中医特色社区慢病精准管理模式探析

1、 中医特色社区慢病精准管理模式探析 梁丽红摘 要：当前新形势下我国的社区慢病管理同时也迈入的新的阶段，在国家大力推动中医药领域的发展政策导向指引下，探析利用特色中医药来实现对治未病的主导作用，以及在慢病康复的特色治疗效果的作用，联合“互联网+”模式推动中医药在社区的个性化精准服务。Key：社区 中医药 互联网+ 慢病管理根据于2015年6月30日由国务院新闻发布会对外发布，国家卫生计生委疾病预防控制局编著的中国居民营养与慢性病状况报告（2015）中显示2012年我国慢性病死亡率为533.0/10万，约死亡731万。成人高血压、血脂异常以及糖尿病患病率分别为25.2%、40.4%和9.7%。与此

2、同时高血压和糖尿病的控制率分别仅为13.8%和30.6%1。逐年上升的患病率和发病率，缓慢提升的控制率，漫长的带病时间以及居高不下的致残致死率，使得慢病患者的医疗费用负担远超其他疾病患者。目前国内的慢病管理模式类型主要为慢病信息监测系统模式、慢病自我管理模式、社区慢病健康管理模式和社区慢病临床路径管理模式等2，3。随着医疗体系制度在近些年内不断的完善，处于基层医疗机构的社区卫生服务中心在现况日益严重的慢病管理治疗方面承担着举足轻重的作用，是慢病控制的主力军，在诸多慢病管理模式中社区卫生服务中心都起到至关重要的作用。在其贴近社区居民以及具备预防、医疗、康复、保健、健康教育以及计划生育技术指导等多

3、重功能为一体的显著优势下，同时顺应党和国家近年来大力发展中医药产业，结合我国实际充分利用丰富的中医药资源在社区内探析慢病管理模式不失为在当前严峻的慢病状况形势下的所开创的双赢局面。1 中医药政策导向中医药作为我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源和重要的生态资源，在经济社会发展中发挥着重要作用。随着我国新型工业化、信息化、城镇化、农业现代化深入发展，人口老龄化进程加快，健康服务业蓬勃发展，人民群众对中医药服务的需求越来越旺盛，迫切需要继承、发展、利用好中医药。2016年10月，中共中央、国务院印发“健康中国2030”规划纲要，作为此后15年推进健康中国建

4、设的行动纲领，提出了一系列振兴中医药发展、服务健康中国建设的任务和举措。在2016年国务院颁布中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）中指出，“要充分发挥中医药在治未病的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用”。党和国家的高度重视，出台了这一系列推广以及支持中医药发展的政策文件，为大力推动中医药发展形成了相对完备的政策体系。政策支持，人民拥护，资源齐备，已是大力发展的黄金时期。2 “互联网+”推动中医药信息发展2015年国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见的发布，将“互联网+”上升为国家战略，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网等与传统行业结合。同年首届“

5、互联网+健康中国大会”在北京召开， 预示着中国“互联网+大健康”时代的到来。自从国家中医药管理局发布了“十一五”、“十二五”、“十三五”中医药信息化发展专项规划，中医药信息化得到快速发展。当前国家和省级中医药数据中心初步建成，建立了覆盖全行业的中医药系统，基层中医医院信息化建设得到发展。互联网与中医药融合如火如荼，涌现了一批中医药+互联网的产出，中医药新业态逐步兴起。基本建成中医药数据库共享平台及中药关联统计分析数据库平台。中医药高等院校开设中医药信息学相关专业，中医药综合统计调查制度试点顺利进行。初步构建与卫生信息标准相融合的中医药信息标准体系，发布中医药信息标准体系表。3 中医理论应用慢病

6、管理当前在慢病管理的问题上，当前医疗技术手段无法彻底治愈糖尿病、高血压、血脂异常等慢性非传染性疾病，仅依靠药物、手术等医疗技术手段将指标控制在国际行业内认可的诊断标准以下，患者一般需要终身服药治疗，并参与到社区卫生服务中心慢病管理服务当中。中国自古以来就本着中医养生治病从根本处着手，在人群中拥有广泛的拥趸，“治未病”的思想与当代预防医学三级预防理论密切相关，有“未病先防，既病防变，病后防复”的治病理念，在疾病的不同阶段针对具体情况进行干预，充分体现了中医着重于整体观念和辨证论治的理念。国家基本公共卫生服务中的中医药健康管理，针对老年人的中医体质辨识和针对儿童的中医调养。中医体质辨识的系统化，使

7、得中医体制理论更加科学化，如阳虚质发病倾向为感冒、自汗、水肿、痰饮、痹症、泄泻、咳嗽、遗尿等;而阴虚质发病倾向为便秘、咳嗽、血证、消渴等4，将发病倾向具象化展现，实现精准区别体质类型，在老年人这一慢病高发群体内，更可以通过根据体质辨识来预测发病趋势，针对性的追踪教育，增强老年人预防疾病的意识，从而实现慢病的早发现早诊断和早预防，从根本上减少慢病患者的产生。此外中医适宜技术在应用于改善患者生存质量上同样拥有显著效果，虽然很多医技机制未名但简便廉验的同时颇具缓解成效，依靠中医药相关领域的专家们从技术性、有效性、安全性、经济性和适应性五个维度制定的筛选评价体系，选择符合我国当前形势的中医适宜技术进一

8、步推广，优化我国的慢病管理体系的同时，形成了我国特色的诊疗模式5。4 社区精准医疗2015年美国总统奥巴马启动“精准医学”计划，通过分析人群基因信息、后天环境因素以及生活方式的影响，使用多学科交叉技术确定疾病发生机制，为个體的不同患病状态提供靶向性的精确防治。这一理念恰好与中医重视个体差异性的理念不谋而合，如“同病异治”就体现了治疗需考虑因人而异的方式。社区在利用中医药改善慢病管理可探索构建相应模式。（1）中医健康信息的采集社区资金有限，政府支撑扶持力度不强，应当充分利用国家基本公共卫生服务中的中医药健康管理的内容收集信息，基于当前已经大力开展的居民健康档案中的资料，依靠中医辨识体质理论收集居

9、民的体质信息，为人群后续开展个体化防治。（2）互联网+中医信息化管理引入与高校合作，利用大数据时代的数据挖掘、数据分析技术，对收集到的数据信息筛选处理，依靠现有研究成果处理健康状态与体质、基因、环境以及生活行为方式等影响因素的关系，同时通过这些数据资料探究新的关联。不仅转换研究成果向实际运用方面推进，也加强了社区与高校的合作提升社区医疗人员的科研学术研究水平。实现预测健康状态的发展趋势，评估疾病风险和健康状态，针对个体出具健康诊断报告，明确个体当前健康状态以及影响个体健康的危险因素和保护因素。并在定期的社区健康服务里获得连续的动态资料。（3）个性化制定健康干预措施中医健康管理针对个体的健康干预

10、措施覆盖心理、饮食、中药、中医适宜技术、运动、情志等方面。立足与个体需要从缓解病痛折磨到疾病保健预防，可以利用中医适宜技术，如拔罐、刮痧、针灸、推拿以及敷贴等。从针对保健的食疗药膳、情志调摄、中医药保健药物等来预防疾病，调节健康状态，和心理精神状态，到针对病后康复的一些特殊疾病的特色康复服务，如骨骼肌肉损伤康复、心脑血管疾病康复以及恶性肿瘤康复服务等，来提高患者生存质量以及生活幸福指数。基于对个体健康状况报告定制相应的健康干预措施，可以详细落实和细化具体要求，充分引进使用“互联网+”技术手段来提醒人群规避危险因素对健康的影响。5 结语虽然当前社区卫生服务中心发展仍有许多不仅尽如人意的地方，例如人才匮乏，在岗人员技术实力不强、服务能力与居民信任度不高，但随着政策制度的完善，国家逐渐严格的把控，基础医疗工作也逐渐被群众接受，结合中医药来发展特色的精准医疗，在为社区卫生机构开辟新的运营模式的同时更响应国策推广中医药行业的应用，拥有强大的社会价值，有效利用医疗资源的同时缓解医疗负担，带给人民更多样化的选择，开辟了新的道路。Reference1 顾景范.中国居民营养与慢性病状况报告（2015）解读J.营养学报，2016，38（6）：525-529.2 赵欣.慢病管理的现状与发展方向J.中国临床医生，2012，40（3）：