住院医师师的病历历， 对对不符合合病历书书写要求求的， 都要一一一予以以纠正， 听取取患者对对医护人人员的意意见。、 住住院医师师查房，每日上上午、 下午至至少各一一次。系系统巡视视 、检检查所管管患者的的全面情情况 ，对危重重患者要要随时视视察处理理 ，及及时报告告上级医医师 。对新入入院、 手术后后、 疑疑难、 待诊断断的患者者都要重重点巡视视 。根根据各项项检查结结果进行行分析 提出进进一步检检查、 治疗意意见 。检查当当天医嘱嘱执行情情况 ，必要时时给予临临时医嘱嘱 ，妥妥善安排

9、排患者的的膳食 ，主动动征求患患者对医医疗、 护理、 生活活安排等等方面的的意见。 、业业务查房房: 由由业务副副院长率率领 医医务部、护理部部及有关关科室负负责人参参加 ，每周一一次 。查房内内容包括括：医护护质量、 医疗疗制度、 病区区管理等等， 查查房结束束后由医医务部记记录质量量、 存存在问题题及解决决措施 ，并督督促、 检查落落实情况况。、护理理查房: 由病病房护士士长组织织护理人人员每周周进行一一次护理理查房 。主要要检查护护理质量量 ，研研究、 解决疑疑难问题题 ，结结合实际际教学。、行政政查房: 由院院长率领领，由院院长办公公室召集集有关科科室负责责人参加加 ，每每月一次次。内

10、容容包括: 行政政管理、 医疗疗质量、 医疗疗安全、 病房房管理、 医院院秩序、 爱国国卫生等等。查房房结束后后 ，由由院办公公室详细细记录工工作质量量、 存存在问题题及解决决措施， 并督督促、 检查落落实情况况。、教学学查房: 对实实习进修修医师、 护士士进行以以教学为为目的的的查房。 结合合临床病病例进行行讨论、示教和和讲课， 每周周 次。 由总总住院医医师安排排。每次次查房后后，应及及时详细细将查房房情况、 病人人的生命命体征和和主要阳阳性体征征及其变变化 ，以及有有鉴别诊诊断意义义的阴性性体征和和分析、及下步步处理意意见 ，记录于于病程记记录之内内。疑难病例例讨论制制度、凡遇遇疑难病病

11、例、 入院三三天内未未明确诊诊断、治治疗效果果不佳、 病情情严重等等均应组组织会诊诊讨论。、会诊诊由科主主任或主主任医师师 ( 副主任任医师)主持 ，召集集有关人人员参加加， 认认真进行行讨论 ，尽早早明确诊诊断， 提出治治疗方案案。、主管管医师须须事先做做好准备备 ，将将有关材材料整理理完善 ，写出出病历摘摘要， 做好发发言准备备。、主管管医师应应作好书书面记录录 ，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。 记录录内容包包括:讨讨论日期期、 主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、 参参加人员员发言、 讨论论意见等等 ，确确定性或或结论性性意见，记录于于

12、病程记记录中。死亡病例例讨论制制度1、 凡凡住院死死亡病例例 ，必必须在死死亡后 周内内进行讨讨论 ，特殊病病例应及及时组织织讨论。、讨论论由科主主任或具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师主持， 医、 护及及有关人人员参加加 ( 主管医医师、 上级医医师必须须参加) ，如如遇疑难难问题 ，可请请医务部部派人参参加。、主要要讨论内内容:() 诊断是是否正确确、 有有无延误误诊断或或漏诊() 检查及及治疗是是否及时时和适当当() 死亡原原因或性性质() 从中应应吸取的的经验教教训和今今后工作作中应注注意的问问题() 总结意意见、 主主管医师师做好讨讨论记录录。 内内容包括括

13、：讨论论日期、 主持持人及参参加人员员姓名、 专业业技术职职务、具具体讨论论意见及及主持人人小结意意见、 记录者者的签名名等。会诊制度度、凡遇遇疑难病病例， 应及时时申请会会诊。、科间间会诊: 由经经治医师师提出 ，上级级医师同同意 ，填写会会诊单， 应邀邀医师一一般要在在两天内内完成， 并写写会诊记记录 ，如需专专科会诊诊的轻病病员， 可持会会诊单到到专科检检查。急诊会诊诊: 被被邀请的的人员 必须随随请随到到。、科内内会诊: 由经经治医师师或主治治医师提提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加。、 院院内会诊诊: 由由科主任任提出， 经医医务部同同意 ，并确定定会诊时时间 ，通知有有关人

14、员员参加 ，一般般由申请请科主任任主持， 医务务部要有有人参加加。 、院院外会诊诊: 本本院一时时不能诊诊治的疑疑难病例例 ，由由科主任任提出， 经医医务部同同意， 并由医医务部与与有关单单位联系系 ，确确定会诊诊时间 。不允允许个人人私自联联系， 应邀医医院应指指派科主主任或主主治医师师前往会会诊， 会诊由由申请科科主任主主持 。必要时时 ，携携带病历历 ，陪陪同病员员到院外外会诊， 也可可将病历历资料 寄发有有关单位位进行书书面会诊诊。、 科科内、 院内、 院外外的集体体会诊: 经治治医师要要详细介介绍病史史， 做做好会诊诊前的准准备和会会诊记录录 。会会诊中 ，要详详细检查查， 发发扬技

15、术术民主 ，明确确提出会会诊意见见 ，主主持人要要进行小小结， 认真组组织实施施 。不不准以死死亡小结结代替死死亡病例例讨论记记录。急危重患患者抢救救制度、重危危患者的的抢救工工作 ，一般由由科主任任、正 (副) 主任任医师负负责组织织并主持持抢救。工作科科主任或或正 ( 副) 主任任医师不不在时 ，由职职称最高高的医师师主持抢抢救工作作， 但但必须及及时通知知科主任任或正 ( 副副) 主主任医师师或本科科二线值值班人员员 ，特特殊病人人或需跨跨科协同同抢救的的病人应应及时报报请医务务部、 护理部部和业务务副院长长 ，以以便组织织有关科科室共同同进行抢抢救工作作。、对危危重病人人不得以以任何借

16、借口推迟迟抢救，必须全全力以赴赴 ，分分秒必争争 ，并并做到严严肃、 认真、细致、 准确确， 各各种记录录及时全全面 ，涉及到到法律纠纠纷的 ，要报报告有关关部门。、 参参加危重重病人抢抢救的医医护人员员必须明明确分工工， 紧紧密合作作， 各各司其职职 ，要要无条件件服从主主持抢救救工作者者的医嘱嘱 ，但但对抢救救病人有有益的建建议，可可提请主主持抢救救人员认认定后用用于抢救救病人。 、参参加抢救救工作的的护理人人员应在在护士长长领导下下， 执执行主持持抢救工工作者的的医嘱 ，并严严密观察察病情变变化， 随时将将医嘱执执行情况况和病情情变化报报告主持持抢救者者 ，执执行口头头医嘱时时应复诵诵一

17、遍 ，并与与医师核核对药品品后执行行 ，防防止发生生差错事事故。、 严严格执行行交接班班制度和和查对制制度 ，日夜应应有专人人负责 ，对病病情抢救救经过及及各种用用药要详详细交待待 ，所所用药品品的空安安瓿经二二人核对对方可弃弃去 。各种抢抢救物品品、 器器械用后后，应及及时清理理、 消消毒、 补充、 物归归原处， 以备备再用 。房间间进行终终末消毒毒。、安排排有权威威的专门门人员及及时向病病员家属属或单位位讲明病病情及预预后 ，以期取取得家属属或单位位的配合合。、 需需跨科抢抢救的重重危病人人 ，原原则上由由医务部部或业务务副院长长领导抢抢救工作作， 并并指定主主持抢救救工作者者， 参参加跨

18、科科抢救病病人的各各科医师师，应运运用本科科特长致致力于病病人的抢抢救工作作。、 不不参加抢抢救工作作的医护护人员不不得进入入抢救现现场 ，但须做做好抢救救的后勤勤工作。、 抢抢救工作作期间 ，药房房、 检检验、 放射或或其他特特检科室室 ，应应满足临临床抢救救工作的的需要 ，不得得以任何何借口加加以拒绝绝或推迟迟 ，总总务后勤勤科室应应保证水水、 电电、 气气等供应应。 、各科每每日须留留有 张床位位， 以以备急、重病病病人入院院治疗、 抢救救时使用用。术前讨论论制度、凡难难度较大大手术和和新开展展的手术术 ，都都需认真真讨论和和周密准准备， 必要时时邀请麻麻醉科及及有关人人员参加加。、讨论

19、论时由经经治医师师报告病病案 ( 包括括一切检检查资料料) 、提出诊诊断与鉴鉴别诊断断、 手手术指征征及术前前准备情情况 ，然后由由分管主主治医师师补充。 术前前提出手手术方案案， 预预计术中中可能出出现的意意外及其其并发症症 ，以以及相应应的预防防措施。 讨论论时应充充分发表表意见 ，全面面分析， 任何何意见均均应有充充分的理理论依据据 ，最最后尽可可能达到到意见统统一 ，并作出出明确结结论。、术前前讨论意意见及结结论应及及时记入入病案。病历管理理制度、病历历记录应应用钢笔笔书写 ，力求求通顺、 完调调、 简简练、 准确、 字迹迹清楚、 整洁洁 ，不不得删改改、剪贴贴 ，各各种记录录均应注注

20、明年月月日 ，记录人人签全名名 ，门门诊病历历由挂号号室填好好一般项项目， 由医师师书写主主诉、 重点病病史、 体检、 初步步诊断及及处理意意见。、新入入院病员员的入院院首志 ，必须须由住院院医师书书写 ，有实习习医师者者 ，除除入院首首志外 ，可由由实习医医师系统统书写入入院记录录 ，带带教老师师必须及及时审查查签字 ，入院院记录不不可代替替入院首首志。、新分分来本院院的大专专或中专专毕业生生要求书书写完整整病历， 经主主治医师师或科室室主任认认定可以以写入院院病历后后， 方方可改为为写入院院病历。、要求求病历必必须在 小时内内完成 。对急急症、 危重病病员要即即时书写写首次病病程录 ，情况

21、况许可时时， 及及时完成成病历或或入院录录。、病历历书写应应按照 病历书书写规范范书写，产科病病历按统统一规定定的表格格填写， 不得得遗漏。、实习习医师书书写的病病历 ，由住院院医师审审查以红红墨水笔笔修改及及签名 ，修改改过多应应重抄。 、病病程记录录包括：病情变变化、 检查意意见、 鉴别诊诊断、 上级医医师对病病情的分分析及诊诊疗意见见、 治治疗过程程和效果果、 更更改治疗疗理由、 安排排某些检检查的目目的 ，凡施行行特殊处处理时 ，要记记明施行行方法和和时间， 一般般病员 天记录录一次， 危重重病员和和骤然恶恶化病员员应随时时记录 ，慢性性病员至至少每 天记记录一次次。 、科科间会诊诊由

22、邀请请科提出出会诊目目的和要要求会诊诊医师填填写会诊诊意见并并签字， 集体体会诊及及疑难病病例的讨讨论 ，应做详详细记录录。医师轮换换时 应应填写交交接记录录。 、凡决定定转科或或转院 、必须须书写记记录 、前者由由主治医医师审查查签字 、后者者由科主主任审查查签字 、到医医务部备备案后方方可转院院。 、出院记记录于病病员出院院前完成成 ，内内容包括括：病历历摘要、 各项项检查要要点、 治疗经经过、 出院情情况和出出院后建建议 。死亡记记录应及及时完成成 ，除除写病历历摘要 ，治疗疗经过外外， 应应记载抢抢救措施施， 死死亡时间间 ，死死亡原因因， 上上述两项项记录均均由经治治医师书书写 ，主

23、治医医师审查查签字； 凡做做尸体解解剖者 ，应有有详细的的病理解解剖记录录及病理理诊断 。死亡亡病历都都要讨论论， 应应做详细细记录。 、凡有药药物过敏敏史 或或皮试阳阳性者， 应在在长期医医嘱单及及病历首首页上以以红笔注注明禁用用药物名名称。、病病历纸每每页均应应填写病病人姓名名、 住住院号及及页数。 、化验单单应按日日期顺序序粘贴 ，并在在顶端露露出部分分写明检检查项目目及名称称， 检检查时间间 其他他报告单单另用纸纸粘贴，、各各科要认认真检查查病历书书写质量量， 评评定病历历质量等等级 ，不断总总结经验验 提高高病历书书写质量量。值班和交交接班制制度、各科科在非办办公时间间及假日日 ，须

24、须设值班班医师 ，可根根据科室室的大小小和床位位的多少少 ，单单独或联联合值班班 ，每每一专业业科室均均须体现现二级负负责制 ，即一一线值班班 二线线值班。、值班班医师每每日在下下班前至至科室， 接受受各级医医师交办办的医疗疗工作， 交接接班时 ，应巡巡视病室室 ，了了解危重重病员情情况 ，并做好好床前交交接。、各科科室医师师在下班班前应将将危重病病员的病病情和处处理事项项记入交交班簿 ，并做做好交班班工作， 值班班医师对对重危病病员应做做好病程程记录和和医疗措措施记录录 ，并并扼要记记入交班班薄。、值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员临时时情况的的处理 ，对急急诊入院院病员及及时

25、检查查并书写写病历 给予必必要的医医疗处置置。、值班班医师遇遇有疑难难问题时时， 应应请经治治医师或或上级医医师处理理。、值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿 ，对对病情有有变化的的病员应应及时诊诊治 ，如有事事离开病病房时 ，必须须向值班班护士说说明去向向。、值班班医师一一般不脱脱离日常常工作， 如因因抢救病病员未能能休息时时 ，应应根据情情况给予予适当补补休。、每日日晨 ，值班医医师将病病员情况况重点向向主治医医师或主主任医师师报告， 并将将危重病病员的情情况向经经治医师师交代。手术分级级制度、根据据国务院院 医疗机机构管理理条例和卫生生部 医院分分级管理理办法以及 【 湘湘卫医发发()

26、 号】 湖南南省卫生生厅关于于印发湖湖南省各各级综合合医院手手术分类类及批准准权限规规范的通通知精神神，根据据我院实实际情况况 ，特特制订手手术分级级管理制制度。、各科科室要认认真组织织全科人人员进行行讨论，根据科科室各级级人员技技术状况况 ，科科学界定定各级人人员手术术范围。 、根根据科内内人员晋晋升及个个人技术术水平提提高状况况 ，定定期调整整其手术术范围 。所称称 手手术范围围 系系指卫生生行政部部门核准准的诊疗疗科目内内开展的的手术。、科室室应严格格监督落落实 各级医医师手术术范围，要求求 任何何科室和和个人不不得擅自自开展超超出相应应范围的的手术治治疗活动动。 、若遇遇特殊情情况时

27、( 如如: 急急诊、 病情不不允许时时等) ，医师师可超范范围开展展与其职职、 级级不相称称的手术术， 但但应及时时报请上上级医师师 给予予指导或或协助诊诊治。附件:各级医医师手术术范围、主任任医师按按 “ 各专业业手术分分类” 完成一一、二、 三、 四各各类手术术 ，但但应侧重重三类、 四类类手术质质量和水水平的提提高。、副主主任医师师按 “ 各专专业手术术分类” 完完成一、 二、 三类类手术， 但应应侧重三三类手术术质量和和水平的的提高。、主治治医师按按 “ 各专业业手术分分类” 完成一一、二类类手术 ，做三三、 四四类手术术助手， 但应应侧重二二类手术术质量和和水平的的提高。 、 医师按

28、按 “各各专业手手术分类类” 参参与一类类手术， 做二二、 三三类手术术助手， 可完完成一类类手术。查对制度度 临床科科室、开医医嘱、 处方或或进行治治疗时：应查对对病员姓姓名、 性别、 床号号、 住住院号 ( 门门诊号)。 执行行医嘱时时：要进进行 “ 三查查七对”: 摆摆药后查查；服药药、 注注射、 处置前前查 ；服药、 注射射处置后后查 ；查对床床号、 姓名和和服用药药的药名名、 剂剂量、 浓度、 时间间、 用用法。、清点点药品时时和使用用药品前前： 要要检查质质量、标标签、 失效期期和批号号， 如如不符合合要求，不得使使用。、给药药前： 注意询询问有无无过敏史史 。使使用毒、麻、 限剧

29、药药时要经经过反复复核对 。静脉脉给药要要注意有有无变质质 瓶口口有无松松动、 裂缝。 给多多种药物物时， 要注意意配伍禁禁忌。、 输输血前 ：需经经两人查查对 无无误后， 方可可输入 ，输血血时须注注意观察察 ，保保证安全全。 手术室室、接病病员时 ：要查查对科别别、 床床号、 姓名、性别、 诊断断、 手手术名称称、 术术前用药药。、手术术前：必必须查对对姓名、 诊断断、 手手术部位位、 麻麻醉方法法及麻醉醉用药。、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术： 要在术术前与缝缝合前清清点所有有敷料和和器械数数。 药房配方时 ：查对对处方的的内容、 药物物剂量、配伍禁禁忌。 、发发药时 ：查对对药名、

30、规格格、 剂剂量、 用法与与处方内内容是否否相符 ，查对对标签 ( 药药袋) 与处方方内容是是否相符符， 查查对药品品有无变变质 ，是否超超过有效效期 ，查对姓姓名、 年龄 并交代代用法及及注意事事项。 输血科科 、血血型鉴定定和交叉叉配血试试验：两两人工作作时要 “双查查双签” ，一一人工作作时要重重做一次次。、发血血时：要要与取血血人共同同查对科科别、 病房、 床号号、 姓姓名、 血型、 交叉叉配合试试验结果果、 血血瓶号、 采血血日期、 血液液质量。 检验科科采取标本本时：查查对科别别、 床床号、 姓名、检验目目的。2、收集集标本时时：查对对科别、 姓名名、 性性别、联联号、 标本数数量

31、和质质量。 、检验验时：查查对试剂剂、 项项目 化化验单与与标本是是否相符符。、检验验后：查查对目的的、 结结果。、发报报告时 ：查对对科别、 病室室清洁度度。六、 病病理科、收集集标本时时：查对对科别、 姓名名、 性性别、联联号、 标本、 固定定液。、制片片时：查查对编号号、 标标本种类类、 切切片数量量和质量量。、诊断断时：查查对编号号、 标标本种类类、 临临床诊断断、 病病理诊断断。发报告时时 ：查查对科别别 、床床号 、姓名、 性别别。七、 放放射科、 检检查时：查对科科别、 病房、 姓名名、 年年龄、片片号、 部位、 目的的。 、治治疗时： 查对对科别、 病房房、 姓姓名、 部位、条

32、件、 时间间、 角角度、 剂量。发报告时时： 查查对科别别、 病病房。八、 理理疗科及及针灸室室 各种种治疗时时：查对对科别、 病房房、 姓姓名、部部位、 种类、 剂量量、 时时间、 皮肤。 低频频治疗时时： 并并查对极极性、 电流量量、 次次数。 低频频治疗时时：并检检查体表表、 体体内有无无金属异异常。 针刺刺治疗前前 ：检检查针的的数量和和质量、 取针针时、 检查针针数和有有无断针针。九、 供供应室 准备器器械包时时 ：查查对品名名、 数数量、 质量、清洁度度。发器械包包时： 查对名名称、 消毒日日期。 、收收器械包包时 ：查对数数量、 质量、 清洁洁处理情情况。十、 特特殊检查查室 (

33、 心电电图、 脑电图图、 超超声科等等)、检查查时： 查对科科别、 床号、 姓名名、 性性别、检检查目的的。 、诊诊断时： 查对对姓名、 编号号、 临临床诊断断、检查查结果。3、发报报告时：查对科科别、 病房，其他科科室亦应应根据上上述要求求精神 ，制定定本科室室工作的的查对制制度。临床用血血审核制制度第一条 本制度度所称临临床用血血包括：使用全全血和成成分血 ，不得得使用原原料血浆浆， 除除批准的的科研项项目外 ，不得得直接使使用脐带带血。第二条 我院的的临床用用血由市市中心血血站提供供。 本本院输血血科负责责储存、 保管管和发放放， 并并对储存存条件和和血液质质量进行行监测 ，临床床用血计

34、计划由院院输血管管理委员员会申报报， 用用血应当当遵照合合理、 科学的的原则 ，不得得浪费和和滥用。第三条 我院各各科护工工为临床床用血的的取血人人员， 输血科科工作人人员为发发血人员员 取、 发血血人员应应认真核核查血袋袋包装和和输血记记录单 ，核查查内容:一、 血血袋包装装、血站站名称及及许可证证号 、献血血者姓名名或条形形码、 血型、血液液品种 、采血血日期及及时间、有效效期及时时间 、血袋袋编号及及条形码码、储存存条件凡血液包包装不符符合国家家卫生标标准和要要求的应应拒领、拒收 二、 输输血记录录单、病人人姓名、 床号号、 科科别是否否与合血血标本标标签一致致。、病人人血型与与献血员员

35、血型是是否一致致。、病人人用血品品种。、交叉叉配血结结果第四四条：临临床医务务人员应应严格执执行 临床输输血技术术规范。第五条 临床医医务人员员应严格格掌握输输血适应应症 。输血指指征为 低低于 / ，血细胞胞压积低低于 。但严严重冠心心病和其其他严重重疾病 ，如出出现氧供供不足的的体征 ，血细细胞压积积可大于于 。第六条 临床用用血申请请审查制制度、临床床用血申申请单由由经治医医师填写写、 主主治医师师或科主主任核准准签字 用血申申请单上上的内容容要填写写清楚 临床用用血、 备血量量超过 时由科科主任签签名，报报医务部部备案 ，急诊诊用血事事后应当当按照以以上要求求补办手手续。、特殊殊用血如

36、如稀有血血型、 鲜血、 成分分血 由由各科主主任签字字 由院院领导审审批 并并与输血血科预约约 . 输血科科必须对对输血申申请严格格审查 ，并根根据患者者和库存存情况调调配供血血。第七条 经治医医师给患患者实行行输血治治疗前应应向患者者或家属属告知输输血目的的 ，可可能发生生的输血血反应和和经输血血传播疾疾病的可可能性， 由医医患双方方共同签签署 输血同同意书。第八条 输血科科发血时时应认真真核查血血袋标签签， 按按采血时时间先后后次序发发血， 未按第第五条、 第六六条规定定办理手手续的不不得发血血。第九条 各临床床科室的的医务人人员给患患者输血血前 ，应由 人共共同核查查血袋标标签、记记录、

37、 输血记记录， 经核对对血型、 品种种、 规规格及有有效期无无误后，方可进进行输血血治疗 。并将将输血情情况详细细记入病病历 ，有输血血反应的的应及时时告知输输血科，临床用用血的相相应资料料应随病病历保存存。第十条 对平诊诊患者和和择期手手术患者者， 经经治医师师应当动动员患者者自身储储血、 自体输输血、 亲友互互助献血血， 中中心血站站负责采采集储存存血液 ，由输输血科负负责调配配血液给给病人使使用。第十一条条 各临临床科室室应根据据实际需需要积极极推行成成分输血血， 做做到科学学、 合合理用血血， 成成分输血血比例大大于以上上。第十二条条 各级级医务人人员要解解放思想想、 更更新观念念 执

38、行行血液保保护 尽尽可能少少输血或或不输血血禁止输输保险血血、 营营养血、 人情情血第十三条条 本制制度自发发布之日日起执行行。分级护理理制度分级护理理是指患患者在住住院期间间 主管管医师根根据患者者病情和和生活自自理能力力下达医医嘱 护护士根据据患者的的护理级级别和医医师制定定的诊疗疗计划 为患者者提供基基础护理理和专业业技术服服务护理级别别分为: 特级级护理、 一级级护理、 二级级护理和和三级护护理一、 分分级护理理原则特级护理理:、病情情危重、 随时时可能发发生病情情变化需需要进行行抢救的的患者。、重症症监护患患、各种种复杂或或者大手手术后的的患者。、严重重创伤或或大面积积烧伤的的患者。

39、一级护理理:、病情情趋向稳稳定的重重症患者者。、手术术后或者者治疗期期间需要要严格卧卧床的患患者。、生活活完全不不能自理理且病情情不稳定定的患者者。、生活活部分自自理 病病情随时时可能发发生变化化的患者者。二级护理理:、病情情稳定，仍需卧卧床的患患者。、生活活部分自自理的患患者。、行动动不便的的老年患患者。三级护理理:、生活活完全自自理且病病情稳定定的患者者。、生活活完全自自理且处处于康复复期的患患者。二、 分分级护理理要点特级护理理:、严密密观察患患者病情情变化 、监测测生命体体征。、根据据医嘱 正确实实施治疗疗、 给给药措施施。、根据据医嘱 准确测测量出入入量。、根据据患者病病情 正正确实

40、施施基础护护理和专专科护理理： 如如口腔护护理、 压疮护护理、 气道护护理及管管路护理理等，实实施安全全措施。、保持持患者的的舒适和和功能体体位。、实施施床旁交交接班。一级护理理:、至少少每小时时巡视患患者 观观察患者者病情变变化、根据据患者病病情 监监测生命命体征、根据据医嘱 正确实实施治疗疗、 给给药措施施、根据据患者病病情 正正确实施施基础护护理和专专科护理理 如口口腔护理理、 压压疮护理理、 气气道护理理及管路路护理等等 实施施安全措措施 为为患者提提供适宜宜的照顾顾 促进进康复、提供供护理相相关的健健康指导导二级护理理:每 小时时巡视患患者 观观察患者者病情变变化根据据患者病病情 测

41、测量生命命体征根据据医嘱 正确实实施治疗疗、 给给药措施施 根据据患者病病情 正正确实施施护理措措施和安安全措施施提供供护理相相关的健健康指导导三级护理理:每 小时时巡视患患者 观观察患者者病情变变化根据据患者病病情 测测量生命命体征根据据医嘱 正确实实施治疗疗、 给给药措施施提供供护理相相关的健健康指导导。危急值报报告制度度与实施施细则 临床危危急值报报告制度度、 “ 危急急值” 是指当当这种检检查结果果出现时时表明患患者可能能正处于于生命危危险的边边缘状态态， 临临床医师师需要及及时得到到相关信信息 ，迅速给给予患者者有效的的干预措措施或治治疗 就就可能挽挽救患者者生命， 否则则就有可可能

42、出现现严重后后果 ，失去最最佳抢救救机会。 、建建立检验验、 超超声、 心电图图、 放放射、 病理等等专业制制定危急急界限值值， 并并对危急急界限值值项目进进行定期期总结分分析、 修改、 删除除或增加加某些 “ 危危急值” 项目目 以适适合我院院病人群群体的需需要 ，关注来来自危重重病人多多的科室室和、 手术室室等危重重病人集集中科室室的标本本。 、建建立科室室人员处处理、 复核确确认和报报告危急急值的程程序 ，并在 检验、 超声声、 心心电图、 放射射、 病病理危急急值结果果登记本本上详细细记录 ( 记记录检查查日期、 患者者姓名、 病案案号、 科室床床号、 检查项项目、 检查结结果、 复查

43、结结果、 临床联联系人、 联系系电话、 联系系时间 ( 分分钟) 、 报报告人、 备注注等项目目) ，同时为为临床诊诊断提供供预警提提示。 临床床医师接接到危急急界限值值的报告告后应及及时识别别 ，若若与临床床症状不不符， 检验项项目应关关注标本本的留取取情况；如有需需要 ，应及时时重新留留取标本本进行复复查 ；若与临临床症状状相符， 应有有处理结结果并采采取相应应的急救救措施。 在相相关科室室操作手手册中包包括危急急界限值值检查的的操作规规程 ，并对所所有和危危急界限限值检查查有关的的工作人人员 （包括医医护人员员）进行行培训。 医务务部应定定期检查查和督导导 “ 危急值值报告” 工作作运行

44、情情况 ，相关检检查科室室应重点点追踪了了解患者者病情变变化 ，对危急急重症病病人的救救治 是是否由于于有了 “ 危危急值报报告” 而有所所改善 ，并提提出“危危急值报报告” 持续改改进的具具体措施施。二、 危危急值报报告实施施细则“ 危急急值” 项目和和范围验科危急急值项目目及范围围血清 600mmool /L 血清1660mmmol /L 血清 1225mmmol /L 血清400mmool /L 血清 222.22 mmmol /L 血清 3000/L 血清 7700mmool /L 全血 1800/LL 全血 225010/L 全血200 血浆浆 1500超声危危急值报报告范围围 急性

45、性外伤见见腹腔积积液 疑疑似肝脏脏、 脾脾脏或肾肾脏的内内脏器官官破裂出出血的危危重病人人 急性性胆囊炎炎考虑胆胆囊化脓脓并急性性穿孔的的危重病病人考虑急急性坏死死性胰腺腺炎宫外外孕破裂裂并腹腔腔内出血血 晚期期妊娠出出现羊水水过少 ( 次/ 分大于于 分分钟以上上)中晚晚期妊娠娠出现胎胎盘早剥剥征象心脏脏扩大合合并急性性心衰 (重度度)大量量心包积积液疑并并心包填填塞征象象心腔腔内发现现游离血血栓主主动脉夹夹层动脉脉瘤形成成下下肢静脉脉游离血血栓形成成心电图图 “ 危急值值” 报报告范围围心脏脏停搏急性性心肌梗梗死 致命命性心律律失常:心室扑扑动 颤颤动、室室性心动动过速多多、源性性 型室性

46、性早搏、频发室室性早搏搏并 间间期延长长、预激激综合征征伴快速速房颤、心室率率大于 次/ 分的心心动过速速、二度度型及及二度型以上上的房室室传导阻阻滞、心心室率小小于 次/ 分的的心动过过缓、大大于 秒的停停搏、低低钾 波增高高。放射科科检查 “ 危危急值” 报告告范围:中枢枢神经系系统:严重的的颅内血血肿、 挫裂伤伤、 蛛蛛网膜下下腔出血血的急性性期脑疝、 急性性脑积水水颅脑 扫扫描诊断断为颅内内急性大大面积脑脑梗死 (范围围达到一一个脑叶叶或全脑脑干范围围或以上上) 脑出血血或脑梗梗塞复查查 出血血或梗塞塞程度加加重 与与近期片片对比超超过以上上放射科科检查 “ 危危急值” 报告告范围:中

47、枢枢神经系系统:严重的的颅内血血肿、 挫裂伤伤、 蛛蛛网膜下下腔出血血的急性性期脑疝、 急性性脑积水水颅脑 扫扫描诊断断为颅内内急性大大面积脑脑梗死 (范围围达到一一个脑叶叶或全脑脑干范围围或以上上) 脑出出血或脑脑梗塞复复查 出出血或梗梗塞程度度加重 与近期期片对比比超过以以上 脊柱柱、 脊脊髓疾病病: 线检检查诊断断为脊柱柱骨折 脊柱长长轴成角角畸形、 锥体体粉碎性性骨折压压迫硬膜膜囊呼吸系系统: 气管、 支气气管异物物 张力性性气胸 肺栓塞塞、 肺肺梗死循环系系统: 心包填填塞、 纵隔摆摆动 急性主主动脉夹夹层动脉脉瘤消化化系统: 食道异异物 消化道道穿孔、 急性性肠梗阻阻的危重重病人

48、急性重重症胆道道梗阻合合并急性性胆管炎炎 急性出出血坏死死性胰腺腺炎 肝脾胰胰肾等腹腹腔脏器器出血的的危重病病人颌面面五官急急症:眼眶内内异物眼眶及及内容物物破裂、 骨折折颌面部部、 颅颅底骨折折病理科科 “ 危急值值” 项项目及报报告范围围: 冰冻冻切片诊诊断与石石蜡切片片诊断二二者之间间出现原原则性问问题 术中中当时难难以明确确诊断 交界性性病变送送检组织织不适应应等状况况 而延延缓诊断断等待石石蜡切片片报告的的 病理理检查结结果是临临床医师师未能估估计到的的恶性病病变 恶性性肿瘤出出现切缘缘阳性 常规规切片诊诊断与冰冰冻切片片诊断不不一致送检检标本与与送检单单不符 快速速病理特特殊情况况

49、 ( 如标本本过大 取材过过多 或或多个冰冰冻标本本同时送送检等) 报告告时间超超过 分钟钟时 对送送检的冰冰冻标本本有疑问问或冰冻冻结果与与临床诊诊断不符符时 其它它病理科科认为需需要立即即报告的的情况验科危急急值报告告处理流流程、 检检验科工工作人员员发现 “ 危危急值” 情况况时应对对检测流流程再次次审核查查对 遇遇到可能能存在影影响结果果的因素素须分析析除去影影响因素素后再次次进行检检验复查查 复查查结果与与初次结结果一致致应及时时向临床床报告 (电话话通知) 并在在 检验危危急值报报告登记记本上详细细记录 复查结结果与初初次结果果不一致致时应报报告上一一级技术术主管人人员分析析处理

50、保证检检验结果果的可靠靠性。 、对原原标本妥妥善处理理之后保保存 天待查查。 、临床床科室人人员在接接到 “ 危急急值” 报告电电话后 ，应在在临床科科室 危急值值报告登登记本上做好好记录 ，同时时及时通通知主管管医生或或值班医医生做好好下一步步的救治治工作。 、主管管医生或或值班医医生接到到危急值值的报告告后应及及时识别别 ，如如认为该该结果与与患者的的临床症症状不符符 ，要要关注样样本的留留取是否否存在缺缺陷， 如有需需要 即即应重留留取标本本进行复复查 ，若该结结果与临临床相符符 应在在 分钟内内结合临临床情况况采取相相应处理理措施， 同时时及时报报告上级级医师或或科主任任。 放射科科、

51、 心心电图、 超声声科 “ 危急急值” 报告处处理流程程、 检检查人员员发现 “ 危危急值” 时 在排除除伪差的的情况下下核实信信息 ( 包括括患者姓姓名、 科室、 床位位、 诊诊断、 检测项项目等) ，第第一时间间将 “ 危急急值” 通知相相关临床床科室及及本科负负责人， 必要要时重新新进行检检查 以以确保结结果的可可靠性和和准确性性， 检检查者在在报告单单上注明明 “ 结果已已复核”、 “ 已电电话通知知” 及及接电话话者的科科室、 病区和和姓名 。门、 急诊诊患者检检查出现现“ 危危急值” 情况况 ，应应及时通通知门、 急诊诊医生， 由门门、 急急诊医生生及时通通知病人人或家属属取报告告

52、并及时时就诊， 一时时无法通通知病人人时应及及时向门门诊部、 医务务部报告告 ，值值班期间间应向总总值班报报告， 必要时时门诊部部应帮助助寻找该该病人 ，并负负责跟踪踪落实做做好相应应记录， 医生生须将诊诊治措施施记录在在门诊病病历中。、如 “ 危危急值” 与与患者病病情不相相符 。检查人人员须积积极主动动及时与与临床沟沟通 或或进一步步检查。 以保保证诊断断结果的的真实性性。 、 在在科室 “ 危危急值报报告登记记本” 上对报报告情况况作详细细记录。 、对对 “ 危急值值” 报报告的项项目实行行严格的的质量控控制 ，报告有有可靠的的途径和和规定的的时间 ，并为为临床提提供咨询询服务。 、当当

53、检查中中发现病病人生命命体征不不平稳时时及时联联系病人人所处病病房医师师或门、 急诊诊医师 ，并向向科室负负责人报报告 ，同时立立即启动动医院急急救绿色色通道 ，组织织处理抢抢救并及及时记录录。 病理理科 “ 危急急值” 报告处处理流程程、病理理科工作作人员发发现 “ 危急急值” 情况时时，检查查 ( 验) 者首先先要确认认核查检检验标本本是否有有错 ，标本传传输是否否有误、 标本本检查及及切片制制作过程程是否正正常， 操作是是否正确确， 在在确认检检查 ( 验)过程各各环节无无异常的的情况下下 ，需需立即电电话通知知临床科科室人员员 “ 危急值值” 结结果， 并在 检查 ( 验验) 危危急值

54、报报告登记记本 上逐逐项做好好 “ 危急值值” 报报告登记记。 、 病病理科必必须在 检查 ( 验验) 危危急值结结果登记记本上详细细记录 ，并简简要提示示标本异异常外观观性状显显微镜下下特点等等 ，记记录应有有以下内内容: 患者姓姓名、 性别、 年龄龄、 住住院号、 临床床诊断、 申请请医师、 收到到标本时时间、 标本特特点、 报告时时间、 病理诊诊断、 通知方方式、 接收医医护人员员姓名。 、对原原标本妥妥善处理理之后保保存待查查。 、主管管医师或或值班医医师如果果认为该该结果与与患者的的临床病病情不相相符， 应进一一步对患患者进行行检查，如认为为检验结结果不符符 应关关注标本本留取情情况

55、 ，必要时时 应重重新留取取标本送送检进行行复查 ，若该该结果与与临床相相符 ，应在 分分钟内结结合临床床情况采采取相应应处理措措施， 同时及及时通知知病理科科医师。 临床科科室对于于 “危危急值” 按以以下流程程操作: () 临床医医师和护护士在接接到 “ 危急急值” 报告告电话后后 ，如如果认为为该结果果与患者者的临床床病情不不相符或或标本的的采集有有问题时时 ，应应重新留留取标本本送检或或进行复复查， 如结果果与上次次一致或或误差在在许可范范围内， 应在在报告单单上注明明 “ 已复查查”。() 临床科科室在接接到检验验科 “ 危急急值” 报告时时 ，应应备有电电话记录录 在 危急值值结果

56、登登记本上详细细记录患患者姓名名、 门门诊号 ( 或或住院号号、科室室、 床床号)、 出报报告时间间、 检检查或检检验结果果、报告告接收时时间和报报告人员员姓名等等。() 接收报报告者应应及时将将报告交交该患者者的主管管医师 ，若主主管医师师不在病病房 立立即通知知科主任任或病区区现场年年资最高高医师。() 医师接接报告后后 应立立即报告告上级医医师或科科主任 并结合合临床情情况采取取相应措措施() 门、 急诊医医护人员员接到 “ 危危急值” 电话话时应及及时通知知患者或或家属取取报告并并及时就就诊，一一时无法法通知患患者时 应及时时向门诊诊部、 医务部部报告 ，值班班期间应应向总值值班报告告

57、 ，必必要时门门诊部应应帮助寻寻找该患患者 并并负责跟跟踪落实实。 () 接到 “危急急值” 报告后后 分钟钟以内主主管医师师对” 危急值值” 报报告的应应答 应应见医嘱嘱或病程程记录 ，接收收人负责责跟踪落落实并做做好相应应记录。 ( 二二) “ 危急急值” 项目和和范围的的更新( ) 临床床科室如如对 “ 危急急值” 标准有有修改要要求 或或申请新新增” 危急值值” 项项目， 请将要要求书面面成文 ，科主主任签字字后交相相应医技技科室修修订并报报医务部部备案。 () 相应医医技科室室应按临临床要求求进行” 危急急值” 修改， 并将将临床递递交的申申请存档档保留。 () 如遇科科室间标标准、

58、 要求不不统一 ，提交交医务部部协商解解决。 ( 三) 登记记制度“ 危急急值” 报告与与接收均均遵循 “ 谁谁报告 ( 接接收) 谁记录录” 原原则 ，各检查查、 检检验科室室及临床床科室均均应建立立检验 ( 查查) “ 危急急值” 报告登登记本 ，对 “ 危危急值” 处理理的过程程和相关关信息做做详细记记录。 ( 四) 质控控与考核核() 临床、 医技技科室要要认真组组织学习习 “ 危急值值” 报报告制度度 ，人人人掌握握 “ 危急值值” 报报告项目目与 “ 危急急值” 范围和和报告程程序 ，科室要要有专人人负责本本科室 “ 危危急值” 报告告制度实实施情况况的督察察， 确确保制度度落实到

59、到位。 () “ 危危急值” 报告告制度的的落实执执行情况况将纳入入科室质质量考核核内容 ，医务务部等职职能部门门将对各各临床、 医技技科室 “ 危危急值” 报告告制度的的执行情情况和来来自急诊诊科、 重症监监护病房房、 手手术室等等危重患患者集中中科室的的 “ 危急值值” 报报告进行行检查，提出 “ 危危急值” 报告告制度持持续改进进的具体体措施。 手术安全全核查制制度、手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、 麻醉醉医师和和手术室室护士三三方 ( 以下下简称三三方) 分别在在麻醉实实施前、 手术术开始前前和患者者离开手手术室前前 共同同对患者者身份和和手术部部位等内内容进行行核

60、查的的工作。 、本制制度适用用于各级级各类手手术 其其他有创创操作可可参照执执行。 、手术术患者均均应配戴戴标示有有患者身身份识别别信息的的标识以以便核查查。 、手术术安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持 三三方共同同执行并并逐项填填写 手术安安全核查查表。 、实施施手术安安全核查查的内容容及流程程 ( 一一)、 麻醉实实施前: 三方方按 手术安安全核查查表依次核核对患者者身份 ( 姓姓名、 性别、 年龄龄、病案案号) 、 手手术方式式、 知知情同意意情况、 手术术部位与与标识、 麻醉醉安全检检查、 皮肤是是否完整整、 术术野皮肤肤准备、 静脉脉通道建建立情况况、 患患者过敏敏史、 抗菌